Anxiété, stress et troubles du sommeil

1. Anxiété, stress et troubles du sommeil Du bon usage des benzodiazépines Prof. Philippe Corten ULB - 2006

2. Plan de la présentation • Avantages/ inconvénients des benzo • Quelques techniques alternatives utilisables en médecine générale • Anxiété • Simple • Pathologique: Anxiété généralisée, phobies, troubles paniques • Stress • Aigu • Chronique • Troubles du sommeil • Endormissement • Réveil matinal précoce • Mauvaise qualité • Sevrage

3. Avantages Anxiolytiques Inducteurs de sommeil: Flurazepam (Staurodorm), Lormetazepam (Loramet) Loprazolam (Dormonoct) Triazolam (Halcion), Zalepone (Sonata), Zolpidemn (Stilnoct), Zopiclone (Imovane) Anti épileptique Clonazepam (Rivotril), Diazepam (Valium) Myorelaxant, céphalées de tension Diazepam,(Valium), Tetrazepam (Myolastan) Pré-anasthésie Diazepam (Valium),Midazolam (Dormicum) Peu d’effets secondaires Inconvénients Concentration et mémoire Réflexes Chutes (surtout somnifères) Accoutumance rapide(4 semaines) Dépendance rebelle Effets croisés avec l'alcool et autres produits dépresseurs sur le SNC Interactions graves: Antifongiques azolés, clozapine, diltiazem, verapamil, inhibiteur de la protéase du VIH, inhibiteurs non nucléosiques de la transcriptase réverse (Efavirenz), morphine et buprénorphine,rifampicine Avantages/inconvénients des benzo

4. Longs Clorazépate (Tranxène), Diazepam (Valium) Prazepam (Lysanxia), Nordazepam (Calmday): 36 - 200 heures Cloxazolam (Akton), Loflazolate d’éthyle (Victan): 66 - 76 heures Clobazam (Frisium): 12–60 heures Moyens: Bromazepam (Lexotan) Lorazepam (Temesta): 10-20 heures Alprazolam (Xanax): 6–12 heures Courts: Clotiazepam (Clozan): 3–4 heures Ketazolam (Solatran) 2 heures Benzodiazépines anxiolytiques du plus long au plus court

5. Techniques alternatives • Approches corporelles et psycho corporelles • Techniques respiratoires • Respiration abdominale: (répéter 10 fois) • Petite inspiration • Arrêt 2 à 3 secondes • Expiration profonde • En cas de crises d’hyperventilation: sac de plastic

6. Techniques alternatives • Approches corporelles et psycho corporelles • Techniques respiratoires • Training autogène de Schultz et relaxation rapide • Prise de conscience de son propre corps par induction verbale • Concentration sur toutes les parties du corps en partant du sommet du crâne, descente progressive vers la nuque, les bras, la partie postérieure du corps jusqu’aux orteils, remontée par la face antérieure, arrêt sur respiration abdominale, continuer jusqu’au visage • Relaxation partielle: ex uniquement nuque, épaules, bras • Peut être réalisé assis ou debout (même en voiture)

7. Techniques alternatives • Approches corporelles et psycho corporelles • Kinésithérapie de relaxation (Jacobson et sophrologie) • Hypnose et EMDR • Massages • Hydro et thalassothérapie • Yoga, Taï-chi, activités aérobiques

8. Techniques alternatives • Analyse fonctionnelle • Pensée positive • Mise de limite

9. Techniques alternatives • Questionnement • Mes réactions sont-elles adéquates? • Mes réactions sont-elles proportionnées? • Mes réactions ont-elles perduré exagérément? • La situation me rappelle-t-elle d’autres situations?

10. Techniques alternatives:Pensée positive • Ne pas regarder uniquement la « partie vide du verre »

11. Techniques alternatives: Mise de limites Il faut? Ce serait bien si? Mes envies? Mes besoins? Les envies et Les besoins de l’autre Relativiser les conséquences d’un non Négocier

12. Techniques alternatives • Psychothérapies • De soutien • Systémique • Cognitivo- comportementale • Expérientielle • Psychodynamique

13. Processus de l’anxiété

14. L’anxiété est une émotion normale Exemples: Trac de l’artiste Entretien d’embauche Examens Saut à l’élastique Examens médicaux … Voire phobie de l’avion Première intention: non médicamenteuse Respiration abdominale Se changer les idées Analyse fonctionnelle En discuter avec quelqu’un Un petit verre? Si médicament: Beta bloquant pour le trac Passiflore Benzo Alprazolam… Diazepam si besoin sédation + myorelaxant Anxiété simple ou ponctuelle

15. Critères: Souffrance significative Durée exagérée Impact fonctionnel handicapant !!! Diagnostics différentiels: Dépression Affection organique Substances Sevrage Psychose Anxiété généralisée: Non-médicamenteux: Psycho-éducation: apprendre à reconnaître une angoisse Kiné-relaxation Psychothérapie Médicamenteux Benzo longue demi-vie de préférence en prise unique (pas à la demande) Buspirone 30mg. Pas d’effet immédiat (2-3 sem). Peu effet sur angoisse. Antidépresseurs. Pas d’effet immédiat. Venlafaxine, Paroxetine, Escitalopram… Propanolol 10 mg pour tremblements et palpitations, pas d’effet sur anxiété Hydroxyzine: pas suffisament étudié Passiflore + Valériane Neuroleptiques: pas 1ière intention Anxiété pathologique

