OLGU SUNUMU

1. OLGU SUNUMU Dr.Özlem Özdemir Kumbasar

2. Çıkar çatışmam yoktur

3. 55 yaşında erkek hasta • 1990 yılında KML tanısı almış • Hydrea • IFN • ARA-C • İmatinib • Dasatinib • Nilotinib • Tıbbi tedavilere yanıtsızlık nedeniyle allogeneik nakil kararı alınmış. Aile içinde uygun verici bulunamayan hastaya Mart 2012 de akraba dışı nakil yapılmış. • Hematopoietik kök hücre nakli öncesi solunum fonksiyon testleri normal; solunum sistemi yakınması ve sigara öyküsü yok

5. Nakil sonrası erken dönemde solunum sorunu olmamış. • Nakilden 7 ay sonra giderek artan nefes darlığı ve öksürük yakınmalarıyla kliniğimize danışılmış. • FM: her iki hemitoraksta yer yer raller • Bu dönemde kullandığı tedavi: • Mikofenolat mofetil, urseodeoksikolik asit, asiklovir, ko-trimoksazol

8. SFT: • FVC:%48 • FEV1:%49 • FEV1/FVC:%81 • FEF25-75:%78 • AKG:PO2:43.7 PCO2:41,3

12. Bu hastada yaklaşımınız ne olur? • 1-Bronkoskopi, BAL alırım • 2-Ampirik olarak antibiyotik başlar, izlerim • 3-Antibiyotikle birlikte antifungal başlarım • 4-BT eşliğinde transtorasik iğne aspirasyonu planlarım • 5-Cerrahi biyopsi planlarım

13. Hastaya bu dönemde geniş spekturumlu antibiyotik başlanıp tetkikleri yapıldı. • Bronksokopi ile BAL alındı. • BAL’ın mikrobiyolojik incelemelerinde bir sorun saptanmadı; BAL da %40 lenfosit, %8 granülosit raporlandı. • Antibiyotik tedavisine yanıt alınamadı, solunum sıkıntısı giderek arttı.

14. Bu hasta için olası tanınız nedir? • 1-PCP • 2-İnvazif fungal hastalık • 3-Alveoler kanama • 4-BOOP • 5-Bronşiyolitis obliterans • 6-Alveoler kanama

15. Bu verilerle hastada HKHN’nin infeksiyon dışı komplikasyonlarından BOOP düşünüldü. • Steroid tedavisi başlandı (0,5 mg/kg) • Steroidle klinik ve radyolojik düzelme sağlandı

20. 38 yaşında kadın hasta • AML nedeniyle allogeneik HKHN yapılmış (2002) • Nakil öncesi solunum yakınması, sigara öyküsü yok. Akciğer grafisi ve SFT normal • Nakilden 10 ay sonra ilerleyici efor dispnesi, öksürük, balgam yakınmalarıyla kliniğimize danışılmış. • FM: ekspiryum uzun, yer yer ronküs ve squeakler

22. SFT • FVC:%64 • FEV1:%50 • FEV1/FVC:%68 • FEF25-75:%20

25. Bu hasta için olası tanınız nedir? • 1-Astım • 2-İnfeksiyon • 3-BO • 4-BOOP

26. Ne tetkik planlarsınız? • 1-SFT • 2-Bronkoskopi, BAL, TBB • 3-Cerrahi biyopsi

27. Hastaya BO tanısıyla inhaler steroid+LABA, antikolinerjik ve sistemik steroid başlandı. • Kısmen klinik yanıt alındı,SFT de değişiklik olmadı. Sistemik steroid tedavisi 3 ay içinde azaltılarak kesildi. • Hasta 10 yıldan uzun süredir takibimizde. Takipte Pseudomonas ile kolonizasyon gelişti

31. İnfeksiyonlar ve infeksiyon dışı sorunlar birlikte ele alındığında, HKHN sonrası akciğer komplikasyonlarının sıklığı %40-60 civarındadır. • HKHN sonrası ortaya çıkan akciğer komplikasyonları çok önemli morbidite ve mortalite nedenidir.

32. Erken Kompikasyonlar(100 günden önce) • Bakteriyel infeksiyonlar (1-30 gün) • Fungal infeksiyonlar (1-30 gün) • PCP (Pneumocystis jiroveci) (31-100 gün) • Herpes virus pnömonisi (1-30 gün) • Sitomegalovirus pnömonisi (31-100 gün) • Akciğer ödemi • İdyopatik pnömoni sendromu • Difüz alveoler hemoraji • Engraftman sendromu • Radyasyon pnömonisi • Plevra sıvısı • Sitolitik trombüs • Mediastinal amfizem

33. Geç Komplikasyonlar(100 günden sonra) • Bakteriyel infeksiyonlar • Kronik GVHD • İdyopatik pnömoni sendromu • Bronşiyolitis obliterans • Bronşiyolitis obiliterans organize pnömoni • Sekonder alveoler proteinoz • Sekonder maligniteler • Radyasyon fibrozisi • Venookluzif hastalık

34. Bronşiyolitis Obliterans Organize Pnömoni (BOOP) • Alveoller, alveoler kanallar, terminal ve solunumsal bronşiyollerde granülasyon dokusu gelişir. Nedenleri: • İdyopatik-kriptojenik organize pnömoni • İlaçlar • Radyoterapi • Bağ doku hastalıkları • HKHN-GvHH • ……………….

