Intérêt du monitorage de la saturation veineuse jugulaire

1. Intérêt du monitorage de la saturation veineuse jugulaire Christophe GUERVILLY MARSEILLE DESC Réa Med NICE juin 2004

2. approche globale de la circulation cérébrale • Principe de Fick: DAVjO2= CMRO2 / DSC (SaO2–SvjO2)x Hb x 1,34 +(PaO2-PvO2) X 0,003 SvjO2 =SaO2 - CMRO2 / (DSC x Hb x 1,34) Reflète l’ équilibre entre: La demande en O2 : CMRO2 L’ apport en O2 : SaO2 , DSC, Hb

3. interprétations • La SvjO2 baisse qd: CaO2 (hypoxémie, anémie) le DSC cérébral (HTIC, choc, oligémie cérébrale) la CMRO2 ( fièvre, convulsions) • Si SaO2, Hb, CMRO2 stables alors les variations de la SvJO2 sont liées aux variations du DSC

4. Historique-définitions Gibbs& al J Bio Chem 1942 144:325- 32 • 1942: ponction itératives chez l’ homme sain SvjO2 62 %, DAVjO2 6.7 ml/dl • Après TC diminution de la CMRO2 de 50 % soit 1.5 ml/100 g/min valeur de SvjO2 « normale » 68 % retrouvées sur 1300 patients. Feldman & al Crit.Care. Clin 1997; 13 ,51-77

5. Historique-définitions • SvjO2>75 % évoque soit une hyperhémie, soit un infarctus cérébral. • SvjO2 < 55 % évoque tjs une extraction cérébrale en O2augmentée en l’ absence d’ anémie ou d’ hypoxémie. Gopinath & al J Neurosurg Psych 1994; 57: 717-23 • Sur 116 TC 40 % ont un épisode de désaturation jugulaire < 50 % PDT >10 min à J1 et retrouvent une corrélation avec la mortalité à 3 mois; • 17 % (0 épisode) vs 41 % ( 1 épisode) vs 68 % ( > 1)

6. Technique d’ insertion Ponction rétrograde de la VJI Bonne position : disque inter-vertébral C1-C2 sinus latéral du golfe de la VJI latéralité: prédominance du sinus droit (60%) gauche ( 25%), pas de =/= ( 15 %)

7. Amélioration du pronostic des TC ? Cruz & al Crit Care Med 1998 344-351 • Résultats: • Mortalité 30 % groupe contrôle vs 9 % groupe SvjO2 • Diminution durée de monitorage de la PIC 6.5 j vs 10.5 j (p<.001) • Étude rétrospective 353 patients, 178 SvjO2, inclusion sur 15 ans, cathétérisme jugulaire droit 94 %, sans complications. • Groupe contrôle: stratégie traitement HTIC (PIC <20), objectif PPC 60-95 mmHg ) Sédation, curarisation ,hyperventilation optimisée ?(min Paco2 30 mmHg), osmothérapie, drainage LCR, barbituriques, hypothermie, craniotomie décompressive. • Groupe SvjO2: idem pour objectifs de PPC et PIC Extraction cérébrale en O224-42 % • Meilleure prise en charge de l’ hyperhémie ? • Mais étude rétrospective, pas d’ aveugle, période d’ inclusion trop longue

8. Corrélation entre SvjO2 et PPC Vigué .B ICM 1999 25;445-451 Étude prospective sur 27 TCG augmentation de la PPC avec expansion volémique et vasopresseur à 70 mmHg

9. Corrélation entre SvjO2 et PPC Vigué .B ICM 1999 25;445-451 Étude prospective sur 27 TCG augmentation de la PPC avec expansion volémique et vasopresseur à 70 mmHg

10. Corrélation entre SvjO2 et PPC Vigué .B ICM 1999 25;445-451 Conclusion: le monitorage de la SvjO2 permet l’ identification précoce des patients avec PPC basse, à haut risque d’ ischémie cérébrale. Intérêt si mesure de la PIC en attente ou contre indiquée temporairement (troubles de l’ hémostase)

11. Diagnostic de mort cérébrale Diaz G. ICM 2002 28:1724-1728 • cvjO2 = SvcO2 / SvjO2 • Si cvjO2 < 1 mort cérébrale • Se 96.6 % Sp 99.3 % • Vpp 99.1 Vpn 97.4 Intérêt qd faux négatifs de EEG (hypothermie, utilisation de barbituriques …) Mais examens plus performants: doppler transcrânien, angio-TDM, artériographie cérébrale

12. Autres indications potentielles • En neurochirurgie • En chirurgie cardiaque avec CEC chez les patients cérébrovasculaires

13. Limites de la SvjO2(1) • Techniques: • Iatrogénicité (ponction artérielle, thrombose, infectieux…) • Contamination par du sang veineux facial Matta & al Anesthesiology: Volume 86(4) April 1997 806-808 10 patients avant intervention neurochirurgicale Prélèvements à vit élevée 10 ml/min vs 4 ml/min vs 2 ml/ min augmentent la SvjO2 de 56.9 à 61.2 à 66 %

14. Limites de la SvjO2(2) • Liées à l’ interprétation: la baisse de la SvjO2 indicateur + tardif de la diminution des PPC que la chute des vélocités cérébrales au DTC. Lewis, Acta Neurochir 1998; 71 174-76

15. ne permet pas de réaliser une hyperventilation même modérée en sécurité. étude comparative 33 TC < 7 J Mesure déterminants du métabolisme cérébrale (svjO2, DAVO2) volume parenchymateux cérébral hypoperfusé et hyperperfusé évalués par Pet TDM cérébrale pendant une épreuve d’ hyperventilation modérée ( 35-29 torr). Coles & al Crit Care Med 2002, vol 30, No 9, 1950-9 Résultats: Après hyperventilation: diminution PIC et augmentation PPC significatives sans svjO2 < 50 % ou DAVO2 < 4 ml/dl, Alors que les Pet TDM montre une augmentation des zones hypoperfusées 22 vs 51 ml (p < .0001)

16. contusion pariétale D HSD PaCO2 35 PaCO2 29 Voxels noirs FSC < 10 ml/100 g/ min Augmentation du parenchyme hypoperfusé de 141 ml à 428 ml Alors que svjO2 58 % et DAVO2 5.5 ml/dl

17. Conclusion • SvjO2: 1 des déterminants du métabolisme cérébrale utilisable en situation critique. à utiliser ds le cadre du monitorage multimodale (PIC, PPC, DTC, PtiO2, NIRS, Pet TDM …) du DSC chez le TC grave. autres applications potentielles à définir.