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MEDICINA CLINICA PREVENTIVA

Prof. Luís Salleras Sanmartí Catedrático de Medicina Preventiva. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona Consultor Senior . Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínic Barcelona. MEDICINA CLINICA PREVENTIVA. Conferencia inaugural: I Congreso Socionorte

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  1. Prof. Luís SallerasSanmartí Catedrático de Medicina Preventiva. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona Consultor Senior. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínic Barcelona MEDICINA CLINICA PREVENTIVA Conferencia inaugural: I Congreso Socionorte de Medicina Preventiva y Salud Pública Hotel Palacio del Mar Santander, 26 de marzo de 2009

  2. PREVENCIÓN “ACTO DE EVITAR QUE ALGUNA COSA PASE” (WebsterDictionary)

  3. Medicina clínica preventiva Atención primaria

  4. PREVENCIÓN CLÍNICA NO CLÍNICA

  5. MEDICINA • PREVENTIVA • ASISTENCIAL

  6. NIVELES DE PREVENCIÓN • PRIMARIA • SECUNDARIA

  7. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD PERÍODO PREPATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO RESULTADO Interacción de los factores productores de la enfermedad (agentes, factores de riesgo) y del huésped (predisposición genética) Reacción del huésped al estímulo Muerte Incapacidad Estado crónico Enfermedad avanzada HORIZONTE CLÍNICO Primeros signos y síntomas Produce el estímulo iniciador de la enfermedad Convalecencia Recuperación ESTADIO PRESINTOMÁTICO ESTADIO DE ENFERMEDAD CLÍNICA

  8. NIVELES DE PREVENCIÓN

  9. LOS MÉTODOS DE LA MEDICINA CLÍNICA PREVENTIVA • PREVENCIÓN PRIMARIA • Vacunaciones • Quimioprofilaxis • Quimioprevención • Consejo médico • PREVENCIÓN SECUNDARIA • Cribados

  10. VACUNACIONES PREVENTIVAS • VACUNACIONES SISTEMÁTICAS (calendarios de vacunaciones) • Niños • Adultos • VACUNACIONES NO SISTEMÁTICAS (indicación individual)

  11. QUIMIOPROFILAXIS • Administración de fármacos a personas asintomáticas como prevención primaria para prevenir una enfermedad infecciosa • Ejemplos: • Antipalúdicos a viajeros a países endémicos • Rifampicina a los contactos íntimos de un caso de enfermedad meningocócica • Hidracidas a los contactos tuberculin-negativos de un caso de tuberculosis bacilífera

  12. QUIMIOPREVENCIÓN • Administración de fármacos a personas asintomáticas como prevención primaria de una enfermedad crónica • Ejemplo: • Aspirina para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en adultos de alto riesgo (USPSTF 2002)

  13. CONSEJO MÉDICO (counseling) • Mensajes informativos y motivadores impartidos en el ámbito clínico asistencial para inducir conductas de salud positivas • Ejemplo: • Consejo antitabaco

  14. DETERMINANTES DE LA SALUD FACTORESSOCIALES

  15. EFECTO RELATIVO DEL MEDIO AMBIENTE, EL ESTILO DE VIDA, EL SISTEMA DE ASISTENCIA SANITARIA Y LA BIOLOGÍA HUMANA SOBRE LA SALUD PÚBLICA Medio ambiente Estilo de vida Sistema de asistencia sanitaria Biología humana PROPORCIÓN RELATIVA DE DINERO PÚBLICO GASTADA EN EL MEDIO AMBIENTE, EL ESTILO DE VIDA, LA ASISTENCIA SANITARIA Y LA BIOLOGÍA HUMANA Medio ambiente Estilo de vida Asistencia sanitaria Biología humana FUENTE: LALONDE M. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Office of the Canadian Minister of National Health and Welfare; april 1974, p. 31

  16. ESTRATEGIAS DE LA EDUCACIÓN SANITARIA 1960-1975 1975-1985 1985-2000 2000 Comunicación persuasiva Comunicación persuasiva Legislación Comunicación persuasiva “Counseling” Legislación “Counseling” Legislación “Nudge” (empujones)

  17. CRIBADOS DETECCIÓN PRECOZ DE LOS FACTORES DE RIESGO DETECCIÓN PRECOZ DE LA ENFERMEDAD EN EL ESTADIO PRESINTOMÁTICO DETECCIÓN PRECOZ DE LA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA (Medicina predictiva)

  18. LOS CRIBADOS EN LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Período subclínico detectable Estadio presintomático Resultados de la enfermedad Inicio biológico Inicio del estadio presintomático Inicio de los síntomas Diagnóstico clínico habitual

  19. SESGO DEL ADELANTO EN EL TIEMPO DEL DIAGNÓSTICO (LEAD TIME BIAS) Lead time Nacimiento Muerte Detección por cribado Diagnóstico sintomático Supervivencia habitual Supervivencia con cribado

  20. COMPARACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO HABITUAL DE LA MEDICINA CLÁSICA Y EL CRIBADO DE LA MEDICINA PREVENTIVA Y DE LA MEDICINA PREDICTIVA MEDICINA CLÁSICA DIAGNÓSTICO CLÍNICO HABITUAL TRATAMIENTO MEDICINA PREVENTIVA CRIBADO EN LA ETAPA PRESINTOMÁTICA TRATAMIENTO PRECOZ MEDICINA PREDICTIVA DETECCIÓN DE LA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA INTERVENCIÓN PRECOZ CUANDO SEA POSIBLE EN LOS PREDISPUESTOS CRIBADO SELECTIVO DE LOS PREDISPUESTOS TRATAMIENTO PRECOZ

