Kuolevan potilaan oireiden hoito

1. Kuolevan potilaan oireiden hoito K�yp� hoito -suositus 28.1.2008 1

2. N�yt�n varmuusasteen ilmaiseminen K�yp� hoito -suosituksissa: A, B, C, D 2

3. K�ytt�ehdot Diaesityst� saa vapaasti hy�dynt�� terveydenhuollon ammattihenkil�iden ja alan opiskelijoiden koulutuksessa Esityksen sis�lt�� ei saa muuttaa Jos esitykseen sis�llytet��n muuta materiaalia, ei K�yp� hoito -diapohjaa saa k�ytt�� 3

4. T�m�n diasarjan sis�lt� 8. Antibiootit oireiden hoidossa el�m�n lopussa 9. I�kk�iden loppuvaiheen hoito 10. Vanhus ja opioidit 11. Dementiapotilaan loppuvaiheen hoito Oppimateriaalikokonaisuuteen kuuluvat erilliset diasarjat seuraavista aiheista: kuolevan potilaan gastro-intestinaalisten oireiden hengitystieoireiden psyykkisten oireiden ja kivun hoidosta 4

5. Suosituksen keskeinen sanoma Palliatiiviseen eli oireita lievitt�v��n hoitoon siirtyminen tai saattohoidon aloittaminen ovat t�rkeit� p��t�ksi� ja ne tulisi tehd� tarpeeksi ajoissa Potilaan tulee olla tietoinen hoitop��t�sten perusteista ja seuraamuksista, ja h�nell� tulee olla mahdollisuus osallistua p��t�sten tekoon Hoitolinjaus tulisi tehd� yhteisymm�rryksess� potilaan ja l�heisten kanssa Hoitokeskustelujen sis�lt� ja p��t�kset tulee kirjata sairauskertomukseen 5

6. Suosituksen keskeinen sanoma Kaikilla kuolevilla potilailla on oikeus saada hyv�� oireenmukaista hoitoa Kuolevan potilaan hoidosta huolehtiminen kuuluu kaikille terveydenhuollon tasoille perusasiat kaikilla tasoilla erityisosaaminen palliatiiviseen hoitoon perehtyneiss� yksik�iss� 6

7. Suosituksenkeskeinen sanoma Oireita lievitt�v� l��kehoito on vain osa kuolevan potilaan hoitoa El�m�n loppuvaiheen hoitoon kuuluvat psykologiset sosiaaliset maailmankatsomukselliset ja hengelliset n�k�kohdat 7

8. Palliatiivinen hoito Potilaan aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa siin� vaiheessa, kun parantavan hoidon mahdollisuuksia ei en�� ole P��m��r� on potilaan ja h�nen l�heistens� mahdollisimman hyv� el�m�nlaatu Palliatiivinen hoito pyrkii helpottamaan potilaan el�m��; siin� yhteydess� kuolemaa pidet��n normaalina tapahtumana Perustaudista riippuen hoidon kesto vaihtelee joistakin kuukausista jopa vuosiin 8

9. Saattohoito Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa ja ajoittuu l�helle kuoleman todenn�k�ist� ajankohtaa Saattohoidon kesto on viikkoja tai enint��n kuukausia Sairauskertomukseen tulee merkit� hoitolinjaus tarkasti ja kokonaisuudessaan Lyhennett� DNR (do not resuscitate) tai DNAR (do not attempt resuscitation) ei tule pelk�st��n k�ytt�� saattohoidon aloittamista ilmaisevana merkint�n�, vaan ainoastaan pid�tt�ytymisen� elvytyksest� Lis�tietoa hoitotahdosta http://www.stakes.fi/FI/Palvelut/lomakkeet/htestamentti.htm 9

10. 10

11. Oireiden esiintyvyys edenneess� sy�v�ss� Useimmin esiintyv�t oireet: fatigue (v�symysoireyhtym�) kipu yleinen heikkous ruokahaluttomuus viimeisten kahden elinviikon aikana kivun esiintyvyys saattaa v�henty� 11

