Ravitsemushoito kirurgisen potilaan hoidossa

1. Ravitsemushoito kirurgisen potilaan hoidossa Juha Saarnio gastrokirurgi dosentti, osastonylilääkäri Kirurgian klinikka, OYS Peijas 20.8.2010

2. Terveiset Oulun yliopistollisesta sairaalasta !

3. Kirurgisen potilaan ravitsemushoito : esityksen sisältö • Vajaaravitsemuksesta • Kirurgisia potilasryhmiä • Ravitsemushoidon toteutus • Prosessit ja ohjeistukset • Subjektiivisiä mielipiteitä • Kliinisen ravitsemuksen moniammatillinen työryhmä

4. Vajaaravitsemus- tunnistaminen tärkeää • Vajaaravitsemus kirurgisella potilaalla • Hidastaa toipumista • Altistaa kirurgisille ja muille komplikaatioille: infektiot, makuuhaavat ym • Tarve systemaattisesti arvioida vajaaravitsemusta / sen riskiä • Sähköinen sairaskertomus luo mahdollisuuden poimia kaikilta potilailta perustiedot => ravitsemustilan arvio

5. Vajaaravitsemus tulee kalliiksi ! Marinos E Nutrition 2006 Iso-Britanniassa lisäkustannukset: 7 miljardia puntaa !

6. SAIRAUS LISÄÄ ENERGIANTARVETTA • Keskim energiatarve n. 30 kcal/kg/ vrk • Kuume (10% / aste) • Peritoniitti: ad 25% Leikkauksen jälkitila: > 10% • Trauma (40-100%)

7. Kirurgisia potilasrymiä • Leikkauspotilaat • Kiireettömät leikkaukset • Kiireelliset leikkaukset • Päivystysleikkaukset • Toistuvasti leikattavat potilaat • Haavan reviisiot • Traumapotilaat • Monivammapotilaat • Vanhusten murtumat • Tehopotilaat • Palliatiivisessa hoidossa olevat potilaat • Esim syöpäpotilaiden palliatiiviset toimenpiteet

8. Leikkauspotilaan ravitsemushoito Preoperatiivinen Postoperatiivinen Kotona

9. Leikkauspotilaan ravitsemushoito- Preoperatiivinen

10. Leikkauspotilaan ravitsemushoito- Preoper hiilihydraatti tankkaus

11. Leikkauspotilaan ravitsemushoito-Postoperatiivinen ravitsemus

12. Leikkauspotilaan ravitsemushoito-Tehostettu ravitsemus kotona

13. Toistuvat leikkaukset • Esim haavojen pesut ja reviisiot • Usein potilas odottaa leikkausta ravinnotta koko päivän • Jos ei illalla pääse leikkaukseen => iltapalaa • Seuraavana aamuna taas ravinnotta…. • Kumuloituva energiavaje • Altistuu vajaaravitsemukselle • Toipuminen hidastuu, haavat paranevat hitaasti, infektiokomplikaatioita, keuhkokuumeita • Hoitojaksot pitkittyvät, toistuvia leikkauksia

14. Teho- ja traumapotilaat • Teho- ja monivammapotilaat • Varhainen enteraalinen ravitsemus • Parenteraalinen täydennys • Ravitsemushoito toipumisen kulmakivi • Vanhusten murtumat • Leikkaukseen pääsyä voi joutua odottamaan useita päiviä ravinnotta… • Komplikaatioriskit nousevat

15. KIRURGISEN POTILAANRAVITSEMUKSEN TOTEUTUS • Per os • Mahdollisimman varhain • Parenteraalisesti • Letkun avulla GI-kanavaan

16. ENTERAALINEN RAVITSEMUS- letku nenän kautta • NML • 2 –lumen letku • Nasojejunaaliletku

17. ENTERAALINEN RAVITSEMUS- letkun avulla ihon läpi • PEG • Jejunostomia

18. Kirurgia ja ravitsemushoito • Arvioidaan ravitsemustila • Hoidon suunnittelu ja toteutus • Toipumista tukeva optimaalinen ravitsemushoito • Varhainen enteraalinen ravitsemus • Asetetaan tarvittaessa ravitsemusletku • Tarvittava parenteraalinen ravitsemus • Kotiin ohjeistus ravitsemushoidosta • Täydennysravintovalmisteita • Kontrollikäynti • Tarvittaessa käynti ravitsemussuunnittelijalla

19. Ruokatorven syövän leikkaushoito OYS:ssa I • Leikkausarvio • Kehoitetaan syömään monipuolisesti • Preoperatiivinen glukoositankkaus • Leikkauksessa asetetaan ravitsemusletku jejunumiin • Samana iltana aloitetaan ravitsemus • Parenteraalinen tukiravitsemus • Glutamiinilisäys rutiinisti

