KİBAS -Olgu tartışmaları-

1. KİBAS-Olgu tartışmaları- DoçDr Oğuz Dursun Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı

2. Olgu • 18 aylık Rus hasta (anne refakatinde) • 3 gün önce halsizlik solunum sıkıntısı • Kan şekeri 600 mg/dl • pH:6,8 HCO3: 5 • Damar yolu açılamıyor • Subkutan insülin yapılıyor. • Femoralkateter , İnsülin ve sıvı tedavisi • Bilinç değişikliği • Diabetikketoasidoz tanısı ile sevk

3. Fizik muayene • KTA:154 /dk • SS: 40/dk - Kussmaul solunumu • TA: 96/64 mmHg • Ateş: 38.2 C • Glaskow skoru:10 • Kalçada geometrik şekilli morluklar. • Fokal nörolojik bulgu yok.

4. İzlem • 10 cc/kg SF bir saatte • Tam kan, biyokimya, tam idrar tetkiki, kan gazı • İdrar keton : 3 (+) • Kan gazı: pH : 6,95 BE: -26, Bikarbonat: 4, PaCO2: 15, PaO2: 150, Sat: 98 • Kan şekeri: 825mg/dl, Na: 131 mEq/L, K:3,8 mEq/L

5. Başlangıç tedavisi • 36 saatlik sıvı= 2000 + 1500 + 750 cc/m2/36 saat • 1000 cc/12 saat 2 kısım SF + 1 kısım %5 Dekstroz 30 mEq/L KCL • 500 cc/12 saat 1 kısım SF + 1 kısım %5 Dekstroz 30 mEq/L KCL • 500 cc/12 saat 1 kısım SF + 2 kısım %5 Dekstroz 30 mEq/L KCL • 0,1 Ü/kg/saat iv kristalize insülin • Seftriakson + Vankomisin + Asiklovir

6. Klinik seyir • Kan şekeri < 75 mg /saat düşüyor • Asidoz düzelmeye başladı • İdrar yapıyor • Yatışının 15. saatinde ; • KTA: 75 /dk • Hırıltılı düzensiz solunum • GKS: 7 , kollar aralıklı ekstansiyona geliyor • Hemogram kontrolü yok

7. Ne oldu? • Beyin ödemi? • Meningoensefalit ? • İstismar? • İntrakraniyal kanama? • …..

8. Ne yapalım? • Görüntüleme (BT? / MR?) • Evet • Ama öncelikle beyin ödemi tedavisine başla

9. Ne yapalım? • Görüntüleme (BT?) • Tedavi değişikliği? • Verdiğimiz sıvıyı %30 azalt

10. Ne yapalım? • Görüntüleme (BT?) • Tedavi değişikliği? • Ek tedavi? • Hızlı ardışık entübasyon • Mekanik ventilasyon • Sedasyon ve analjezi • Başını yükselt • Ağrılı uyaranlardan kaçın • Mannitol0,5-1 gr/kg 20 dk • %3 NaCl 5-10 ml/kg 30 dk • Göz dibi bak • Sonra görüntüleme.. (kanama? Tromboz? Tiwari et al. PedCritCareMed 2012;13:91-96

11. Diabetikketoasidozda beyin ödemi risk faktörleri • 5 yaş altı • Yeni tanı diabet • DM septomlarının süresi • Asidozun şiddeti ve süresi • Asidoza göre nispeten düşük PaCO2 • Bikarbonat kullanımı • Osmolalitenin hızlı düşmesi • Sodyum artışının gecikmesi • İlk 4 saatte fazla sıvı verilmesi • İlk 1 saatte erken insülin tedavisi Tiwari et al. PedCritCareMed 2012;13:91-96

12. Klinik izlem • BT: Normal • Bradikardive hipertansiyon kısmen düzeldi • Aralıklı dekortikepostür • Mannitol devam • Hipertoniksalin (Düzeltilmiş sodyum halen düşük) • 2 cc/kg/saat iv %3 NaCl yükleme • Sonrasında 0,1 cc/kg/saat infüzyona devam • Saatlik kan gazı ile 2 saatte bir biyokimya ile sodyum düzeyi takibi • Beyin cerrahisi ve nöroloji konsültasyonu