12. Oireiden esiintyvyys el�m�n lopussa Kipu er�iden sairauksien yhteydess� sy�p� 35-96 %, AIDS 63-80 %, syd�ntaudit 41-77%, COPD 34-77 % ja munuaistaudit 47-50 % Hengenahdistus 45-70 % viimeisten viikkojen aikana Fatigue yli 75 % edenneess� sy�v�ss� Masennus 5-26 % 12

13. Oireiden esiintyvyys el�m�n lopussa Delirium 26-44 %, viimeisten p�ivien aikana ad 83 % Anoreksia/kakeksia 70 % Pahoinvointi 6-68 % sy�p�, 43-49 % AIDS, 17-48 % syd�ntaudit, 30-43 % munuaistaudit Ummetus 40-63 %, opioideja k�ytt�vist� 87 % 13

14. Oireiden esiintyvyys el�m�n lopussa 14

15. Oireiden seuranta Oireet muuttuvat ajan mittaan kysy ja arvioi uudestaan K�yt� tarvittaessa mittareita ja lomakkeita, esimerkiksi: www.palliative.org > Clinical information > Assessment tools > Edmonton Symptom Assessment System (ESAS, ei suomenkielist� validoitua lomaketta) http://groups.eortc.be/qol/ > Questionnaires > EORTC QLQ-C15-PAL (luvanvarainen, luvan saa s�hk�postitse maksuttomasti) 15

16. Kuivuminen (dehydraatio) Kuivumisen yleisimm�t syyt ovat nesteen menetys tai riitt�m�t�n saanti, jolloin nesteytys saattaa olla tarpeen potilaan kokonaistilanteen kannalta Saattohoitopotilaan kuivuminen voi johtua my�s kiert�v�n nestevolyymin siirtymisest� interstitiaalitilaan, jolloin nesteytys ei paranna potilaan yleistilaa 16

17. Jano Jos potilas voi juoda, ei ole tarvetta parenteraaliseen nesteytykseen Tilannekohtainen arvio laboratoriotutkimuksista ei ole yleens� apua Autonominen neuropatia ja l��kkeet tuottavat samoja oireita kuin kuivuminen jano voi johtua suun limakalvojen kuivuudesta kuolevilla potilailla opioidirotaatio + muun l��kityksen v�hent�minen voi helpottaa janon tunnetta 17

18. Kuihtuminen ja ruokahaluttomuus (kakeksia-anoreksia) Kakeksia-anoreksialla tarkoitetaan moni-mutkaista metabolista syndroomaa, jota kuvastaa etenev� tahaton laihtuminen (primaari kakeksia) tai ravinnon v�hyydest� johtuva laihtuminen (sekundaari kakeksia) Medroksiprogesteroniasetaatti (500 mg/vrk) nostaa painoa lis��m�ll� rasvakudosta k�ytt��n liittyy lis��ntynyt turvotus ja laskimotukosriski Kortikosteroidit lis��v�t ruokahalua (esimerkiksi deksametasoni 3-6 mg/vrk), mutta vaikutus on lyhytaikainen (2-4 viikkoa) suositellaan k�ytett�v�n sykleitt�in (purku asteittain) 18

19. V�symysoireyhtym� (fatigue) voiman puute, lihasten nopea v�syminen, alentunut kognitiivinen kapasiteetti, apatia erotusdiagnostiikka depression suhteen hankalaa anemia ei useinkaan ole v�symyksen taustalla saattohoitopotilailla, v�symys ei korreloi hemoglobiinitasoon tai sen muutoksiin altistavat l��kkeet keskushermostol��kkeet (opioidit, anksiolyytit) steroidit (pitk�aikaisk�yt�ss� aiheuttaa myopatiaa) v�symysoireyhtym�n hoidossa ainoa n�ytt� on aktiiviharjoittelusta (lihaskatabolia hidastuu) loppuvaiheen sy�p�potilaan v�symysoireyhtym�n l��kehoidot eiv�t liene tehokkaita 19

20. Kutina Kutina on tavallinen oire: esiintyy 5-12 %:lla palliatiivisen hoidon potilaista Kutinan syit� voivat olla: kuiva iho munuaisten vajaatoiminta kolestaasi lymfooma polysytemia verassa paraneoplastinen ilmi� monissa sy�viss� l��kkeet (opioidit, furosemidi) 20

