Come gestire le complessità cliniche in UTIC L’embolia polmonare massiva Chiara Arcangeli

1. Come gestire le complessità cliniche in UTIC L’embolia polmonare massiva Chiara Arcangeli Dipartimento del cuore e dei vasi AOU Careggi

2. Epidemiologia • Embolia polmonare incidenza 0.5-1 nuovo caso / 1000 abitanti/anno • Embolie polmonari massive 10% ( PIOPED) 4,2% (ICOPER ) • Mortalità 58% pazienti instabili (ICOPER)

3. ICOPER: International Cooperative Pulmonary Embolism Registry 58%

4. PZ CRITICO CON INSTABILITA’ EMODINAMICA EMBOLIA POLMONARE MASSIVA Definizione da utilizzare oggi per definire lo stato clinico di un paziente e non il grado di ostruzione anatomica

5. EMBOLIA POLMONARE massiva non massiva critica non critica instabilità emodinamica con disfunzione Vdx ( ACC-shock-ipotensione (EP submassiva) assoluta PA<90mmHg o relativa >40 mmHg ) senza disfunzione senza instabilità emodinamica ( Dispnea intensa persistente o recidivante, sincope recente ) Linee guida ESC (2000) Linee guida ANMCO-SIC (2001)

6. The relationship of severity and mortality in patients with MPE Wood, K. E. Chest 2002;121:877-905

7. Pathophysiologic cycle of MPE Wood, K. E. Chest 2002;121:877-905

8. PRESENTAZIONE CLINICA INIZIALE PAZIENTE CRITICO o EP “massiva” PAZIENTE NON CRITICO o EP “non massiva” Iter diagnostico sequenziale e terapia conseguente Diagnosi e terapia al più presto “Lisi” del trombo “Stop” progressione processo trombotico

9. SOSPETTO CLINICO di EP (fattori di rischio, sintomi, segni, ecg, ega, rx torace) CONDIZIONI CLINICHE CRITICHE INTERMEDIA PROBABILITA’ CLINICA BASSA PROBABILITA’ CLINICA ALTA PROBABILITA’ CLINICA ECOCARDIOGRAMMA 4 1a 2 3 1b INDICATIVO di ALTRA PATOLOGIA in grado di spiegare il quadro clinico NON COMPATIBILE con EP NON PROBATIVO COMPATIBILE con EP e BASSA PROB. CLINICA COMPATIBILE con EP e MEDIO/ALTA PROB. CLINICA SCINT. POLM. O TC SPIRALE O ARTER. POLM. TERAPIA • TEST INDICATIVI di altra patologia (emocromo…) • SCINT. POLM. • O • TC SPIRALE • O • ARTER. POLM. TC SPIRALE O ARTER. POLM. O SCINT. POLM. TERAPIA SPECIFICA LG EP ANMCO-SIC 2001

10. Embolia polmonare massiva Supporto emodinamico e respiratorio • Somministrazione “giudiziosa”di liquidi • Dopamina e dobutamina • Norepinefrina • NO , sildenafil • Ventilazione meccanica Kucher, Circulation 2005

11. Cosa Fare ? Embolia polmonare massiva Fibrinolisi Embolectomia chirurgica Embolectomia percutanea

14. Massive Pulmonary Embolism Circulation 2006; 113:577-582 2392 pazienti con EP acuta e nota Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) alla presentazione (ICOPER) EP MASSIVA (PAS < 90 mmHg) in 108/2392 pz (4.5%) Trombolisi Embolectomia percutanea Embolectomia chirurgica

15. Embolia polmonare massiva Trombolisi è la terapia di prima scelta • Più rapida risoluzione della ostruzione embolica (angiografia, scintigrafia, emodinamica, ECO) rispetto alla eparina • Riduzione della mortalità e delle recidive emboliche nei pz in shock • Nei pz in AC sembra migliorare la ripresa del circolo spontaneo e forse la sopravvivenza

16. TROMBOLISI VERSUS EPARINA

17. Terapia dell’EP: linee guida ACCP 2004 Harry Buller Giancarlo Agnelli Tom Hyers Russel Hull Martin Prins Gary Raskob 2004 iv Heparin: 1A sq LMWH: 1A Trombolysis: 2B vitamin K antagonists INR 2.0-3.0: 1A ≥ 5 days3-12 months: 2A

19. Embolia polmonareRischio emorragico • Rischio emorragico è maggiore nei pazienti con embolia polmonare massiva • Incidenza emorragie con terapia trombolitica 5 studi randomizzati con EPM 22 % emorragie maggiori 1,2% emorragia cerebrale ICOPER 21,7% emorragie maggiori 3.0% emorragie cerebrale • 1/3 dei pz con embolia polmonare massiva presenta controindicazioni alla trombolisi

20. FIBRINOLISI VERSUS EPARINA

21. Controindicazioni alla trombolisi Ital Heart J Suppl 2001; 2(2):161-199

22. Embolia polmonare massiva Cardiochirurgia Mortalità 20-50% • Disponibilità sala operatoria • Accesso • Tempi trasporto

23. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: Results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggresive surgical approach M. Leacche, D. Unic, S Z. Goldhaber, J D. Rawn, SF. Aranki, ,GS. Couper, T. Mihaljevic, RJ. Rizzo, LH. Cohn,L Aklog ,and JG. Byrne. J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Mortalita 6% Mortalità storica 20-50%

24. Sistemi per aspirazione Sistemi a frammentazione Sistemi di tipo reolitico Embolectomia meccanica percutanea Vantaggi: -brevità dei tempi di intervento -attuabile durante l’angiografia -rapida rivascolarizzazione con riduzione della PAP -eseguibile anche in pz. ad elevato rischio chirurgico e emorragico

25. Embolectomia Percutanea Embolia polmonare massiva INDICAZIONI • controindicazioni assolute alla trombolisi • inefficacia della trombolisi • in associazione alla trombolisi

26. 2001-2005 • 25 pz. con EPM ( 8 shock, 12 ipotensione, 5 submassiva) • Elevata applicabilità e efficacia del device • Riduzione dell’indice di Miller , rapido migliorameto dei parametri emodinamici e clinici in tutti • 4 pz deceduti : 2 shock, 1 recidiva embolica, 1 emorragia cerebrale • Follow-up medio 61 mesi : 1 solo deceduto per IMA l American Journal of Cardiolgy, in press

27. Indice di ostruzione e di perfusione P < 0.001 P < 0.001

28. Indice di Miller P < 0.001

29. Embolectomia percutanea ACCESSIBILITA’ ?

30. Embolia polmonare massiva Conclusioni • Mortalità ancora elevata • Importanza di diagnosi e terapia tempestiva • Terapia fibrinolitica di prima scelta • Embolectomia chirurgica o percutanea può essere una valida alternativa in paziente ad elevato rischio emorragico (in centri esperti terapia di prima scelta ?) • Sono necessari trial prospettici su ampie casistiche