YENİDOĞAN SEPSİSİ

1. YENİDOĞAN SEPSİSİ Prof. Dr. A. Engin Arısoy Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anne ve Bebek Sağlığı Vakfı 1. Yenidoğan Hemşireliği Sempozyumu 6 Kasım 2007, İstanbul

3. SEPSİS, Enfeksiyona ait klinik belirtilerin saptanması ve kan kültüründe özgül birenfeksiyon etkeninin üretilmesi olarak tanımlanır.

4. BAKTERİYEMİ Enfeksiyon bulguları olmadan kan kültüründe özgül bir enfeksiyon etkeninin üretilmesibakteriyemiadı verilir.

5. YENİDOĞAN SEPSİSİ: * Yaşamın ilk 28 gününde * Kan kültüründe bakteriyel, viral ya da fungal etkenlerin üretildiği ve * Enfeksiyona ait klinik bulguların olduğu durumdur.

6. * Yenidoğan döneminde bağışıklık sistemi tam olarak gelişimini tamamlamamıştır. * Gebelik yaşı küçüldükçe bağışıklık sistemindeki bu yetersizlik artar.

7. Yenidoğan sepsisinin görülme oranı perinatal risk faktörleri prenatal bakım ve ekonomik standartlara göre değişir. Gelişmekte olan ülkelerde görülme sıklığı: 1.000 canlı doğumda 1-10

8. Sepsis görülme sıklığı, gebelik yaşıyla ters orantılı olarak artar: Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde görülme oranı %25-30 Yenidoğan dönemi ölümlerinin %10-%30’u sepsis nedeni ile olmaktadır.

10. Yenidoğan sepsisi başlangıç zamanına göre "erken başlangıçlı sepsis" ve “geç başlangıçlı sepsis" olmak üzere iki gruba ayrılır. Ancak son yıllarda çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yoğun bakım ünitelerinde kalış sürelerinin uzamasına bağlı olarak "çok geç başlangıçlı sepsis" terimi de kullanıma girmiştir.

11. Erken başlangıçlı sepsis: • Yaşamın ilk üç gününde ortaya çıkar. • Ölümcül seyreder. • Çok-sistemli tutulum görülür. • Anneden bebeğe dikey geçiş söz konusudur. • Geç başlangıçlı sepsise göre ölüme daha yüksek oranda neden olur.

12. Geç başlangıçlı sepsis: • Yaşamın üçüncü gününden sonra görülür, • Daha yavaş ilerler, • Çoğunlukla, hastanede yatmakta olan bebeklerde • “Hastane enfeksiyonu” etkenlerinin yatay bulaşı ile gerçekleşir.

13. Geç yenidoğan sepsisinde ayrıca fokal enfeksiyonlar sıktır: menenjit, pnömoni, hepatit apse artrit

14. Çok geç başlangıçlı sepsis: • Otuzuncu günden taburcu oluncaya kadar olan dönemde görülür. • Genellikle kandida türleri ve koagülaz negatif stafilokoklarla oluşur. • İnvasif girişimler (intravasküler kateter, endotrakeal entübasyon) İntravenöz lipid solüsyonları hazırlayıcı etkenlerdir.

15. Yenidoğan sepsisinde tanı koymak oldukça güçtür. Bu nedenle iyi bir öykü alınarak risk faktörlerinin belirlenmesinin, fizik muayene ve laboratuvar incelemelerinin tanıya yaklaşımda önemi büyüktür.

16. Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri: Anneye ait: • Annede fokal enfeksiyon: Üriner, vajinal, servikal • Annede ateş ve korioamniyonit: (annede taşikardi,uterus hassasiyeti,lökositoz, pürülan veya kötü kokulu amniotik sıvı) • Erken membran rüptürü (EMR) Bebekte enfeksiyon riski EMR’de %1 korioamnionitte %10 • Annenin alkol, eroin kullanması • Annenin sigara içmesi

17. Erken membran rüptürü: Amniyotik suyun doğum eylemi başlamadan öncegelmesidir. Uzamış erken membran rüptürü ise amniyotik suyun gelmesi ile doğumun gerçekleşmesi arasındaki sürenin 18 saatten uzun olmasıdır. Membranların rüptürü 18 saatten kısa sürede bile olsa, yine de, EMR etiyolojik açıdan perinatal enfeksiyonlarla ilişkili olduğu için önemlidir.