16. Phobies Seule l’efficacité des traitements non médicamenteux a été démontrée: TCC Médicamenteux (si handicapantes) Benzo moyenne durée d’action 30’ avant l’exposition Antidépresseurs généralement à double dose SSRI et ISRS Tricycliques? pas assez d’études Propanolol (symptômes physiques) Autres: pas assez d’étude Attaques de panique Non-médicamenteuse: TCC Exposition et gestion de la panique Médicamenteuse Benzo: Alprazolam, clonazepam, lorazepam, diazepam Antidépresseurs (Venlafaxine,tous) Propanolol : NON Buspirone: NON Autres: pas asez d’études Anxiété

17. Stress aigu Premières mesures Mettre à l’abri Valium IM ou Lorazepam expidet Débriefing: NON Avant de partir Ne pas laisser seul Anxiolytique + Hypnotique 5 jours Dans les 5 jours Visite de contrôle pour évaluer PTSD Si oui maintenir le traitement et envoyer chez un spécialiste Si non, diminuer progressivement benzo et visite de contrôle 1 semaine après Stress chronique (attention mortel !!!) Non médicamenteux avant tout Style de vie Augmenter les résiliences Mettre à l’abri de la source du stress (ITT minimum 1 mois) Kinésithérapie de relaxation Envoyer chez un spécialiste Médicamenteux Benzo: NON car de longue durée Réveil matinal précoce: Trazodone Antidépresseurs tricycliques, SSRI, ISRS à petites doses Stress

18. Stress

19. Non médicamenteux Hygiène de vie Rituels de coucher Relaxation Audiocaments Médicamenteux (occasionnel) Inducteurs de sommeil Eviter benzo courts: Midazolam, Zalepone, Zolpidem, Triazolam car risque de rebond et dépendance sévère Anxiolytiques Trazodone Valériane Mélatonine: uniquement pour jet lag A proscrire: Barbituriques, antihistaminiques, hydroxyzine (sauf si apnées) Troubles du sommeil: endormissement

20. Origine Stress Dépression Vieillissement … Non médicamenteux Ne pas rester au lit Médicamenteux Trazodone Flurazepam (Staurodorm) Neuroleptiques (attention hypotensions): Phénothiazines (Dominal, Nozinan) Clotiapine (Etumine) Troubles du sommeil: réveil matinal précoce

21. Explorer Apnées NE JAMAIS PRESCRIRE DE BENZO Cpap si nécessaire Ronflements Obésité Hypertension Alcool Opération du voile du palais Restlegless Clonazepam (Rivotril) Fibromyalgie Pas de traitement efficace Kiné-relaxation Diazepam (Valium), tetrazepam (Myolastan) Duloxépine chez les femmes? Clinique de la douleur Stress et bruxisme Trazodone Antidépresseurs Réveils multiples => Laboratoire du sommeil Troubles du sommeil:sommeil non réparateur

22. Sevrage • Passer à une benzo de longue durée (afin d’aboutir à 1x par jour) • Cesser le « si nécessaire » • Diminuer de 10% (max 20%) tous les 10 jours • Consultations à espacer maximum tous les 15 jours • Attention alcool • Trois principes de la motivation aux changements: • Les inconvénients sont-ils devenus supérieurs aux avantages? • Est-ce le bon moment? • Avant de passer au niveau suivant, est-ce que j’ai suffisamment confiance en mes capacités de réussite?

23. Alprazolam 0,5 à 1 mg Bromazepam 4,5 à 9 mg Brotizolam 0,25 à 0,5 mg Clobazam 10 à 30 mg Clonazepam 10 à 30 mg Clorazepate 10 à 30 mg Clotiazepam 5 à 10 mg Cloxazolam 1 à 2 mg Loflazate d’éthyle 1 à 3 mg Flunitrazepam 0,5 à 2 mg Flurazepam 15 à 60 mg Ketazolam 15 à 75 mg Loprazolam 0,5 à 2 mg Lorazepam 2 à 8 mg Lormetazepam 1 à 2 mg Midazolam 7,5 à 15 mg Nitrazepam 5 à 10 mg Nordazepam 2,5 à 10 mg Oxazepam 15 à 100mg Prazepam 30 à 60 mg Tetrazepam 25 à 100mg Triazolam 0,25 à 0,50 mg Sevrage: table d’équivalence avec 10mg de diazepam

24. Il n’est pas rare que lors d’un sevrage aux benzo un syndrome dépressif survienne: Antidépresseur anxiolytique (tricyclique, isrs) Les beta-bloquants (20mg propanolol) peuvent être utiles pour soulager les palpitations et tremblements Un traitement de sevrage peut être de très longue durée (parfois plusieurs années!) NE VOUS ESSOUFFLEZ PAS! (voir cycle de la motivation) Sevrage: traitements adjuvants

25. http://homepages.ulb.ac.be/~phcorten 2006