Como ventilar o obeso mórbido com injúria pulmonar aguda?

1. Como ventilar o obeso mórbido com injúria pulmonar aguda? III Curso Nacional de Ventilação Mecânica 28 e 29 de março de 2008 Hotel Braston – São Paulo Módulo VI Ventilação mecânica aplicada Paula Werneck Steimback

2. Distúrbios respiratórios • Drive e padrão respiratório alterados • Aumento do trabalho respiratório • Intolerância ao exercício • Distúrbio do sono • Aumento do risco de tromboembolismo • Aumento do risco de broncoaspiração • Aumento do risco da anestesia e complicações respiratórias perioperatórias

3. Alterações Funcionais IMC > 30 Kg/m2 Collins LC et al. Chest 107: 1298-1302, 1995. Tenesse, EUA.

4. Alterações da caixa torácica Efeito do IMC nos volumes pulmonares • Revisão de exames de pacientes brancos, hígidos com VEF1/CVF normal • Medida de volumes por pletismografia em posição sentada ↑resistência da s vias aéreas Jones RL et al. Chest 130: 827-833, 2006 Edmonton, Canada.

5. Efeito do IMC nos volumes pulmonares, mecânica respiratória e troca gasosa durante anestesia • Estudo prospectivo em 24 pacientes consecutivos e aleatórios durante anestesia geral, antes da cirurgia • Medida de volumes por diluição com hélio em posição supina Pelosi P et al. Anesth Analg 87: 654-660, 1998. Milão, Itália.

7. + • Efeito mecânico direto pela distribuição da gordura • Redução em pelo menos 30% : • Capacidade residual funcional • Capacidade pulmonar total • Aumento do trabalho respiratório • Resistência da parede torácica aumentada • Resistência das vias aéreas aumentada • Posição diafragmática anormal (deslocamento cefálico) • “Obstrução” de vias aéreas superiores • Necessidade de altos volumes minuto: PaCO2  • Hipoxemia prévia Ray C et al. Am Rev Respir Dis 128:501-6,1983.

8. Obeso SEM ALI/ SDRA SEM VM ↓ capacidade residual funcional Obeso COM ALI/ SDRA Fechamento das vias aéreas periféricas LESÃO PULMONAR = VILI Limitação do fluxo expiratório ↑ Closing volume Tidal recruitment Stress por abertura e fechamento ciclico das via aéreas periféricas Koutsoukou A. Clinic Intensive Care 16 (3/4): 145-150, 2005.

9. O desafio da ventilação mecânica na Injúria pulmonar aguda

10. Beach Chair Position • A posição em cadeira de praia foi obtida como uma posição em Trendelenburg reverso (cabeceira a 30o) com as pernas erguidas até o abdome • Medida de volumes por diluição com hélio em posição supina Basal Pneumoperitônio PEEP=10cmH2O Preto= ZEEP Branco= PEEP Valenza F et al. Anesthesiology 107(5): 725-32, 2007. Milão, Itália.

11. Trendelenburg Reverso • 15 pacientes obesos em cirurgia para derivação biliopancreática • Regime padronizado de anestesia • Monitorização em 4 fases sendo a terceira em posição Trendelenburg reverso • Efeito transitório Perilli V et al. Anesth Analg 91: 1520-5, 2000.

12. Posição Prona • 10 pacientes obesos em cirurgia eletiva que necessitava posição prona • Regime padronizado de anestesia • Medidas realizadas na posição supina e 15 e 30 minutos após posição prona Pelosi P et al. Anesth Analg 83: 578-83,1996.

13. Branco= ZEEP Preto= PEEP 10 Efeito da PEEP • Manobras executadas após termino da cirurgia e transferência do paciente para UTI • IMC maior que Valenza et al • Tecido recrutável • Não realizado manobras de recrutamento durante a cirugia Pelosi P et al. Anesthesiology 91(5): 1221-31,1999. Milão, Itália.

14. 2 min Efeito da Manobra de Recrutamento • Manobras executadas durante a cirurgia • Podendo chegar a 4 RM no total, PaO2 não poderia cair mais 25mmHg PaO2 máx atingida • Monitorização com NICO e PARATREND • Pacientes do grupo RM usaram mais aminas • Efeito transitório – desaparecia após extubação Whalen FX et al. Anesth Analg 102: 298-305, 2006. Mayo Clinic, EUA

15. Obeso com ALI O’Brien JM et al. ARDSnetwork Ann Intern Med 140: 338-345, 2004

16. Demografia ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: 338-45,2004.

17. Critérios de inclusão e exclusão ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: 338-45,2004.

18. Prognóstico de acordo com IMC ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: 338-45,2004.

19. Volume corrente • 6ml/ kg de peso corrigido ARDSnetwork. NEJM 342: 1301-12, 2000.

20. PEEP Koutsoukou A et al. Acta Anaesth Scand 48: 1080- 1088, 2004.

21. Manobra de Recrutamento • Evidências nos trabalhos de anestesia • A literatura é controversa para pacientes não obesos. Koutsoukou A. Clinic Intensive Care 16 (3/4): 145-150, 2005.

22. SUPINA PRONA Posição Prona • Relato de caso: homem, 56 anos, insuficiência respiratória e quadro febril P/F 83 (FiO2 100%) Chergui K et al. Anethesiology 106: 1237-9, 2007.

23. Recomendações do senso comum para ventilação do obeso com IPA • Posição em Trendelenburg reverso ou semi-sentado (cadeira de praia) • Manobras de recrutamento para homogeneização da história pulmonar • Titulação da PEEP – mínimo = 10 cmH2O • Volume corrente 6ml/kg de peso corrigido • Pressão limitada 30cmH2O