21. Kolestaasin (sapen virtauksen estyminen) aiheuttaman kutinan hoito Endoskooppinen stenttaus on ensisijainen L��kehoito ei selke�� n�ytt�� tehosta rifampisiinilla tapauskohtaista n�ytt�� annoksella 450 mg x 1 tai 150-300 mg x 2 / vrk voidaan kokeilla my�s kolestyramiinia, naloksonia, naltreksonia, kodeiinia, talidomidia, gabapentinoideja tai buprenorfiinia 21

22. Palliatiivinen sedaatio on kuolevan potilaan rauhoittamista l��kkein ja tajunnan heikent�mist� muulla hoidolla hallitsemattomien oireiden lievitt�miseksi k�ytet��n siet�m�tt�m�n, muuten hallitsemattoman kivun, hengenahdistuksen, deliriumin, agitaation ja ahdistuneisuuden hoitoon tarkoitus ei ole kuoleman edist�minen 22

23. Palliatiivinen sedaatio Ennen palliatiivisen sedaation aloittamista on varmistettava, ett�: muut keinot oireiden hallitsemiseksi on kokeiltu (kipul��k�rin tai palliatiivisen hoidon l��k�rin konsultaatio) potilas, omaiset ja hoitoon osallistuva henkil�kunta ymm�rt�v�t hoidon tavoitteet ja toteutuksen 23

24. Palliatiivinen sedaatio K�ytett�v�n l��kityksen m��r��v�t potilaan oireet ja hoitopaikan tottumukset erilaisten sedatiivisten l��kkeiden k�yt�ss� Annos m��ritet��n yksil�llisesti asteittain suurentaen ja oireiden lievittymist� seuraten 24

25. Palliatiiviseen sedaatioon k�ytett�v�t l��kkeet midatsolaamia (0,5-20 mg/tunti) tai loratsepaamia (0,5-2 mg/tunti) jatkuvana infuusiona laskimoon tai ihon alle propofolia (10-30 mg/tunti laskimoon) tai dexmedetomidiinia (laskimoon) anestesiologin ohjauksessa s��nn�llist� kipul��kityst� tulee jatkaa, tarvittaessa reitti� vaihtaen opioidia (morfiini tai oksikodoni) annetaan tarvittaessa kivun ja hengenahdistuksen lievitt�miseksi 25

26. Antibiootit oireiden hoidossa el�m�n lopussa Suureneva CRP-arvo ja pieni seerumin albumiinipitoisuus ovat pikemmin huonon ennusteen kuin infektion merkkej� Antibioottihoitoa voidaan kokeilla lyhytaikaisesti oireiden helpottamiseen, mutta se on syyt� lopettaa, ellei vastetta saada mikrobil��kityksest� lienee hy�ty� kuolevan potilaan virtsatieinfektion oireiden lievitt�misess� jos pahanhajuista erityst� haavasta, kipua ja kuumeilua, voidaan aloittaa metronidatsolil��kitys hengitystieinfektioissa antibioottihoidosta saattaa olla hy�ty� limaisuuden helpottamisessa 26

27. I�kk�iden loppuvaiheen hoito Noin joka toinen kuoleva eurooppalainen ihminen on yli 80-vuotias Heist� kroonisiin sairauksiin menehtyy 2/3 ja 1/3 menehtyy �killisesti (l�hde: van der Heide ym., 2003) Suomessa yli 75-vuotiaina kuolleista liki 80 % kuoli laitoksissa tai sairaalassa Heist� pitk�aikaishoidossa oli 36 % (11 000) hoitoaika 2-3 vuotta keski-ik� 86 vuotta (l�hde: Ik��ntyneiden sosiaali- ja terveyspalvelut 2002, Stakes) 27

28. I�kk�iden loppuvaiheen hoito Kuolemaa l�hestyv�t i�kk��t ovat usein monisairaita ja tarkan elinajan ennustaminen on vaikeaa Hoidossa tulee korostua keskustelut hoidon sis�ll�st� ja tavoitteista potilaan ja l�hiomaisen kanssa Potilaan toiveiden esiin saaminen hoitonsa ja my�s loppuvaiheen hoidon suhteen on t�rke�� Hoitotahto N�iden keskustelujen pohjalta syntyneill� ennakoivilla hoitop��t�ksill� on suuri merkitys yll�tt�vien huononemistilanteiden hoidossa 28

