Patologia peri-anal Disciplina de Cirurgia Clínica 4º Ano da Faculdade de Medicina do Porto

1. . Patologia peri-anal Disciplina de Cirurgia Clínica 4º Ano da Faculdade de Medicina do Porto

2. Patologia perianal Caso 1 . Mulher de 50 anos, com história de rectorragias intermitentes, depois da defecação, com mais de dez anos de evolução. O sangue é vermelho vivo e pinga na sanita. Antecedentes de obstipação. Caso 2 . Mulher de 50 anos, com história de rectorragias intermitentes, depois da defecação, com um ano de evolução. O sangue é vermelho vivo e, a maior parte das vezes, é identificado apenas no papel higiénico. A hemorragia é frequentemente acompanhada de dor anal, por vezes muito intensa, que surge 5 minutos depois das dejecções e pode durar 2 a 3 horas.

3. Patologia peri-anal Caso 3 . Homem de 30 anos, com pequena tumefacção peri-anal, ligeiramente dolorosa ou pruriginosa, com vários anos de evolução, associada a uma drenagem purulenta intermitente. Sem alterações do trânsito intestinal. Sem queixas sistémicas. Caso 4 . Homem de 30 anos, com queixas de dor peri-anal, não ritmada com as dejecções, muito intensa, irradiando para os orgãos genitais, e com dois dias de evolução. A dor está associada a alterações do estado geral e a febre. É visível e palpável uma tumefacção da região peri-anal.

4. Anatomia do canal anal

5. Anatomia do canal anal

6. Anatomia do canal anal

7. Anatomia do canal anal

8. Anatomia do canal anal

9. Semiologia proctológica Motivos mais frequentes duma consulta de proctologia . Rectorragia . Dor ano-rectal . Prurido anal . Escorrências anais . Tumefacção anal . Manifestações ligadas à defecação

10. Semiologia proctológica Rectorragia–Emissão de sangue vermelho pelo ânus, não misturado com as fezes, habitualmento no acto da defecação. É muito grande a probabilidade da causa da hemorragia estar no ânus e/ou no recto/sigmóide. Tipo de hemorragia: . Duração e frequência; . Relação com as fezes (misturado nas fezes, antes ou depois, isoladamente); . Quantidade (abundante, pequena ou apenas tingindo o papel ao limpar); Queixas associadas: . Tenesmo, alterações do trânsito intestinal, dor abdominal ou anal, emissão de muco ou pús, febre,... Antecedentes: . Introdução de corpos estranhos, cirurgia ano-rectal prévia, radioterapia, medicamentos anticoagulantes, antecedentes familiares de polipose ou cancro cólico.

11. Semiologia proctológica Rectorragia – Modo de apresentação . Sangue que mancha a roupa interior; . Sangue vivo que pinga a sanita; . Sangue que recobre as fezes; . Rectorragia isolada; . Rectorragia com diarreia associada; . Sangue escuro.

12. Semiologia proctológica Pode suspeitar-se da origem provável da rectorragia em algumas situações: . Rectorragia mínima que mancha a roupa interior – faz pensar numa lesão muco-cutânea anal ou peri-anal, num prolapso permanente ou, mais raramente, num cancro anal ulcerado. . Sangue vermelho vivo que pinga na sanita – é característico de uma causa hemorroidária. Em geral, o sangue é expulso depois da evacuação, sob a forma de gotas ou em jacto. . Sangue vermelho que recobre as fezes – em regra devido a uma lesão ulcerada, tumoral ou inflamatória, de localização distal.

13. Semiologia proctológica Quadro ano-rectal associado a rectorragia . Se há dor intensa ao defecar, poderá pensar-se em fissura se a quantidade de sangue é mínima; e em fissura e hemorróides (situações frequentemente associadas) se a quantidade de sangue é abundante; . Se houver tenesmo e/ou falsas vontades de defecar, deve pensar-se na existência de um tumor benigno ou maligno do recto, ou de uma rectite. . Se o sangue estiver diluído numa grande quantidade de muco, pode pensar-se num tumorviloso do cólon ou do recto. . Se à rectorragia se associa muco ou pús, inclinamo-nos para o diagnóstico de coliteulcerosa no caso de haver diarreia, ou para o diagnóstico de estenose inflamatória ou neoplásica no caso de haver obstipação recente.