20. Ruokatorven syövän leikkaushoito OYS:ssa II • Osastolla • 3. po päivä: per os ravitsemusta • Soseruokaa + täydennysravintojuomia • Ravitsemusterapeutin ohjauskäynti • Kotiin ohjeet • Rec täydennysravintovalmisteista + B-tod • Kontrollikäynti n. 4 viikon kuluttua • Pvk, albumiini, käynti ravitsemussuunnittelijalla • GE-kirurgin vastaanotto • Onkologin hoitoarvio

21. Palliatiivinen kirurginen hoito • Elämän loppuvaiheen ravitsemushoidossa kehittämistä ! • Optimaalinen ravitsemus suun kautta • Potilaat: laadukasta elämää kotona • Terveydenhuolto: hoitopaikkoja säästyisi • Esim syöpäpotilaiden palliatiiviset toimenpiteet ruuansulatuskanavan tukosten avaamiseksi tai ohittamiseksi

22. RUOKATORVEN PROTEESI

23. POHJUKAISSUOLEN PROTEESI

24. PEG= Percutaaninen Endoskooppinen Gastrostomia • Kiinnityslevy iholla • Vastatoppari mahalaukussa

25. Esimiesten rooli tärkeä • Luoda ravitsemushoidolle myönteinen ilmapiiri: osa hyvää hoitoa • Selkeä työnjako ja ohjeistukset • Rajapintojen madaltaminen • Ravitsemuskoulutukseen ja osaamisen hallintaan panostettava • Prosessien viilausta

26. Prosessit • Kirurgisen potilaan ravitsemushoidolla suuri merkitys toipumisen kannalta • Vajaaravitsemuksen korjaus / ehkäisy • Koko tiimi mieltää ravitsemushoidon tärkeyden • Päivystyspotilaan prosessi • Leikkaukseen pääsy usein viivästyy • Ilta- ja yöpaastoajan lyhentäminen • Ohjeistukset tukemaan prosesseja

27. Ravitsemushoidon ohjeistukset • Selkeät paikalliset (alueelliset) ohjeet ja toimintamallit • Helpottavat ravitsemushoidon toteutumista • Varmistavat ”tasalaatuisuutta” • Moniammatillisesti laaditut • Säännöllisesti päivitetyt • Intranetistä ”kiertoläppärillä” helposti löydettävissä • Tuore valtakunnallinen yleisohjeistus!

28. Suositusluonnoksen arviointipäivä OYS:ssa 7.11.2008

29. Mihin OYS:n kirurgisilla osastoilla ja teholla panostettu • Hoitohenkilökunnan ja kirurgien osaaminen ja asenne ravitsemushoitoon kehittynyt suotuisasti • Yhteistyö ravitsemusterapeutin ja ravintopalvelujen kanssa toimii erinomaisesti • Varhaisen enteraalisen ravitsemuksen toteutus • Leikkaus- ja tehopotilaat • Ravitsemusletkujen asennukset tarvittaessa • Täydennysravintovalmisteet rutiinikäytössä • Hankintapäätökset tukemaan ravitsemushoidon toteutumista • Koulutukset hankintakausien aikana • ”Tippaohjelmat”

30. NESTEHOITO-OHJELMATLeikkaus- ja tehohoidon tulosyksikkö, OYS 30.01.2008 Juha Saarnio, Mari Tuovila, Merja Jäntti, Vesa Koivukangas, Timo Salomäki, Jouko Laurila, Tero Ala-Kokko

31. PARENTERAALINEN RAVITSEMUS”Tippaohjelmat”: I, II, III • I-ohjelma • Kirkkaat nesteet • II-ohjelma • 2-kammiopussit: Aminohapot ja glukoosi • III –ohjelma • 3-kammiopussi: Aminohapot, glukoosi ja rasva • Vitamiini- ja hivenainelisät • Ohjelmoitu valmiiksi

32. Ohjeistusten ja suositusten laatiminen, yhtenäistäminen sekä päivittäminen Ravitsemusosaamisen edistäminen koulutuksella Kliinisten ravintovalmisteiden ja TPN –tuotteiden hankintaprosessiin osallistuminen Ravitsemushoidossa tapahtuvasta kehityksestä tiedottaminen ja tiedon soveltaminen käytännön potilastyöhön OYS Ravintopalvelut Hoitajia Ravitsemusyhdyshenkilöt Ravitsemusterapeutit Apteekkari ja osastofarmaseutti Shp:n koulutuspäällikkö Eri alojen lääkäreitä Moniammatillinen ravitsemustyöryhmä Eliina Haapa ja Auli Pölönen; STM:n selvitys vuodelta 2002

33. KIRURGISEN POTILAAN RAVITSEMUSHOITO- YHTEENVETO • Huomioi vajaaravitsemus ! • Varhainen enteraalinen ravitsemus • Parenteraalisesti tarvittaessa • Vältä pitkiä paastoja • Esim leikkausta odottaessa • Prosessit, ohjeet ja koulutus kuntoon • Resurssit riittäviksi • Ravitsemushoito on tärkeä osa kirurgisen potilaan hoitoa! • Moniammatillista yhteistyötä

34. KIITOS !