35. BOOP • HKHN sonrası genellikle posttransplant 1.ay-2.yıl arasında ortaya çıkar. • Öksürük, nefes darlığı, ateş; bazen asemptomatik olabilir. • Klinik ve radyolojik olarak pnömoni ile uyumlu olan ve antibiyotiğe yanıt vermeyen olgularda akla gelmelidir.

36. BOOP • Akciğer grafisi: dağınık yamalı infiltratlar • Toraks BT: konsolidasyon, buzlu cam alanları, nodüller. • SFT: restriktif defekt • AKG: hipoksemi olabilir • Klinik seyir, radyoloji, SFT bulguları tanıyı düşündürür. Kesin tanı için doku tanısı gerekir.

37. BOOP-Tedavi • Kortikosteroid tedavi • Bu olgu grubuna özel doz ve süre net değil • 0.5-1.5mg/kg/gün dozda başlayıp azaltmak ve toplam 6-12 ay tedavi • Makrolidler?

38. Bronşiyolitis Obliterans • Allogeneik HKHN’nin en sık görülen infeksiyon dışı, geç akciğer komplikasyonudur. • İlk kez 1978 de otopside lenfositik bronşit saptanmış olgularla tanımlanmıştır. O dönemden beri birçok küçük seri yayımlanmıştır.

39. BO • Kesin tanı kriterleri yok. • İnsidans oranları kullanılan tanı kriterlerine göre de değişir. • FEV1 de yıllık >%5 düşme+posttransplant en düşük FEV1/FVC<%80 kriteri ile değerlendirme yapıldığında genel insidans %26; kronik GvHH olanlarda insidans %32

40. Klinik • Sıklıkla nakilden 6-12 ay sonra ortaya çıkar. • Öksürük, hışıltı, ilerleyici nefes darlığı… • Tekrarlayan infeksiyöz alevlenmeler • Fizik inceleme • Normal solunum sistemi bulguları • Hiperinflasyon bulguları, solunum seslerinde azalma • Raller, ronküsler, squeak

41. Radyoloji • Akciğer grafisi • Normal • Hiperinflasyon bulguları • Bilgisayarlı toraks tomografisi • Mozaik görünüm • Bronşektazi • Ekspiratuar BT de hava hapsi

42. Tanı • Tanı genellikle klinik, radyoloji ve SFT bulguları ile konur. • Bronkoskopi: Tanıda yardımı çok azdır. • BAL: infeksiyonların ekarte edilmesi veya tanınmasında işe yarar. • TBB: tanı değeri düşüktür; riskleri de vardır. • Torakoskopik veya açık biyopsi • Histopatolojik kanıt gerektiğinde başvurulması gereken yöntemdir. • Transplanta bağlı BO tanısında çok nadiren gerekir.

43. Solunum Fonksiyon Testleri • Tanı için en önemli inceleme SFT • Ancak BO tanısı koyduracak kesin kriterler yoktur. • FEV1<beklenenin %80’i; FEV1/FVC<%70 • FEV1 de bazale göre >%20 düşme FEV1/FVC<%70 • FEV1<%80; FEF25-75<%60 • FEV1/FVC<%80; FEV1 de yılda >%5 düşme

44. BO Tanısı İçin Önerilen Kriterler (NIH) • Allogeneik HKHN • Kronik GvHH • Posttransplant 100. günden sonra ortaya çıkan sinsi başlangıçlı nefes darlığı, öksürük, hışıltı • Normal akciğer grafisi • İnspiratuar-ekspiratuar YÇBT de parankim lezyonu olmaksızın ekspiratuar hava hapsi, hiperinflasyon, bronşiyal dilatasyon • SFT de bronkodilatörlere yanıtsız yeni başlangıçlı obstrüksiyon (FEV1<%75; FEV1/FVC<0.7) • Uygun yöntemlerle infeksiyonun ekarte edilmesi

45. Tedavi • Tedavi ile ilgili kontrollü çalışma yok. • Kortikosteroidler • İmmünsüpressif tedavi • İdame makrolid tedavisi • İnhaler kortikosteroidler+bronkodilatörler • Lökotrien antagonistleri? • Anti-TNF ajanlar?? • Ekstrakorporeal fotoferez

46. Ağır olgularda • Uzun süreli oksijen tedavisi • Pulmoner rehabilitasyon • Akciğer transplantasyonu • İnfeksiyon ataklarının tedavisi

47. Komplikasyonlar • Kolonizasyon-infeksiyon atakları • Pseudomonas aerugionosa • Staphylococcus spp • Aspergillus • Solunum yetmezliği • Pnömotoraks

48. Prognoz • Hızla solunum yetmezliğine ilerleyen olgular • Stable kalan olgular • Solunum fonksiyonlarında kısmen düzelme sağlanabilen olgular • Mortalite:%14-100 (ortanca %65)