1 / 37

Aivovamman jälkioireiden hoito

Aivovamman jälkioireiden hoito. Neurologian klinikan meeting 6.11.2007 Olli Tenovuo. Jälkioireiden luokittelu. Fyysiset oireet Kognitiiviset oireet Neuropsykiatriset oireet Yleisoireet Joiltain osin rajanveto em. välillä on keinotekoista. Yleisperiaatteita.

ursala
Download Presentation

Aivovamman jälkioireiden hoito

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Aivovamman jälkioireiden hoito Neurologian klinikan meeting 6.11.2007 Olli Tenovuo

  2. Jälkioireiden luokittelu • Fyysiset oireet • Kognitiiviset oireet • Neuropsykiatriset oireet • Yleisoireet Joiltain osin rajanveto em. välillä on keinotekoista.

  3. Yleisperiaatteita Aivovamma ei ole sairaus, vaan yksilöllinen vaurio kognitiivisesti ja psyykkisesti yksilöllisesti toimiviin aivoihin → yleispäteviä hoitoratkaisuja ei ole, vaan ratkaisut täytyy tehdä pitkälti yksilöllisesti

  4. Yleisperiaatteita • Moniin jälkioireisiin ei kyetä vaikuttamaan muuta kuin elämänhallintaa tukemalla • Muina vaikutusmahdollisuuksina ovat farmakologiset hoidot ja kuntoutushoidot – nämä ovat toisiaan täydentäviä, eivät poissulkevia

  5. Hoidon toteutuksen ongelmia Aivovammapotilailla on usein muuttunut toleranssi keskushermostoon vaikuttaville aineille → • lisääntynyt riski haittavaikutuksiin • lisääntynyt mahdollisuus paradoksaalisiin reaktioihin • mahdollisuus poikkeaviin annos-vastesuhteisiin sekä interaktioihin

  6. Hoidon toteutuksen ongelmia Aivovammapotilaiden hoitomyöntyvyys on tavallista haasteellisempi → • motivaatiotekijät, oiretiedostuksen puute • pitkäjänteisen toiminnan vaikeus • muistivaikeudet, aloitteellisuuden ongelmat • taloudelliset tekijät

  7. Hoidon toteutuksen ongelmia Hoitovasteen arviointi on toisinaan vaikeaa: • Voinnin päivittäiset ja kausittaiset vaihtelut suuria vähäisen kognitiivisen reservin takia • Subjektiivinen arviointi kognitiivisten ja erityisesti neuropsykiatristen oireiden osalta epäluotettavaa

  8. Fyysiset oireet • päänsärky • muut kivut – mekanismin mukaan • tasapainovaikeus - fysioterapian keinoin • muut motoriset häiriöt - fysioterapia • huimaus – mekanismin mukaan, ei lääkkeillä • aistihäiriöt - erikoisalakonsultaatioihin • virtsarakon toimintahäiriöt - normaalein hoitoperiaattein, mutta antikolinergejä varovasti

  9. Kognitiiviset oireet Häiriöt • muistissa • keskittymisessä • toiminnanohjauksessa (aloittaminen, suunnittelu, toteutus) • kognitiivisessa nopeudessa • kielellisissä toiminnoissa – tarvittaessa puheterapian keinoin • hahmottamisessa - tarvittaessa neuropsykologisella kuntoutuksella

  10. Neuropsykiatriset oireet • ärtyneisyys • aggressiivisuus • impulsiivisuus • latistunut tunne-elämä • mielialahäiriöt • persoonallisuuden muutokset Huomattavat neuropsykiatriset häiriöt edellyttävät yleensä aina neuropsyko-logista kuntoutusta ja usein myös psykiatrista arviota

  11. Yleisoireet • väsyneisyys, fatiikki • hormonaaliset häiriöt - korvaushoidon periaattein • seksuaalitoimintojen häiriöt - normaalein hoitovaihtoehdoin • ruokahalun häiriöt- ravitsemusterapia • lämmönsäätelyn häiriöt - paleluun voi kokeilla desmopressiiniä, hikoiluun ei hoitoa • uni-valverytmin häiriöt

  12. Posttraumaattisen päänsäryn hoito Oleellista on selvittää ja arvioida päänsäryn mekanismit: • Niska- tai kaularankaperäinen? • Lääkepäänsärky? - lääkevieroitus • Näköhäiriöstä johtuva? – silmälääkärille • Purentahäiriöstä johtuva? – hammaslääkärille • Migreenityyppinen? ~ normaalit hoitoperiaatteet • Likvorkierron häiriö? – normaalit hoitoperiaatteet • Posttraumaattinen?