18. EMR’li annelerde yenidoğan değerlendirilmesi Puanlama 0 1 2 Gebelik haftası 37 34-37  34 Annede koryoamniyonit veya bebek mide asp. lökosit yok var Apgar (5.dk) >8 5-7 <5 Poş açıldıktan sonraki her gün için 1 puan daha eklenir. Toplam puan 3 ise erken sepsis tedavisi başlanır.

19. Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri: Bebeğe ait: • Prematürelik • Düşük doğum ağırlığı • Çoğul gebelik - Erkek cinsiyeti - Perinatal asfiksi • İnvasif girişimler (kateterizasyon,entübasyon) • İntravenöz lipid solüsyonlarının verilmesi • Konjenital metabolik hastalıklar (galaktozemi)

20. Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri: • Antibiyotik kullanımı ile ilgili: Gereksiz kullanım Uzun süreli kullanım Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı • Yakın çevrede infeksiyon varlığı • ANNE SÜTÜ dışında beslenme

21. ANNE SÜTÜ ve ENFEKSİYON • Hücre (makrofaj,lenfositler) • İmmünglobulinler (antikorlar) • Bifidus faktörü • Lizozim • Laktoferrin • Kompleman • Müsin • Oligosakkaritler • Sitokinler

22. ANNE SÜTÜ ve ENFEKSİYON Ayrıca kolostrumda: Bakteriyel aglütininler (kümeleştiriciler) ve demir-bağlayıcı proteinler gibi birçok önemli biyolojik faktörler, gram negatif enterik basillere karşı bebekte gastrointestinal koruyucu etki sağlar.

23. 11 Bebeklerde beslenme biçimine göre ishal riski Filipinler; 0-2 aylık bebekler Anne sütü ve besin değeri olmayan sıvılar Anne sütü ve besleyici ek besinler Sadece Anne Sütü Anne sütü almamış

24. Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri: • Personel eksikliği • Hastane personelinin hijyen eksikliği – özellikle el yıkama-

25. Yenidoğan sepsisinden sorumlu bakteriler ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye, hatta aynı hastanede bile zamanla değişiklik gösterebilir. • Günümüzde B grubu streptokok ve E.coli erken başlangıçlı sepsisin %60-%80’inden sorumludur.

26. Geç başlangıçlı sepsise neden olan diğer mikroorganizmalar genellikle S. aureus koagülaz negatif stafilokoklar viridan streptokok ve kandida

27. Son yıllarda gelişen teknoloji, giderek daha küçük bebeklerin yaşaması ve bunların yoğun bakım ünitelerinde daha uzun kalması geç başlangıçlı yenidoğan sepsislerinin etkenlerini değiştirmiştir. • Hangi mikroorganizmaların daha çok görüldüğünü bilmek başlanacak ampirik tedavi açısından önemlidir.

29. Klinik bulgular Yenidoğan sepsisinin klinik belirti ve bulguları özgül değildir. Bu nedenle,yenidoğan sepsisi kolaylıkla gözden kaçabilir. • Bazen, tutulan sistemlere göre klinik bulgu verebilir.

30. Yenidoğan sepsisinde, Klinik bulgular ortaya çıktığında, sistemlerin tutulumu çok az olabilir ya da hızla septik şok,çoklu organ yetmezliği gelişip ölümle sonuçlanabilir.

31. Çoklu organ yetmezliği: böbrekte kanama, nekroz böbrek üstü bezinde kanama, nekroz hepatik nekroz, kanama intraventriküler kanama intravasküler koagülasyon bozuklukları, YDP

32. Yenidoğan sepsisinde genel bulgular: * İyi görünmeyen bebek * Hipoaktivite * Beslenme güçlüğü * Isı düzensizliği (hipo veya hipertermi) * Dolaşım bozukluğu * Ödem

33. Solunum sistemi: * Apne * Takipne * İnleme * Siyanoz * Çekilmeler

34. Kardiovasküler sistem: * Taşikardi veya bradikardi * Hipotansiyon, * Periferik dolaşım bozukluğu. * Kapiller dolma zamanında uzama (3 sn üzeri)

35. Gastrointestinal sistem: * Beslenme intoleransı * Emmede zayıflık * Gastrik rezidü * Distansiyon * Kusma * İshal * Hepatomegali * Nekrotizan enterokolit * Gastrointestinal sistem kanamaları

36. Hematolojik sistem: * Solukluk * Sarılık * Peteşi * Purpura * Kanama

37. Deri bulguları: * Püstül, * Apse, * Omfalit, * Sklerema,

38. Santral sinir sistemi: * Uykuya eğilim * Huzursuzluk * Tremor * Konvülsiyon * Hipotoni * Hiporefleksi * Fontanel bombeliği

40. Laboratuvar bulguları: Kültürler: • KAN • BOS • İDRARKÜLTÜRLERİ Sepsis tanısında altın standart kan kültüründe mikroorganizmanın üretilmesidir.