13. Hedefler: • Sodyum düzeyi: 150-160 mEq/L • Ölçülen osmolarite <360 mosmol • 48 saat derin sedasyon ve analjezi • Yakın pupil takibi • Yapılabiliyorsa EEG monitörizasyonu

14. Sonuç: • Asidozu 36. saatte düzeldi. • Dört doz subkutan insülin ve tüple enteral beslenme başlandı. • 48 saatinde uyandırılmaya başlandı. • 3. günde ekstübasyon • Kontrol görüntüleme: …………………. • Vanko ve asiklovir kesildi. • 1 . Hafta diabet eğitimi ile taburcu. • İstismar açısından bildirim yapıldı. (düşük klinik şüphe)

16. Olgu 2 • 3 yaşında erkek hasta • Araç dışı trafik kazası • Ailesi refakatinde özel araçla acil servise getiriliyor.

17. Fizik muayene • KTA: 168 /dk • TA: 65/30 • SS: 40/dk • Soluk ve soğuk, hırıltılı solunum • Santral nabızlar zayıf • Temporal bölgede hematom • Femur ve radius kırığı • Glaskow koma skoru: 7 • Pupillerizokorik • Göz dibi : papil ödem var.

18. İlk müdahale? • Havayolunu aç, oksijen ver. • Gerekiyorsa hızlı ardışık entübasyon ve mekanik ventilasyon (Nasıl?) • Damar yolu (İO?) • İV 20 cc/kg SF, gerekiyorsa tekrarla • Hemogram, biyokimya, PT ve PTT • Kan grubu ve crossmatch • Sevikal kolar ve atel uygulaması • Nöroşirürji, ortopedi, çocuk cerrahi konsültasyonu • Yoğun bakım yatışı

19. İzlem • KTA: 134 /dk • TA: 80/42 mmHg • Kapiller geri dolum zamanı: 3 sn • Halen soluk görünümde. • İlk stabilizasyon sonrası görüntüleme: • BT: Subduralhematom, orta hatta 5 mm şift, sulkuslar silik • NŞR konsültasyonu: Hasta acil operasyona alınarak hematom boşaltıldı ve intraventriküler drenaj kateteri yerleştirildi. • Operasyon sırasında 2 kez transfüzyon yapıldı. • Mannitol 1 gr /kg tek doz aldı

20. Ameliyat sonrası yoğun bakım izlemi • TA: 65/30 mmHg • KTA: 78 /dk • Kafa içi basınç: 21 cm H2O • Entübe ve mekanik ventilatörde • Hemoglobin: 10 gr/dl

21. Ne yapalım? • Ortopedi opere etsin • Batın USG için radyolojiye gönderelim • Mannitole devam edelim (dozu?) • Dekort başlayalım (Dozu?) • Helikopterle Ankara veya İstanbul’a sevk edelim. • Madem hiç birini beğenmediniz o zaman siz söyleyin!

22. KİBAS tedavi • Kan basıncı uygunsa yatak başını yükselt • Başı orta hatta tut. • Hipo/ hiperglisemi, hipo/hiper….. düzeltelim • Normokapni ve düşük PEEP ( AC kontüzyonu!) • BOS drenajı ve serebralperfüzyon basıncını takip edelim. (44 cmH2O) • Sedasyon ve analjezi, ağrılı uyaranlardan kaçın • Santral venöz basınç ölçelim (zaman kaybetme!) • İzotonik sıvılar ile normovolemi sağlayalım • İnotrop tedavi : Dopamin, dobutamin, adrenalin, NE) • Antikonvülzan ?

23. Beyin ödemi için ne yapalım? • Hipertoniksalin: %3 NaCl • 1-5 cc/kg yükleme • 0.1-1cc/kg/saat idame • Etki mekanizmaları: • Osmotiksu çekici etkisi • Vazoregülatör etki • Hemodinamik • İmmünomodülatör • Hedefler: • Serum osmolaritesi: < 360 mosm/L • Serum sodyum düzeyi: < 165 mEq/L

24. 24. saat izlem • BOS drenajı gelmiyor. • Kotrol BT: Ventriküller izlenemiyor, yaygın beyin ödemi • Hastanın anizokorisi gelişti. • Daha fazla ne yapılabilir ki? • Acil dekompresifkraniyektomi