14. Semiologia proctológica Rectorragia – causas mais frequentes . Hemorróides . Pólipos . Cancro . Doença diverticular do cólon . Doenças inflamatórias inespecíficas do intestino . Lesões vasculares

15. Semiologia proctológica Dor ano-rectal – forma de apresentação 1. No momento da evacuação . Fissura anal . Criptite e papilite . Cancro anal 2. Contínua, exacerbando-se com a evacuação . Trombose hemorroidária . Abcesso . Anite 3. Sem relação com a evacuação . Contínua . Cancro anal avançado . Descontínua . Proctalgia fugaz, nevralgia anal, coccigodinia

16. Semiologia proctológica Dor ano-rectal essencial Proctalgia fugaz . Dor rectal profunda, tipo caímbra; . Surge na primeira metade da noite; . Sobretudo no sexo feminino, entre os 40-50 anos; . Intensidade variável; . Pode demorar desde alguns segundos até meia hora. Nevralgia anal . Dor anal mal definida; . Variável na intensidade, localização e irradiação; . Sem horário determinado; . Mais frequente nas mulheres, entre os 50-60 anos, com alterações psiquiátricas.

17. Semiologia proctológica Dor ano-rectal essencial Coccigodinia . Representa a maioria dos casos das algias proctológicas essenciais; . Dor referida ao ânus, recto ou períneo; . Agravada pelo toque ou pela mobilização do cóccix; . Agravada com os movimentos, a posição de sentado e, por vezes, com a defecação; . Tratamento muito difícil; . Mais frequente nas mulheres com mais de 50 anos.

18. Semiologia proctológica Prurido anal – Sensação e necessidade mais ou menos imperiosa e intensa de coceira. Embora possa aparecer como uma manifestação isolada, o prurido habitualmente está associado a outras queixas, como a rectorragia, a escorrência anal ou a dor. A queixa de prurido obriga sempre a ouvir cuidadosamente o doente e a fazer um exame completo.

19. Semiologia proctológica Prurido anal – Formas clínicas e etiológicas Proctológicas . Supurações perianais e anais; . Estados inflamatórios: criptites, papilites, ano-rectites; . Ulcerações, fissuras; . Hemorróides, sobretudo prolapsadas; . Tumores benignos e malignos; . Afecções víricas: condilomas, herpes, psoríase, líquen; . Sequelas de pós-operatórios proctológicos. Alérgicas . Alergias de contacto : tópicos, roupa interior. Infecciosas . Microbiana; Micótica

20. Semiologia proctológica Prurido anal – Formas clínicas e etiológicas Locoregionais . Ginecológicas: leucorreia por Candida, Trichomonas . Intestinais: parasitoses (oxiuríase, áscaris, ténia, giardia); diarreia (fezes ácidas) Sistémicas . Diabetes, gota, nefropatias, hemopatias Sem causa . Prurido essencial

21. Semiologia proctológica Escorrências anais A escorrência pode ser anal e estar em relação com uma fístula ou fissurainfectada. A escorrência pode ser independente do ânus e recto, como acontece no quisto pilonidal e na hidradenite supurativa. Algumas vezes, o doente refere simplesmente uma impressão de humidade anal incolor, que é ocasionada por uma sudorese abundante, ou está em relação com um pequeno prolapso hemorroidário intermitente, ou é provocada por uma dermatite perianal com escorrência. Uma pequena escorrência fecal na ausência de causa orgânica, corresponde habitualmente a problemas funcionais de ligeira incontinência.

22. Semiologia proctológica Tumefacção anal . Excrescência de longa duração pode corresponder a mariscas residuais, a papilomas ou a um quisto sebáceo. . Tumefacção com evolução relativamente curta pode sugerir o cancro anal. . Tumefacção de evolução recente e aguda faz pensar em trombose hemorroidária ou em abcesso do ânus, os quais constituem, normalmente, urgências cirúrgicas. . Excrescência de aparição intermitente está geralmente associada com prolapso, papila hipertrófica ou lesão polipóide.

23. Semiologia proctológica A tumefacção anal pode ser dolorosa como nas tromboses hemorroidárias, nos abcessos, e no cancro anal. E pode ser sangrante, como no cancro ou nas tromboses hemorroidárias ulceradas.

24. Exploração do doente proctológico O exame físico é fundamental para o diagnóstico da maioria das afecções ano-rectais. Deverá ser conduzido com a seguinte ordem: . Exame físico geral . Exame proctoscópico Para a maioria dos doentes proctológicos, basta esta investigação. Casos selecionados poderão necessitar de outras técnicas: . Colonoscopia total . Técnicas radiológicas especiais . Estudos funcionais

25. Exploração do doente proctológico Exame físico geral . Exame abdominal: massas palpáveis, organomegalias, hérnias da parede abdominal; . Pesquisa de adenomegalias: inguinais, axilares, cervicais; . Manifestações extra-intestinais da doença inflamatória intestinal: uveítes, manifestações articulares, eritema nodoso, ulcerações orais; . Exame neurológico: doença de Parkinson, polineuropatias; . Exame ginecológico: fístula recto-vaginal, lacerações perineais;