  13. Niska-kaularankaperäinen posttraumaattinen päänsärky • Yleinen, noin 1/3 kaikista • Usein niskavamma on jäänyt diagnosoimatta • Tärkeitä kliinisiä löydöksiä yläraajojen löydökset, kaularangan liikerajoitukset ja nikamien aristus • Kaularanka-rtg taivutuskuvin → kaularangan MRI + ENMG → kaularangan funktionaalinen MRI

  14. Niska-kaularankaperäinen posttraumaattinen päänsärky • Jos pelkkä lihastensio: NSAID-lääkkeet, fysioterapia, lihasrelaksantit • Vakavampaan vammaan viittaavat selvät liikerajoitukset, raajaoireet, neuropaattiset kipuoireet ja hoitoon reagoimattomien kipuongelmien pitkittyminen • Hoitoarviot diagnostiikan jälkeen asiantuntevalla fysiatrilla, yleensä OMT-terapia

  15. Niskan retkahdusvamman oirekirjo • Kipu: niskakipu, päänsärky, lapojen välissä tuntuva kipu, lanneselän kipu, yläraajaan säteilevä kipu • Proprioseptiiviset oireet: huimaus (myös vaikeudet kävellä portaissa ja epätasaisella alustalla), kömpelyys, vertikaalinen tilt (suorassa olevien linjojen aistiminen vinoina), liikkeen aistimisen häiriöt (mm. hissi ja pysähtyvä auto)

  16. Niskan retkahdusvamman oirekirjo • Kognitiiviset oireet: muistihäiriöt, oppimisvaikeudet, keskittymisvaikeudet, jatkuva väsymys, univaikeudet • Autonomiset oireet: hikoilu, rytmihäiriöt, suoliston motoriikan häiriöt • Muita oireita: nielemisvaikeudet, puheen tuottamisongelmat, pahoinvointi, näköhäiriöt, tinnitus

  17. Niskan retkahdusvamman problematiikkaa • Käsitteet retkahdusvamma ja piiskaniskuvamma sekoitetaan • Tavallisin diagnosoimatta jäävä vakava vamma on alare-ligamentin repeämä, joka aiheuttaa C 1 – 2 instabiliteetin ja toisinaan hitaasti progredioivan sensomotoriikan häiriön • Alare-vammat syntyvät yleensä pään ollessa kiertyneenä vammahetkellä

  18. ”Idiopaattinen” posttraumaattinen päänsärky • Noin kolmasosa kaikista • Yleensä krooninen ja vaikeahoitoinen • Paradoksaalisesti yleisempi lievien vammojen jälkeen • Hoito optimaalisinta yleensä yksilöllisesti valitun lääkityksen (esto ja/tai kohtaus), sopivan fysioterapian ja kivun hallintamenetelmien yhdistelmällä • Kortisonikuuri toimii osalla

  19. Kipulääkkeet aivovamman jälkitiloissa Yleensä sopivia: • NSAID-lääkkeet • Panacod, kun lääkettä tarvitaan harvoin • Gabapentiini Myös tramadoli, pregabaliini, nortriptyliini Ei-suositeltavia topiramaatti, vahvat opiaatit, lihasrelaksantit

  20. Kognitiivisten jälkioireiden hoito • Arkielämän toimintakykyä haittaavat kognitiiviset jälkioireet edellyttävät yleensä neuropsykologista kuntoutusta • Tavanomainen kognitiivinen oirekirjo (= lähimuistin, tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen häiriöt sekä kognitiivinen hitaus) reagoi usein kolinergiselle lääkitykselle, harvemmin dopaminergiselle lääkitykselle

  21. Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - toteutus • Pienin käytettävissä oleva annos aloitukseen • Hoitovaste näkyy nopeasti, useimmiten jo aloitusannoksilla • Annoksen nosto noin 2 vk välein kunnes sivuvaikutuksia tai hyöty ei lisäänny • Annos aamulla + mahdollisesti alkuiltapäivästä

  22. Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - toteutus • Lääkevaihtoehtojen välillä saattaa olla eroa tehossa ja siedettävyydessä eri henkilöillä • Epätavalliset tai paradoksaaliset vaikutukset ovat mahdollisia • Jos lääke tehoaa → 3-6 kk hoito jonka jälkeen tauko. Osalla hoitovaste voi muuttua pysyväksi!