  21. PROBLEMAS PLANTEADOS POR LA MEDICINA PREDICTIVA • VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DE CRIBADO • EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN • ÉTICA DE LA INTERVENCIÓN • EFICIENCIA DE LA INTERVENCIÓN

  22. NECESIDAD DE PRIORIZAR LAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA • “Notenough time and toomanypotential test to do. Thisistheproblemfaceddailybyfamilyphysicians” • Campos-Outcalt D. Shouldyouscreen – ornot? Thelatestrecommendations. J FamPract 2008;57:469-71

  23. CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE LAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS A IMPLEMENTAR EN EL ÁMBITO CLÍNICO ASISTENCIAL • CARGA DE LA ENFERMEDAD • EFICACIA / EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN • SEGURIDAD DE LA INTERVENCIÓN (riesgo-beneficio) • EFICIENCIA DE LA INTERVENCIÓN (coste-beneficio y coste-efectividad) • FACTIBILIDAD DE LA INTERVENCIÓN

  24. GRADOS DE EVIDENCIA DE EFICACIA / EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS • Ensayos clínicos aleatorizados • Estudios epidemiológicos observacionales • - Cohortes • Prospectivas • Históricas • - Casos y controles

  25. RECOMENDACIONES DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS ESCALONADAS EN ADULTOS SANOS

  26. INTERVENCIONES PREVENTIVAS ESCALONADAS EN ADULTOS SANOS. VACUNAS* *Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene **Incorporar progresivamente la vacuna antigripal inactivada al grupo de edad de 50 a 64 años, comenzado por el de 60-64 años. ***Revacunar con una sola dosis a los que hayan recibido la primera dosis antes de los 65 años (intervalo mínimo de 5 años) ****Considerar sólo en adolescentes no vacunados en la infancia

  27. SCREENINGS RECOMENDADOS EN NIÑOS • Fenilcetonuria (al nacer) • Hipotiroidismo (al nacer) • Luxación congénita de cadera (al nacer) • Ambliopía, estrabismo y defectos de refracción (antes de los 5 años)

  28. SCREENINGS RECOMENDADOS EN LAS MUJERES EMBARAZADAS • Bacteriemia asintomática • Infección por el virus de la hepatitis B • Infección por el VIH • Grupo sanguíneo Rh • Sífilis • Toxoplasmosis

  29. INTERVENCIONES PREVENTIVAS ESCALONADAS EN ADULTOS SANOS. CRIBADOS *Talla: una medición a los 15 años y otra a los 20

  30. CRIBADOS Últimas recomendaciones de los US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE CÁNCER DE COLON (2008) “The USPSTF recommends screening for colorectal cancer using fecal occult blood testing, sigmoidoscopy, or colonoscopy in adults, beginning at age 50 years and continuing until age 75 years” CÁNCER DE PRÓSTATA (2008) “Prostate-specific antigen screening is associated with psychological harms, and its potential benefits remain uncertain”

  31. NUMBER OF DIAGNOSES OF ALL PROSTATE CANCERS (PANEL A) AND NUMBER OF PROSTATE-CANCER DEATHS (PANEL B) Andriole GL et al. N Engl J Med 2009;360:1310-9.

  32. CUMULATIVE RISK OF DEATH FROM PROSTATE CANCER Schröder FH et al. N Engl J Med 2009;360:1320-8.

  33. INTERVENCIONES PREVENTIVAS ESCALONADAS EN ADULTOS SANOS. CONSEJO MÉDICO (counseling) *Se recomienda hacerlo como mínimo cada 2 años. **Se recomienda hacerlo como mínimo una vez por año.

  34. INTEGRACIÓN DE LA PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LA NUEVA POLÍTICA DE SALUD ELEMENTO IMPORTANTE DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS POTENCIAL DE CONTENCIÓN DE LOS COSTES CRECIENTES DE LA ASISTENCIA SANITARIA

  35. OBJETIVOS DE LA NUEVA POLÍTICA DE SALUD DE LOS PAÍSES DESARROLLADOS • Mejora de la EXPECTATIVA DE VIDA EN BUENA SALUD • Mejora de la SALUD POSITIVA

  36. ESPERANZA DE VIDA TOTAL Y ESPERANZA DE VIDA EN BUENA SALUD AL NACER EN AMBOS SEXOS. CATALUÑA 1986 EVT = 77,4 años EVBS = 63,9 años

  37. COST-EFFECTIVENESS AND USE OF SELECTED INTERVENTIONS IN THE MEDICARE POPULATION *The calculation was based on 2002 dollars SOURCE: Neumann PJ. N Engl J Med 2005;353:1516-22

  38. DISTRIBUTION OF COST-EFFECTIVENESS RATIOS FOR PREVENTIVE MEASURES AND TREATMENTS FOR EXISTING CONDITIONS SOURCE: Cohen JT. N Engl J Med 2008;358:661-3

  39. OBSTÁCULOS A LA INTEGRACIÓN DE LA PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA COSTES CRECIENTES DE ALGUNAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LA POBLACIÓN

  40. MUJERES QUE MANIFIESTAN PASAR REVISIONES GINECOLÓGICAS PERIÓDICAS DE MANERA PREVENTIVA % Mujeres entre 50-64 años (30,8%) Grupo de edad (años) FUENTE: Encuesta de Salud de Cataluña, 1994

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