Organisation des soins en imagerie Notions médico-économiques

1. Organisation des soins en imagerieNotions médico-économiques Le système public

2. Groupement hosp. DGH – CME locale Groupement hosp. DGH – CME locale Groupement hosp. DGH – CME locale Pôle Act. Med. D Réf. – Chef de Pôle Direction du personnel Pôle Act. Med. Dir. Réf. – Chef de Pôle Pôle Act. Med. Dir. Réf. – Chef de Pôle Direction des finances Dir. des aff. économiques Direction informatique Service (CR) Cadre sup – Chef de S Service (CR) Cadre sup – Chef de S Direction … Service (CR) Cadre sup – Chef de S Service (CR) Cadre sup – Chef de S Secteur activité (UF) Cadre prox – Resp. UF Secteur activité (UF) Cadre prox – Resp. UF L’organisation de l’hôpital selon HPST Etablissement DG - CME

3. L’organisation de l’hôpital selon HPST • Les mots clés de la réforme : les Pôles d’Activité Médicale • Gouvernance médico-administrative • Délégation de gestion (subsidiarité) • Contrat d’Objectif et de Moyens • Les objectifs : simplification des procédures • Souplesse, rapidité de mise en œuvre • Interlocuteur unique • L’intérêt pour les responsables médicaux : retrouver des marges de manœuvres • Choisir les postes de dépenses jugés prioritaires • Dépenses médicales, investissement • Nouveaux métiers (informatique) • Innovation, recherche • Récupérer (au moins en partie) le fruit des efforts d’organisation Direction référente Fongibilité Intéressement

4. L’organisation de l’hôpital selon HPST • Avantages du système : la responsabilité partagée • Délégation de la gestion opérationnelle effective au Responsable Médical de Pôle • Direction Référente en position d’accompagnement, d’expertise et de conseil (interface avec l’extérieur du pôle) • Mise en commun des compétences administratives et médicales pour la mise en œuvre d’un management efficace • Limites du système : la gouvernance médico-admin. • Confiance, transparence, pédagogie réciproque • Approche distanciée de la notion de « pouvoir » • Dépassement des problèmes culturels • Deux prérequis • Un projet de pôle • Une culture de contrat / évaluation

5. Pôle Act. Med. La contractualisation • Le contrat d’objectifs et de moyens du Pôle « contractualisation verticale » DG Service Service Service imagerie 1 imagerie 2 imagerie 3 … Signé pour l’ensemble du pôle (gestion transversale), décliné par service (gestion de proximité), basé sur les résultats

6. La contractualisation • Le contrat d’objectifs et de moyens du Pôle « contractualisation verticale » • Cadre des contraintes institutionnelles • Economiques (déficit de l’établissement) • Sociales (règles de la fonction publique) • Projet médical d’établissement • Bilan du pôle (année n-1) • Bilan des actions engagées (suivi des projets) • Bilan « comptable » (tableaux d’indicateurs : financiers, activité / performance / objectifs qualité) • Projets et plans d’action du pôle • Stratégie et projet médical • Projet de gestion : objectifs d’activité et d’optimisation (dépenses / qualité) • Projets dans le domaine de l’innovation • Contrat négocié (année n) • Ajustement du budget d’exploitation au regard des contraintes, des objectifs, des résultats, et des projets internes du pôle • Chiffrage de l’intéressement

7. Pôle Act. Med. La contractualisation • Les contrats de prestation du Pôle « contractualisation horizontale » Sce clin. 1 Aff. Economiques Aff. Médicales Sce clin. 2 Dir. du personnel Ress. financières Sce clin. 3 Dir. Syst. Information …. ConcertationAssistance technique et logistique

8. La T2A • Tarification à l’activité et non à l’acte • Objectif : • Fonder l’allocation de ressources des établissements sur la nature et le volume des activités réalisées « l’hôpital gagnera ce qu’il a produit et dépensera ce qu’il a gagné » • Principes : • Financer une activité, et non structure indépendamment de son activité (budget global) • Rémunérer une prise en charge collective, et non l’activité individuelle des différents intervenants

9. Le financement de l’hôpital • 6 modalités de financement • 3 directement liées à l’activité • Rémunération au séjour : tarif national (GHS) en coût complet pour une pathologie et un traitement donnés • Remboursement des prothèses et médicaments coûteux : subordonné par la signature d’un contrat de bon usage • Rémunération à l’acte pour les activités externes • Rémunération spécifique (urgence, greffes, …) • MIGAC • Dotation CHU, PSPH, CRLCC + qq grands CHG • MERRI : • Dotation liée à l’activité de recours, de recherche et d’enseignement : indicateurs spécifiques (SIGAPS)

10. Le budget du PAM : 3 sources possibles • Rémunération à l’activité liée à l’hospitalisation (T2A) • Pour l’imagerie : rémunération forfaitaire par GHS • Tout examen supplémentaire non prévu dans le cadre de la prise en charge standard n’est pas rémunéré • Maîtrise de la prescription +++ • Rémunération à l’acte • Directement versée par l’assurance maladie (idem secteur de ville) à l’établissement → reversé au budget du PAM • Recettes subsidiaires • Conventions de partage d’équipement, reversement activité libérale, prestation téléradiologie, … → reversé au budget du PAM