41. Sepsiste kan kültüründe bazı nedenlerle enfeksiyon etkeni üretilemeyebilir: • antibiyotik kullanımı, • kan örneğinin veya içerdiği bakteri sayısının az olması - pnömoni, pyelonefrit gibi fokal enfeksiyonlarda kan kültüründe üreme olmayabilir. Ancak en iyi şartlarda bile kan kültüründe üreme şansı en fazla %60-%80’dir.

42. BOS kültürü: Yenidoğan sepsislerinin % 25-%30'unda menenjit eşlik ettiğinden, lomber ponksiyon (LP) ile alınan BOS örneğinde hücre sayımı, Gram ve Wright boyama yapılıp, kültür alınmalıdır.

43. İdrar kültürü: İlk 72 saatte, altta yatan biryapısal anomali yoksa idrar kültüründepozitiflik oranı çok düşüktür. Bu dönemdeürogenital sistem anomalileri dışında idrar kültürü önerilmemektedir. İdrar kültürü özelliklegeç sepsiste önemlidir. İdrar kültürü, geç sepsiste sonda veya suprapubik ponksiyonla alınmalıdır.

44. Mide ve trakeal aspirasyon kültürleri: Tanıdayardımcı bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Ancak kültürlerin kolonizasyon veya hastalık etkeni olarakdeğerlendirilmesi güçtür. Yüzeyel kültürlerin (boğaz, burun, dış kulakyolu, deri) tanıda hiçbir yararı yoktur.

45. Hematolojik incelemeler: Yardımcı tanı yöntemleridir. • Tam kan sayımı (hemoglobin, beyaz küre ve trombosit sayısı, periferik yayma) Beyaz küre sayısı (<5 000/mm3 ya da >20000/mm3), Trombosit sayısı (<100.000/mm3), Genç/total lökosit sayısı (>0,2) • C-reaktif protein (CRP) >0,8-1 mg/dl olması pozitif kabul edilir.

46. Tüm bu tanı yöntemlerine rağmen yenidoğan bir bebekte sepsis tanısını koymak oldukça güçtür. Bu nedenle, çeşitli klinik ve laboratuvar sepsis puanlama sistemleri ve tarama testleri geliştirilmiştir.

47. Risk faktörleri ve klinik bulgular eşliğinde, bu testlerden iki ya da daha fazlasının pozitif olması kan ve/veya BOSkültürü sonuçları elde edilene dek sepsis tanısını düşündürür ve ampirik tedavinin başlaması için yeterlidir.

48. Töllner Sepsis Skorlama Sistemi Puan 0 1 2 3 Deri renginde değişiklik Yok Orta Belirgin* Periferik dolanım boz. Yok Bozuk Belirgin Hipotoni Yok Orta Belirgin Bradikardi Yok Var Apne Yok Var Respiratuvar distres Yok Var Hepatomegali Yok >4 cm GiS bulgusu Yok Var Lökosit sayısı Normal Lökositoz Lökopeni Sola kayma Yok Orta Belirgin Trombositopeni Yok Var Metabolik asidoz (pH) Normal >7.2 <7.2 * 4 puan verilir. Toplam puan 5-10 Sepsis olasılığı >10 Sepsis

49. * Öykü, klinik bulgular ve diğer laboratuvar bulgularla sepsis tanısı düşünülmüş, amakültürde üreme saptanmayan olgulara KLİNİK SEPSİS veya SEPSİS ŞÜPHESİ denir. * Kan ve/veya BOS kültüründe üreme olursa KANITLANMIŞ SEPSİS’tir.

50. TEDAVİ: Öykü ve klinik bulgulara göre sepsisten şüphelenilen tüm yenidoğanlarda, klinik ve laboratuvar skorlama pozitifse, kültürler alındıktan sonra hemen antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.