Hvornår skal der kodes

1. Hvornår skal der kodes • Indlæggelse • Ambulant konsultation • Telefonkonsultation • Skadestuebesøg • Henvisning • Der skal være en sundhedsfagligt uddannet person tilstede: • Læge • Sygeplejerske • Sygehjælper • Social- og sundhedsassistenter

2. Henvisningsdiagnose • Den diagnose som den henvisende instans anfører eller. • Den diagnose som teksten i henvisningen kan ”oversættes” til. • Cancerkoder eller Obs cancerkoder udløser 14-dages garanti.

3. Aktionsdiagnose • Den diagnose som man rettede sin aktion imod (der kan kun angives en). • dvs. det som man fandt ud af at patienten fejlede. • en mindre præcis diagnose, hvis man ikke fandt nogen lidelse. • eller det som man observerede pt. for.

4. Bidiagnoser 1 • Koder der benyttes til nærmere beskrivelse af indlæggelsesårsager/forhold/sygdomme som har betydning for forløbet. • Sædvanligvis herunder konkurrerende kroniske lidelser og komplikationskoder.

5. Bidiagnoser 2 (A)DC180 Neoplasma malignum coeci (B)I109 Hypertensio arterialis

6. Tillægskoder • Koder der kan tilføjes til en anden kode og dermed yderligere specificere det som den primære kode angiver. • Alle koder kan være tillægskoder for hinanden, såfremt det giver mening. • Operationskoder også være tillægskoder til diagnosekoder. • Der kan være flere tillægskoder til hver primære kode. • Når der i diktat angives en tillægskode skal det specificeres at det er en tillægskode og hvilken kode den lægger sig til. • Tillægskoder skrives ved indberetning efter den primære kode med et plus imellem.

7. Tillægskoder eksempler T814A Abscessus in cicatrice. + JEA00 Appendectomi. Z038 Observation for sygdom. + K359 Appendicitis. C162 Neoplasma malignum corporis ventriculi. + AZCA4 Sygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingen. Z031 Observation p g a mistanke om ondartet svulst. + C20.9 Neoplasma malignum recti.

8. Bogstaver til organspecifikation Ved observations og kontrolkoder skal bogstaver til organspecifikation hvor det er muligt anvendes fremfor tillægskodning: A: CNS B: Lunger C: Ventrikel D: Tyktarm E: Lever F: Pancreas G: Rectum H: Nyre I: Blære J: Prostata K: Ovarie L: Uterus M: Cervix N: Knogler O: Muskel P: Hud R: Bryst S: Penis T: Testis U: Ureter V: Urethra W: Binyre Z031J: Observation på mistanke om cancer i prostata Z080G: Kontrolundersøgelse efter operation på rectum

9. Skaderegistrering 1 • For indlagte patienter med aktionsdiagnoser i intervallet DS000 – DT799 kræves skaderegistrering. • Det drejer sig om patienter med følgende kontaktårsager: • Ulykke • Voldshandling • Selvmord.

10. Skaderegistrering 2 • Skaderegistrering omfatter: • Kontaktårsag • Stedkode • Skadesmekanismekode • Aktivitetskode • Køretøjsulykke kode • Tillægskode for transportform, tilskadekomne • Tillæggskode for transportform, modpart

11. Skaderegistrering 3 • Eksempel (cyklist påkørt af bil): • Kontaktårsag 2 (ulykke) • (A)DS360A Ruptura traumatica lienis • EUG0 Transportområde • EUS0 Slag, stød på grund af fald på samme niveau • EUA3 Erhvervsarbejde • EUK1 Køretøjsulykke • EUP2 Cykel • EUM5 Personbil

12. Skaderegistrering 4 Skaderegistrering skal anføres i journalen ved indlæggelsen Koderne overføres af epikriseskrivende læge til epikrisen

13. Specielle indsatsområder 1 • Postoperativ infektion Følgende koder skal indberettiges: Abscessus in cicatrice Abscessus Intraabdominalis postoperativus Sepsis postoperativa Granuloma vulneris postoperativum Postoperativ overfladisk sårinfektion Postoperativ dyb sårinfektion Postoperativ intraabdominal infektion Postoperativ pneumoni Postoperativ urinvejsinfektion Anden postoperativ infektion

14. Specielle indsatsområder 2 Postoperativ infektion + Tillægskode for den operation der førte til infektionen. + Tillægskode for operationsdato. + Tillægskode for afdeling/sygehus der udførte operationen. Eksempel: DT814A Abscessus in cicatrice + KJKA20 Kolecystektomi + 24.12.06 + 4212040

15. Specielle indsatsområder 3 Data til brug for kvalitetsmåling: • Anastomoselækage ved kræft i tyktarmen • DT813 A Anastomoselækage.

16. Operations/behandlingskoder • Klassifikation af operationer. • KKAC00 Nefrektomi • Behandlings og plejeklassifikation. • BJAZ0 Anlæggelse af blærekateter • BJAZ1 Skiftning af blærekateter • BIAZ00 Anlæggelse af nasalsonde til ventrikel og duodenum • BIKK1 Instruktion i høj colonirrigation • Klassifikation af undersøgelser. • UXUD38 Transrektal UL-undersøgelse af rektum og analkanal 

17. Gennemgå SKS browser og validator

18. Genoptræningsplaner Udarbejdelse af genoptræningsplaner kræver kodning af dette incl. koder for start og sluttidspunkt. • ZZ0175X Udarbejdelse af genoptræningsplan, specialiseret genoptræning. • AWG12 Start, specialiseret genoptræning i stationært regi. • AWX21 Slut, specialiseret genoptræning.

19. Aflysningskoder Såfremt en procedure aflyses skal der kodes med aflysningskoder og den aflyste procedure som tillægskode: Eksempel: ZZPP30 Procedure aflyst pga udeblivelse + UKC02 Cystoskopi

20. Kodning ved ambulant besøg Behandlende læge dikterer: • Aktionsdiagnose. • Tillægskoder (præciseres det er tillægskoder). • Bidiagnoser. • Tillægskoder (præciseres det er tillægskoder). • Operations/behandlingskoder.

21. Kodning under indlæggelse • Indlæggende læge påfører eller dikterer tentative diagnoser og bidiagnoser til ”Forsiden” i EPJ. • Ved operation dikterer operatøren operationskoderne som indledning til operationsnotatet. • Ved ophold på intensiv leverer anæstesiologisk afdeling de relevante intensiv koder. • Epikriseskrivende læge dikterer aktionsdiagnose, bidiagnoser, evt. tillægskoder. • Sekretærerne anfører i epikrisen de dikterede aktionsdiagnoser, bidiagnoser og evt. tillægskoder. Epikrisen suppleres af sekretærerne med eventuelle operations, intensiv og fysioterapi koder.