26. Exploração do doente proctológico Exame proctoscópico . Inspecção . Palpação e toque ano-rectal . Anuscopia . Rectosigmoidoscopia A ausência de preparação intestinal permite adquirir sinais diagnósticos importantes: presença de fezes, sangue ou muco; obter colheitas para microbiologia;

27. Exploração do doente proctológico Posição do doente

28. Exploração do doente proctológico Inspecção . Inspecção da roupa interior . Inspecção directa(localizar as anomalias encontradas segundo um esquema igual aos ponteiros do relógio: 12 horas para a comissura posterior e 6 horas para a anterior) . Afastamento das nádegas . Observação com esforço defecatório(avaliar descida do períneo, despistar a presença de prolapsos)

29. Exploração do doente proctológico Inspecção - Anomalias que se podem encontrar: . Lesões dérmicas: eczemas, micoses, condilomas, ulcerações; . Supurações: abcessos, orifícios fistulosos, quistos e fístulas pilonidais; . Fissuras anais: quando localizadas fora da linha média, deverão levantar a hipótese de ulceração por outras causas (doença de Crohn, neoplasia); . Trombose hemorroidária; . Mariscas; . Lesões tumorais: benignas, malignas, condilomas; . Cicatrizes: indicando intervenções cirúrgicas ou traumatismos anteriores, e fazendo suspeitar de lesões esfincterianas; . Períneo descido; . Hipotonicidade anal; . Prolapsos: diferenciando entre prolapso hemorroidário, mucoso do recto e rectal completo.

30. Exploração do doente proctológico Palpação e toque ano-rectal 1. Palpação da região peri-anal: delimitar extensão de abcessos, orientação dos trajectos fistulosos, infiltração associada a lesões tumorais ou dos bordos de lesões ulcerosas; 2. Exame neurológico da região peri-anal: indispensável em doentes com incontinência ou prolapso. Consiste em dois exames: . Pesquisa do reflexo anal . Avaliação da sensibilidade peri-anal

31. Exploração do doente proctológico Palpação e toque ano-rectal 3. Toque ano-rectal . Canal anal:depressões (correspondendo a criptites) ou papilas hipertróficas da linha pectínea, lesões tumorais e infiltrativas, fissuras, tonicidade anal de repouso e após contração do esfincter externo; . Recto: conteúdo da ampola rectal, superfície mucosa, lesões do recto distal (estenoses, pólipos, carcinoma, úlceras, abcesso intra-mural do recto); . Estruturas extra-rectais: cóccix e espaço pré-sagrado, parede pélvica lateral, recesso recto-vesical e os orgãos pélvicos anteriores (próstata, vesículas seminais, colo do útero); . Pavimento pélvico: angulação ano-rectal (cerca de 130º em repouso), resistência do puborectal em repouso e em contracção voluntária, inibição reflexa da actividade do puborectal e esfincteres com esforço defecatório; presença de rectocelos; 4. Inspecção da luva

32. Exploração do doente proctológico Anuscopia

33. Exploração do doente proctológico Anuscopia Realizada com o doente em repouso e em esforço defecatório (avaliação de prolapso do recto distal e dos pedículos hemorroidários)

34. Exploração do doente proctológico Anuscopia – Anomalias que se podem encontrar: . Prolapso mucoso do recto (parede anterior ou circular); . Pedículos hemorroidários: número de pedículos prolapsados, quantificação do prolapso; . Linha pectínea: lesões de criptopapilite, papilas hipertróficas; . Ulcerações do recto distal e do canal anal: doença de Crohn, neoplasia maligna.

35. Exploração do doente proctológico Rectosigmoidoscopia rígida . O rectoscópio é um tubo de 20 mm de diâmetro e de 20-25 cm de comprimento; . A introdução do aparelho deve ser suave, na direcção do umbigo, por cerca de 4-5 cm, altura em que uma diminuição da resistência indica que está no recto; . O obturador é então retirado, e o aparelho é avançado, ao longo da curvatura sagrada, até à transição rectosigmoideia; . A passagem desta transição pode ser desconfortável e deve ser feita sem forçar. A insuflação pode ser útil neste gesto. . A observação da mucosa rectal faz-se durante a retirada do aparelho.

36. Exploração do doente proctológico Rectosigmoidoscopia rígida Precauções: . Insuflar o mínimo de ar possível; . Nunca avançar contra resistência; . Parar quando o doente refere dor intensa. Complicações: . São raras, mas pode haver perfuração ou hemorragia (por traumatismo directo do instrumento ou após biópsia)

37. Exploração do doente proctológico Rectosigmoidoscopia rígida – Anomalias que se podem encontrar . Sangue ou pús no recto, com mucosa normal (impõe uma exploração cólica complementar); . Alterações difusas da mucosa (as patologias inflamatórias caracterizam-se nas fases iniciais por perda do padrão vascular, progredindo para uma mucosa granular e hiperémica, friável, podendo observar-se ulcerações); . Lesões localizadas: pólipos, carcinoma, úlcera solitária do recto, áreas focais de doença de Crohn; . Dilatação do recto (em casos de megarecto idiopático encontramos uma ampola rectal ampla, o que não acontece na doença de Hirschsprung); . Prolapso rectal (com o doente em esforço defecatório).

