Sélection des Médicaments pour la Prise en Charge des PVVIH/SIDA

1. Sélection des Médicaments pour la Prise en Charge des PVVIH/SIDA Dr Vincent Habiyambere, OMS/AMDS Accra, Ghana, Janvier 2006

2. Objectif du Module • Examiner le processus de sélection des médicaments adaptés à des contextes changeant rapidement pour la prise en charge des PVVIH/SIDA et le traitement ARV.

3. Plan de la Présentation • Rappel sur les principes du traitement du VIH/SIDA • Éléments fondamentaux et les objectifs • Traitement des infections par le VIH dans divers groupes de population. • Traitement des infections opportunistes (IO). • Éléments fondamentaux du processus desélection des médicaments.

4. Principe Fondamental du Traitement du VIH/SIDA Réduire la charge virale du plasma le plus possible et le plus longtemps possible.

5. Éléments Fondamentaux du Traitement contre le VIH/SIDA • Utilisation des antirétroviraux (ARV) pour prévenir la reproduction du virus du VIH dans les cellules. • Traitement des infections opportunistes entraînées par un système immunitaire affaibli. • Suivi, évaluation et adaptation du traitement pour prévenir la résistance aux médicaments et pour maximiser les effets du Traitement Antirétroviral (TAR).

6. Six objectifs thérapeutiques du traitement du VIH/SIDA • Réduction de la morbidité et de la mortalité liées au VIH. • Amélioration de la qualité de vie. • Rétablissement et préservation des fonctions immunologiques. • Suppression maximale et durable de la reproduction virale. • Réduction du besoin d’intervention et d’aide médicale. • Prévention et réduction des souches résistantes aux médicaments contre le VIH et les infections opportunistes.

7. Traitement du VIH dans divers groupes de population • Adultes et adolescents • Femmes enceintes ou femmes en âge de procréer • Enfants • Personnes atteintes de co-infection: tuberculose et VIH. • Travailleurs de la santé et des services d’urgence (exposition professionnelle) • Victimes d’agression sexuelle.

8. Les recommandations de l'OMS pour une approche de santé publique • Traitement ARV standardisé pour le passage à l'échelle: • Plus facile pour la formation du personnel • Approvisionnement plus facile car limité à un nombre limité des produits • Efficacité plus facilement évaluée • Suivi des patients plus simple

9. L' approche de santé publique Quatre questions principales: • Quand commencer le traitement? • Quels produits utiliser? • Quand faut-il changer de traitement? • Comment faire le suivi du traitement?

10. 1. Quand commencer le traitement • Si test CD4 disponible: • Tout CD4 < 200 cellules/ml • Stade IV quelque soit le niveau de CD4 • Stade III si CD4 <350 • Si test CD4 non disponible : • Stade III & IV • Stade II si TLC <1200 * TLC=total lymphocyte count

11. Infections Opportunistes • Traiter rapidement, conformément aux protocoles nationaux, même si les ARV ne sont pas disponibles. • L’approvisionnement continu en médicaments contre les infections opportunistes est nécessaire.

12. 2. Quels médicaments utiliser? • Le consensus a été atteint sur ce sujet: • Il faut minimum 3 ARVs pour traiter le HIV • 2 ARVs ne sont pas recommandés car inefficaces et il y a risque de résistance.

13. Traitement de première intentionle principe 2 Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (2 INTI) + 1 Inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse (1 INNTI)

14. Liste des ARVs (liste de l'OMS) Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (2 INTI) • abacavir (ABC) • didanosine (ddI) • lamivudine (3TC) • stavudine (d4T) • zidovudine (ZDV or AZT)

15. Inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) • efavirenz (EFV or EFZ) • névirapine (NVP) Inhibiteurs de protéase (PI) • indinavir (IDV) • lopinavir+ritonavir (LPV/r) • nelfinavir (NFV) • saquinavir (SQV) • ritonavir (booster pour IDV, LPV, SQV)

16. Formes combinées d'ARV disponibles en 2003 3 ARVs combinés d4T (30 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg) d4T (40 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg) ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg) ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) + ABC (300 mg) 2 ARV combinés (à utiliser avec un troisième ARV ex. NVP, EFV, ABC) d4T (30 mg) + 3TC (150 mg) d4T (40 mg) + 3TC (150 mg) ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) .

17. Éléments de Base du Processus de Sélection • Comité de sélection multidisciplinaire • Choix des médicaments d’après des critères préétablis. • Prise en considération des combinaisons d’ARV pour optimiser l’adhésion au traitement.

