IL DOLORE ADDOMINALE

1. IL DOLORE ADDOMINALE

2. Le domande da porsi: - Che ripercussioni determina il dolore sulle condizioni generali del bambino - È veramente riconducibile ad una patologia addominale? - Quali altri sintomi significativi associati presenta? I tre tipi di dolori addominali ricorrenti (DAR) (psicogeno,organico e funzionale) La persistenza, la ricorrenza e la cronicità differenzia i DAR dal dolore di un addome acuto. Incidenza L'incidenza nella popolazione pediatrica generale è leggermente > 10%; il rapporto femmine:maschi è 4:3. I DAR sono rari prima dei 4-5 anni e sono più comuni tra gli 8 e i 10 anni, con un secondo picco di incidenza nelle ragazze nella fase precoce dell'adolescenza. I DAR sono psicogeni nell'80-90% dei pazienti. I DAR organici e funzionali hanno più o meno la stessa incidenza (ciascuno dal 5 al 10%), anche se i valori precisi non si conoscono.

3. Può essere difficile determinare se i DAR sono psicogeni,organici o funzionali. L'anamnesi deve precisare il primo episodio di dolore e la frequenza degli attacchi, la natura e la localizzazione del dolore, le relazioni coi pasti, con la defecazione, le evacuazioni e i risultati ottenuti usando qualsiasi tipo di trattamento (p. es., variazioni di posizione, rimedi domestici, prodotti da banco e farmaci). La mancanza di importanti sintomi intestinali, di febbre, di perdita di peso o di ritardo dell'accrescimento fanno pensare ai DAR psicogeni; tuttavia, questi sintomi non sono patognomonici.

4. DAR organici, se sospettati, richiedono esami adeguati Patologie sistemiche

5. Patologie genitourinarie (GU) DAR organici Anomalie congenite Urografia EV, ecografia Infezione delle vie urinarie (IVU) Urinocoltura Malattia infiammatoria pelvica Cisti ovarica, endometriosi Consulenza ginecologica

6. Patologie gastrointestinali (GI) DAR organici

7. DAR funzionali Vengono diagnosticati soprattutto attraverso un'anamnesi accurata che ricerchi i sintomi associati o i fattori precipitanti (p. es., il cibo assunto nelle 24 ore precedenti al fine di evidenziare un'allergia o un'esagerazione dietetica; la storia mestruale). Le cause di DAR funzionali, da differenziare, comprendono una dieta inadeguata, un insufficiente addestramento all'uso della toilette , cause che determinano stipsi o ritenzione fecale e incontinenza, la dismenorrea, l'ovulazione dolorosa e l'intolleranza al lattoso secondaria al fisiologico declino dell'attività della lattasi, che si verifica in molti pazienti tra i 10 e i 20 anni. L'intolleranza al lattoso può inizialmente non essere sospettata perché il dolore può non comparire fino a 2 ore dopo l'ingestione di latte o derivati.

8. La storia clinica • Il dolore addominale

9. Il dolore addominale Epigastrico Chirurgico Appendicite acuta precoce Medico Gastroenterite Gastrite Ulcera peptica Pancreatite

10. Il dolore addominale Periombelicale Chirurgico Appendicite acuta precoce Medico Dolore addominale aspecifico Gastroenterite Coliche del tenue

11. Il dolore addominale Addominale Basso Chirurgico Appendicite pelvica Medico Stipsi Infezione vie urinarie

12. Il dolore addominale Fossa Iliaca Destra Chirurgico Appendicite Torsione ovarica Torsione testicolo Medico Enterite infettiva Rotture di follicolo ovarico

13. Il dolore addominale Fossa Iliaca Sinistra Chirurgico Patologia ovarica Patologia testicolare Medico Stipsi Dolore addominale aspecifico

14. Il dolore addominale Fianco Chirurgico Appendicite retrocecale Medico Colica renale

15. I dolori addominali a seconda dell’età • NEL NEONATO e NEL LATTANTE: - coliche ‘gassose’ del lattante - ragadi anali - gastro-enterite acuta - intolleranza alle proteine del latte vaccino - ernia ombelicale o inguinale strozzata - invaginazione intestinale - torsione del testicolo (e più di rado dell’ovaio)

16. I dolori addominali a seconda dell’età • ETA’ PRESCOLARE: - stipsi - gastro-enterite - appendicite acuta e diverticolite di Meckel - gastriti, gastro-duodeniti, ulcere (reflusso gastro-esofageo) - broncopolmoniti con reazione pleurica - epatiti, epatocolangiti, colecistiti - colite ulcerosa, morbo di Crohn - cause renali: cistiti, idronefrosi, calcolosi - invaginamento - pancreatiti (parotite epidemica) - peliosi reumatica - adeno-mesenterite (virale, tbc) - cause rare: diabete, drepanocitosi, porfiria, ecc - cause psicosomatiche: DAR (dolori addominali ricorrenti)

17. I dolori addominali a seconda dell’età • ETA’ SCOLARE: - tutte le cause precedenti - dolori legati al ciclo mestruale, annessiti, cisti ovariche, torsioni dell’ovaio, ecc