11. Le calcul de la rémunération liée aux examens • A l’activité (hospitalisés) : T2A • PMSI  Groupes Homogènes de Séjours (GHS) • Pathologies • Actes (CCAM) : peu d’acte d’imagerie « classant »  CCAM Chirurgie • Facteurs de comorbidité • Tarif par séjour • Part forfaitaire pour l’imagerie • A l’acte (consultants) : CCAM • Nomenclature des actes • CCAM Imagerie (+modificateurs divers …) • Forfait technique (scanner, IRM) : plafond selon activité et vétusté +++ • Consultation Spécialisée (IRM) • Part MERRI : actes innovants non rémunérés, activité de recours • Déclaration des indications et des activités réalisées

12. Les dépenses du PAM • Ensemble des coûts d’exploitation des matériels et de main d’œuvre • dépenses gr 1 : personnels M et NM • dépenses gr 2 : produits pharmaceutiques / matériels à usage unique / films / maintenance • dépenses gr 3 : diverses • Dépenses gr 4 : investissements (coûts d’amortissements et des frais financiers)

13. Bilan du PAM Recettes du PAMDépenses du PAM recettes activité interne (T2A) dépenses Gr1 + recettes activité externe + dépenses Gr2 + recettes subsidiaires + dépenses Gr3 + MERRI + dépenses Gr4 + coûts structurels • Le responsable du PAM répond du bilan de sa gestion (équilibre général du PAM) • Choix médicaux et organisationnels pour soutenir l’activité (assurer des recettes) et optimiser le fonctionnement (maîtriser les dépenses)

14. Augmenter les recettes de l’imagerie • Soutenir l’activité • Horaires d’ouverture (accès aux équipements) • Optimisation des durées d’examen • Séparation des flux programmés / urgents • Développer de nouvelles techniques / compétences (recours, innovation) • Travailler sur les filières de soin • RCP, colloques, FMC, … • Privilégier le recrutement externe • Intérêt opposé des services d’imagerie et des services cliniques

15. Maîtriser les dépenses de l’imagerie • Réduction des effectifs : • Effet majeur (70% des dépenses), économie pérenne • Difficile pour des raisons sociales • Economies sur la maintenance (réduction du parc matériel par mutualisation, …) • Effet significatif (imagerie) • Effet différé (contrats) selon la réduction des équipements (suppressions, non renouvellements) • Réduction des dépenses de consommables (harmonisation des pratiques, …) • Effet immédiat et (relativement) facile • Effet limité sur la base d’un examen mais potentiellement significatif sur le nombre et la durée

16. Les difficultés propres à l’imagerie • Une logique de financement de l’hôpital public par construction défavorable à l’imagerie = structure essentiellement de dépense (sauf activité externe) • Une mobilisation inappropriée des ressources de l’imagerie dans le cadre de l’activité interne • Responsabilité des services prescripteurs = demandes d’examens non justifiés (dépenses sans recettes) • Responsabilité partagée = absence de coordination entre services (périodes de réduction des activités cliniques, RV déprogrammés, …)  Maîtrise de la prescription : référentiels de bonne pratique, protocoles, séniorisation de la demande, information sur les fluctuations de la demande, …

17. Les difficultés propres à l’imagerie • Certaines activités non rentables • Peu d’actes d’imagerie « classants » dans le PMSI • Radiologie interventionnelle mal rémunérée • Temps médical non valorisé : avis sur dossier, RCP, … • Une part de l’activité externe difficile à augmenter • Pathologies lourdes • Refus ou mauvaise organisation des services cliniques

18. Les difficultés propres à l’imagerie • Des coûts induits par la structure • Contraintes organisationnelles (dispersion des sites d’activité, obligation médicale d’activité non rentable, …) • Réorganisations non concertées (projets des services, modifications d’activité, …)  information, négociation entre services sur la prise en charge des surcoûts • Une mauvaise imputation des dépenses • Problèmes comptables liés au manque de description des organisations : qui fait quoi ?  imputer les dépenses à ceux qui les engagent dans le cadre de leur activité (et qui récupèrent donc les recettes)

19. Les règles à suivre … • Optimiser l’utilisation du système d’information (RIS) • Qualité de la saisie de l’activité : temps réel, exhaustivité • Suivi de l’activité de recherche et de recours • Recensement des coûts fixes (personnels) • Suivi des coûts variables (dispositifs remboursables) • Optimiser les structures et les ressources • Décloisonnement des groupes d’activité dans le service • Mutualisation des équipements entre services • Collaborations extérieures : GIE, GCS, conventions • Faire valoir l’activité de recherche clinique

20. Les règles à suivre • Suivi des indicateurs : • de structure (ressources mobilisées) • Equipements (amplitudes horaires, disponibilité), personnel (ETP),… • de résultats (données mesurables) • Activités globales (nb examens / ICR ) • Dépenses (par groupe, par élément structurel) • de performance (productivité) • Activités par unité de temps • Prix de revient (coût par examen) • Contrainte sur les équipes (activité par ETP) • de processus (efficacité de l’organisation) • Qualité des soins : délais de RV, remise des résultats, … • Qualité d’utilisation du système d’information : exhaustivité, …