29. I�kk�iden loppuvaiheen hoito Noudatetaan samoja palliatiivisen hoidon periaatteita kuin nuorempienkin potilaiden hoidossa HUOM. L��kkeiden aloitus pienin annoksin � tarkka ja tihe� oireseuranta! Ota huomioon kokonaisl��kityksen kuorma aivoille, munuaisille ja vatsalle Kuolevan vanhuspotilaan kipu on usein alihoidettua ? kysy, mittaa tarvittaessa (esimerkiksi VAS-asteikko) 29

30. Vanhus ja opioidit Oikein k�ytettyin� opioidien k�ytt� ovat turvallista my�s vanhuksilla Vanhuksilla opioiditarve on v�hentynyt seuraavista syist�: kivuns��telyj�rjestelm�n ik��ntyminen ja aivojen lis��ntynyt herkkyys opioideille fysiologiset muutokset kinetiikassa: korkeammat plasmapitoisuudet Yksil�llinen vaihtelu annosvasteessa s�ilyy Munuaisten vajaatoiminnassa ota huomioon opioidien aktiiviset metaboliitit (titraa morfiini- ja tramadoliannokset) Haittavaikutukset ovat erilaisia kuin nuoremmilla sedaatiota ja kognitiivisia haittoja on enemm�n 30

31. Dementiapotilaan loppuvaiheen hoito Dementian edetess� potilaan sanalliset ilmaukset usein v�henev�t ? kysy usein mahdollisia oireita K�yt�smuutokset saattavat olla kivun ilmauksia K�yt� tarvittaessa kipumittaria, esimerkiksi PAINAD (l�hde: Warden V ym. Pain Assessment in Advanced Dementia, 2003) Ensisijainen kipul��ke on parasetamoli 1 g x1-3/vrk suun kautta, ei NSAID jos parasetamoli ei riit�, liit� tai vaihda l��kitykseksi opioidi Opioidin aloitus ensisijaisesti suun kautta titraten, esimerkiksi pitk�vaikutteinen oksikodoni 5-10 mg x 2/vrk Ravitsemuksessa tuetaan normaalia sy�mist� Vaikean vaiheen dementiapotilaalle ei yleens� suositella letkuruokintaa (NML tai PEG) (l�hde: Mitchell ym.1997) 31

32. Suomalaisen L��k�riseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen L��ketieteen yhdistyksen asettama ty�ryhm� Puheenjohtaja: Juha H�nninen, LL, palliatiivisen l��ketieteen erityisp�tevyys, ylil��k�ri; Terhokoti J�senet: Jouko Autio, LL, yleisl��ketieteen erikoisl��k�ri, johtava l��k�ri; Tervolan terveyskeskus Katri Hamunen, LT, anestesiologian erikoisl��k�ri, kivunhoidon erityisp�tevyys; HUS, Meilahden sairaala Arto Hoikkanen, LL, anestesiologian erikoisl��k�ri; Savonlinnan keskussairaala Tarja Korhonen, LL, sy�p�tautien ja s�dehoidon erikoisl��k�ri, palliatiivisen l��ketieteen erityisp�tevyys; TAYS:n palliatiivinen yksikk� Marja-Liisa Laakkonen, LT, geriatrian erikoisl��k�ri, apulaisylil��k�ri; Laakson sairaala, Helsingin terveyskeskus Tiina Saarto, sy�p�tautien ja s�dehoidon dosentti, palliatiivisen l��ketieteen erityisp�tevyys, osastonylil��k�ri; HYKS:n sy�p�tautien klinikka Annikki Savolainen, LT, ty�terveyshuollon erikoisl��k�ri, asiantuntijal��k�ri, ROHTO-aluevastaava; Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, yleisl��ketieteen vastuualue(K�yp� hoito -toimittaja) Harri Tohmo, LT, anestesiologian erikoisl��k�ri, kivunhoidon erityisp�tevyys, hallinnon p�tevyys, ylil��k�ri, vastuualuejohtaja; HUS, Hyvink��n sairaanhoitoalue 32