18. Sélection des Anti-rétroviraux selon les Protocoles de Traitement Nationaux • Traitement de première intention aux ARV • Traitement de deuxième intention aux ARV • PTME • Traitement PPE (prophylaxie post-exposition)

19. 1ère intention 2ème intention d4T or ZDV TDF or ABC Plus Plus 3TC ddI Plus Plus NVP or EFZ Inhibiteur de protéase: LPV/r or SQV/r * Recommandations pour le traitement de première et deuxième intention pour les Adultes/Adolescents * NFV en cas d'absence de chaîne de froid

20. Critères de choix des ARVs de première intention • Efficacité • Sécurité • Possibilités des options futures • Facilité d'adhérence • Disponibilités de formes combinées d'ARVs • Co-infection (TB) et risque de grossesse • Autres médications • Présence d'une souche résistante • Coût et disponibilité • Infrastructures disponibles • Milieu rural

21. Problèmes avec le traitement de 2ème intention • Nombre élevé de comprimés • Chaîne de froid pour RTV • Coût élevé

22. 1ère intention 2ème intention d4T or ZDV ABC * Plus Plus 3TC ddI Plus Plus NVP or EFZ Inhibiteurs de protéase: LPV/r ou NFV, ou SQV/r si poids>25 kg Recommandations pour le traitement de première et deuxième intention pour les Enfants *Données pharmacocinétiques insuffisantes pour TDF chez les enfants: toxicité osseuse de la TDF

23. PTME: femmes enceintes sans indications de traitement ARV Différents régimes

24. Femmes enceintes avec indication de traitement ARV • Mère • Suivre le schéma adulte mais éviter EFV (effets tératogènes) • Traitement ARV de 1ère intention: • ZDV + 3TC + NVP ou • d4T + 3TC + NVP • Infants • Suivre les indications du tableau précédent

25. Prophylaxis en cas d'exposition accidentelle: Post-exposure prophylaxis (PEP) • Commencer la PEP le plus tôt possible, de préférence dans les 72 heures pour une durée de 28 jours (4 semaines). • PEP fréquemment utilisés: • Bithérapie: AZT + 3 TC (Zidovudine, Lamivudine) (combivir) 300mg AZT+150mg 3TC 2 fois / jour pdt 28 jours • Trithérapie: AZT + 3 TC + IDV 2 fois / jour Combivir and 2 fois / jour IDV 800mg ou un autre IP (NFV, LPV/r) • Appui psychologique, prévention des IST et des grossesses involontaires • Clinical Management of Rape Survivors, WHO & UNHCR, 2004: Revised Edition

26. ARVs/catégorie INTI Abacavir (ABC) Didanosine (ddl) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4T) Zidovudine (ZDV) Nucleotide RTI Tenofovir (TDF) Dose 300 mg 2 fois / jour 400 mg 1 fois / jour (250 mg 1 fois / jour si poids <60 kg) (250 mg 1 fois / jour si donné avec TDF) 150 mg 2 fois / jour ou 300 mg 1 fois / jour 40 mg 2 fois / jour (30 mg 2 fois / jour si poids <60 kg) 300 mg 2 fois / jour 300 mg 1 fois / jour Doses des ARVs pour le traitement des Adultes et des Adolescents

27. ARVs/catégorie INNTI Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP) IP Indinavir/ritonavir (IDV/r) Lopinavir/ritonavir Nelfinavir (NFV) Saquinavir/ritonavir (SQV/r) Dose 600 mg 1 fois / jour 200 mg 1 fois / jour pour 14 jours, puis 200 mg 2 fois / jour 800 mg/100 mg 2 fois / jour 400 mg/100 mg 2 fois / jour 533 mg/133 mg 2 fois / jour si combiné avec EFV ou NVP 1250 mg 2 fois / jour 1000 mg/100 mg 2 fois / jour ou 1600 mg/200 mg 1 fois / jour Doses des ARVs pour le traitement des Adultes et des Adolescents

28. Toute PVVIH n'a pas besoin d'ARVs: tout dépend de la progression de l'infection Prevention: ABC, UP, PEP, STI, IDU, Blood safety, PMTCT, IEC, etc. Soins palliatifs ARVs Prevention & Treatment IOs (eg.TB) Appui Psychosocial Conseil, dépistage volontaire (CDV) Asymptomat. HIV Terminal IO SIDA Non-infect Progression du VIH

29. Produits Essentiels pour la prise en charge médicale et Traitement Antirétroviral (TAR) • Matières et réactifs essentiels aux tests de VIH et autres examens de labo. • Médicaments essentiels contre les infections opportunistes. • Médicaments de la douleur, des soins palliatifs. • ARVs.

30. Vivre avec le VIH: le VIH ne doit pas être une fatalité !