  23. Muut vaihtoehdot • Memantiinia voi kokeilla, yksinään tai yhdistettynä kolinergiseen lääkkeeseen • Dopaminergisten lääkkeiden keskinäisistä eroista ei ole kunnollista tietoa tässä indikaatiossa (dopamiiniagonisti tai amantadiini)

  24. Neuropsykiatristen jälkioireiden hoito • Lääkehoito ei yleensä ensisijainen vaihtoehto • Hankalien oireiden hoitoa ei pidä välttää • Lääkevasteet korostuneen yksilöllisiä sekä vaikutusten, annoksen, haittavaikutusten että tehon ilmaantumisen ja keston osalta

  25. Aggressiivisuuden ja äkkipikaisuuden hoito • Karbamatsepiini tai okskarbatsepiini 150 – 300 mg x 1-2 • SSRI-lääkkeet (sitalopraami, essitalopraami tai sertraliini) pienellä tai normaalilla annoksella • Propranololi 20-60 mg x 1-2 (hidas vaste) • Lamotrigiini tai valproaatti • Uudet antipsykootit (risperdoni, olantsapiini, ketiapiini)

  26. Masennuksen ja apatian hoito • SSRI-lääkkeet (sitalopraami, essitalopraami, sertraliini) • Muut depressiolääkkeet (milnasipraani, venlafaksiini, mirtatsapiini) • Dopaminergiset lääkkeet (amantadiini, pramipeksoli, ropiniroli) Elimellinen masennus reagoi reaktiivista huonommin lääkkeisiin

  27. Mielialavaihtelujen hoito • Karbamatsepiini tai okskarbatsepiini 150 – 300 mg x 1-2 • SSRI-lääkkeet (sitalopraami, essitalopraami tai sertraliini) pienellä tai normaalilla annoksella • Lamotrigiini tai valproaatti

  28. Unihäiriöiden hoito Oleellista selvittää ensin ongelman taustat! • Mielialahäiriöt • Unisairaudet (uniapnea, narkolepsia) • Kipuongelmat • Hormonaaliset häiriöt Ensisijainen hoito on etiologian mukainen

  29. Unettomuushäiriöiden hoito • Melatoniini (ad. 12 mg) • Lyhytvaikutteiset nukahtamislääkkeet (tsopikloni, tsolpideemi) tilapäiseen tarpeeseen • Väsyttävät mielialalääkket (mirtatsapiini 7.5 mg tai vähemmän, amitriptyliini 10 mg, doksepiini 10 mg) • Atyyppiset antipsykootit (ketiapiini 25 – 50 mg)

  30. Liikaunisuushäiriöiden hoito • Jos ongelmana on päiväväsyneisyys, sulje ensin pois hoidettavat syyt (unihäiriöt, anemia, vitamiinipuutokset, hormonihäiriöt, mielialahäiriöt) • Useimmiten päiväväsyneisyys ja fatiikki on aivovammaan itsessään liittyvä oire

  31. Vireystilan häiriön hoito • Mahdollisen etiologisen tekijän kartoitus ja hoito • Kolinergiset lääkkeet • Metylfenindaatti (pitkä- tai lyhytvaikutteinen, Concerta 18 – 56 mg x 1 tai Ritalin 10 mg x 1-4) • Modafiniili (Provigil 100 mg x 1-4) • Edellisten yhdistelmät • Joskus: efedriini, dopaminergiset lääkkeet, atomoksetiini

  32. Kuntoutus aivovammojen jälkitiloissa • Ennen posttraumaattisen amnesian loppumista hyötyy yleensä vain fysioterapiasta • Vaikeissa vammoissa oiretiedostuksen herääminen yleensä edellytys kuntoutukselle – onnistuu paremmin kotona kuin laitoksessa • Akuutin vaiheen laitoskuntoutus yleensä aiheellista vain jos vaikeat fyysiset häiriöt tai jos ei ole kotiutettavissa

  33. Kuntoutus, jatkoa • Neuropsykologiseen ohjaukseen tulisi ohjata yleensä mahdollisimman pian jos ilmeisiä kognitiivisia tai neuro-psykiatrisia ongelmia • Osa ei kykene koskaan hyötymään neuropsykologisesta ohjauksesta • Jos työkyky on kyseenalainen, tulisi työhön palatessa olla käytettävissä neuropsykologinen ohjaus

  34. Kuntoutus, jatkoa • Laitoskuntoutus on usein hyödyllisin 1-2 v vammautumisesta, jolloin oiretiedostuksen osalta edellytykset saada paras hyöty • Osalle voi harkita tätä aiemmin jos moniongelmainen tilanne johon vaikea puuttua avohoidossa riittävästi

  35. Kuntoutus, jatkoa • Ryhmämuotoista neuropsykologista kuntoutusta tai puheterapiaa olisi hyvä järjestää mahdollisimman paljon, etenkin niille joilla ei mahdollisuuksia laitosjaksolle • Puheterapiasta yl. odotettavissa hyötyä vain jos terapeutti perehtynyt aivovammojen aiheuttamiin kielellisiin häiriöihin

  36. Kuntoutus, jatkoa • Toimintaterapiasta hyötyvät lähinnä ne joilla hankala aloitekyvyn tai toiminnan ohjauksen ongelma – tavoitteena esim. kotona selviytymisen tukeminen tai harrastustoiminnan löytäminen • Lähinnä nuorten kohdalla joskus mietittävä onko oiretiedostuksen korjaantuminen välttämätön tavoite

More Related