18. ADDOME ACUTO Si tratta di affezioni intra-addominali in genere con interessamento peritoneale, in cui l'aggettivo "acuto" sottolinea l'importanza e l'urgenza della situazione. Cause chirurgiche: - appendicite e diverticolite del Meckel - peritonite - invaginamento (80% in sede ileo-cecale, nel 1° anno di vita) - volvolo - torsione dell’ovaio o del testicolo - ernie strozzate

19. ADDOME ACUTO: altre cause non chirurgiche • Esofagite da reflusso gastro-esofageo (con e senza ernia iatale) • Gastriti, gastro-duodeniti, ulcera peptica (Helycobacter pylori) • - Pancreatite • - Ileite di Crohn • - Adenite mesenterica • - Colecistiti e colangiti, calcolosi • - Cause toraciche: broncopolmoniti con interessamento pleurico • - Cause renali: pielonefriti, calcolosi, idronefrosi • - Cause immuno-ematologiche: peliosi reumatica, lupus, panarterite • - Cause metaboliche: diabete, porfiria, iperlipemie

20. L’appendicite acuta • Clinica: • dolore a livello della fossa iliaca dx (all’inizio • anche periombelicale); • febbre (in genere modesta) • vomito • alvo chiuso a feci e gas • obiettività: accentuazione del dolore alla pressione e segno • di Blomberg; positività del test dell’ileo-psoas; • Laboratorio: leucocitosi neutrofila • Rx addome: livelli idro-aerei (Rx torace) • Ecografia zona appendicolare

21. Semeiotica • Ispezione: • espressione del volto sofferente (lineamenti contratti, colorito pallido, occhi incavati, labbra aride); • posizione in genere immobile (peritonite) con ginocchia • sollevate oppure irrequietezza; • tachipnea; • febbre (peritonite, appendicite); • presenza di petecchie (peliosi reumatica); • valutazione dei genitali (torsione del testicolo).

22. Semeiotica • Palpazione: • polso rapido e filiforme; • iperestesia cutanea addominale (dermografismo); • contrattura della parete addominale (anche durante l'espirazione); • esame delle sedi di possibile ernia; • dolore di "rimbalzo" (segno di Blomberg); • test del muscolo ileo-psoas (il paziente viene invitato a • flettere la coscia contro la resistenza opposta • dall'esaminatore che con la mano la mantiene estesa); • epato-splenomegalia; • esplorazione rettale

23. Semeiotica Percussione:scomparsa dell'area di ottusita' epatica in caso di perforazione intestinale (raccolta di aria nel quadrante superiore); meteorismo; aumento della zona di ottusita’ vescicale Ascoltazione:scomparsa dei normali rumori peristaltici (ileo paralitico)

24. Indagini di laboratorio e strumentali • - emocromo ed indici infiammatori (VES, proteina C); • - esame delle urine • - quadro elettrolitico • - amilasemia • - funzionalita' epatica (transaminasi, bilirubina, fosfatasi • alcaline, gamma-GT) • - funzionalita' renale (creatininemia, azotemia, elettroliti) • - rx addome (senza e con mezzo di contrasto) • - rx torace • ecografia addominale

25. STIPSI Definizione - difficoltosa emissione di feci "troppo dure" - allungamento del transito oro-anale e diminuzione della massa fecale - ridotta frequenza dell'alvo: il numero delle evacuazioni giornaliere dipende dal singolo individuo, dalla dieta (allattamento naturale o artificiale) e dall'eta'.

26. Patogenesi - educazione intestinale troppo precoce e troppo coercitiva; - distrazione durante il gioco; - mancanza di privacy; - errori dietetici quali l'eccessivo uso di latte vaccino (alimento ricco di proteine e con scarsi residui) o uno scarso apporto di fibre vegetali; - errori psicologici da parte della famiglia per eccessiva "drammatizzazione“ del sintomo stipsi con soppressione dello stimolo.

27. Terapia 1) Norme igienico-dietetiche: a) misure per aumentare la massa fecale: uso di alimenti ricchi di fibre vegetali (legumi, verdure, frutta, pane e pasta integrali) o aggiunta di crusca alla dieta. Le fibre vegetali sono contenute in tutti i vegetali anche se in diversa percentuale: ad es. 10 g di crusca equivalgono a 140 g di carote o a 300 g di mele. b) "toilet training": l'educazione degli sfinteri va fatta con costanza e fermezza (senza esagerare!) abituando il bambino ad evacuare o a tentare di evacuare tutti i giorni alla stessa ora (preferibilmente dopo i pasti) e in un ambiente con adeguata "privacy".

28. Terapia 2)Lassativi: sono farmaci in grado di determinare un rammollimento delle feci: i piu' usati sono quelli osmotici, in particolare il lattulosio (Laevolac, Epalfen, Portolac), un disaccaride non assorbibile che va usato a dose crescente nei primi giorni, poi mantenuto per 2-3 mesi e infine ridotto gradatamente. Talvolta all'inizio della terapia farmacologica puo' essere utile praticare, anche piu' volte, un clistere evacuativo a base di soluzione salina (isotonica o ipertonica), soprattutto in caso di fecalomi oppure lubrificanti locali come la glicerina. Non sono invece indicati i purganti veri e propri.