38. Exploração do doente proctológico

41. Doença hemorroidária A doença hemorroidária é a manifestação mais frequente da região anal, representando cerca de 50% dos doentes que procuram uma consulta de coloproctologia. Os sintomas variam desde as rectorragias ao prolapso, englobando também uma sensação de peso rectal ou a escorrência ligada ao prolapso permanente. As hemorróides podem também complicar com tromboses (externas ou internas). É necessário um exame completo para se poder concluir da responsabilidade das hemorróides nesta sintomatologia.

42. Doença hemorroidária Existem várias teorias para explicar a natureza das hemorróides. O conceito das hemorróides como varizes, deve ser abandonado. Estudos anatómicos demonstraram a existência de componentes arteriais, venosos e anastomoses arteriovenosas. Apesar de a região ano-rectal representar um ponto de anastomoses porto-cava, a relação entre hemorróides e hipertensão portal não está demonstrada. As hemorróides não têm sinais de hipertensão portal e os doentes que têm hipertensão portal não têm maior frequência de sofrimento hemorroidário.

43. Doença hemorroidária As almofadas vasculares são constituintes normais do canal anal, aparecem na vida embrionária, e parecem ter um papel fisiológico importante, contribuindo para a elasticidade do canal anal e para a continência fina. As almofadas vasculares estão dispostas de modo assimétrico no canal anal, na localização correspondente às 1h, 5h e 9h na posição genupeitoral (7h, 11h e 3h na posição ginecológica)

44. Doença hemorroidária As almofadas vasculares são suportadas por uma rede fibromuscular, com elementos derivados do esfincter interno e da camada longitudinal. O ligamento de Parks representa um espessamento inferior desta rede fibromuscular, evitando o seu prolapso durante a defecação.

45. Doença hemorroidária Factores que influenciam o aparecimento de crises hemorroidárias: Factores vasoreguladores . Há receptores hormonais a nível destas almofadas vasculares (sensíveis à FSH, prolactina e glicocorticóides); . A sensibilidade a certos medicamentos e factores alimentares pode ser causada por fenómenos vasoreguladores, causando maior congestão das almofadas vasculares; . Todas as situações que provocam congestão pélvica (aumento da pressão abdominal, tumores pélvicos, sedentarismo, posição sentada durante horas, parto) poderão desencadear congestão hemorroidária por este mecanismo.

46. Doença hemorroidária Factores que influenciam o aparecimento de crises hemorroidárias: Papel do esfincter anal interno . Tem sido demonstrada actividade aumentada deste esfincter em doentes com sofrimento hemorroidário; . A hipertonia do esfincter poderá provocar um aumento na tensão exercida nas almofadas vasculares durante o acto defecatório; . A esfincterotomia poderá tratar definitivamente a doença em alguns casos. Papel do esfincter anal externo . A existência de contracção paradoxal do puborectal ou de espasticidade pélvica, não permitindo um correcto relaxamento do canal anal durante a defecação, poderá provocar tensão sobre as almofadas vasculares.

47. Doença hemorroidária Factores que influenciam o aparecimento de crises hemorroidárias: Papel da defecação . Os doentes que passam muito tempo em esforço defecatório têm maior propensão para crises hemorroidárias; . O aumento da pressão abdominal provoca congestão pélvica, e a tensão exercida sobre os pedículos hemorroidários provoca o seu arrastamento; .

48. Doença hemorroidária Teoria comum da etiopatogenia da doença hemorroidária Atendendo aos factores invocados, a doença hemorroidária pode ser devida a dois tipos de factores, frequentemente associados: . Hiperaporte arterial: causando congestão nas almofadas vasculares pelos factores atrás citados; . Factor mecânico: provocado pelo arrastamento e traumatismo associados ao acto defecatório.

49. Doença hemorroidária Estadios das hemorróides As hemorróides são classificadas em: primeiro, segundo, terceiro e quarto graus

50. Doença hemorroidária Manifestações clínicas mais frequentes: Hemorragia . A maior parte das vezes, após a defecação, sob a forma de hemorragia de sangue vermelho vivo que pinga na sanita; . Esta forma de apresentação não é patognomónica, devendo proceder-se a um exame fibroendoscópico do cólon esquerdo; . A detecção de lesões tumorais, sob a forma de pólipos ou de cancro, nestas situações, aproxima-se dos 12-15%.