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Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation

Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation. Marion Sallée DESC réanimation médicale. Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions.

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Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation

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Presentation Transcript

  1. Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation Marion Sallée DESC réanimation médicale

  2. Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? • Prophylaxie : pour qui ? • Traitements • Les moyens • Efficacité • En pratique • Surveillance et suivi • Conclusions

  3. Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? • Prophylaxie : pour qui ? • Traitements • Les moyens • Efficacité • En pratique • Surveillance et suivi • Conclusions

  4. Faut il instaurer une prophylaxie primaire ? OUI • Incidence importante • Clinique peu informative • Impact sur la morbi-mortalité • Prophylaxie efficace

  5. Incidence • Incidence des TVP symptomatiques sans prophylaxie • 10 à 40% chez tout patient hospitalisé • 40 à 60% en chirurgie orthopédique lourde • En réanimation : mal connue (22 à 80% ?) • Incidence TVP avec prophylaxie 33% (réa médicale) et 12% (réa chirurgicale) Marik PE, Andrews L, Maini B: The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients. Chest 1997; 111(3): 661-4 • TVP asymptomatiques fréquentes • Facteur de risque d’EP

  6. Clinique • Clinique non spécifique • Moyens diagnostiques sont médiocres : confirmation du diagnostic • dans 17% des TVP • dans 50% des EP • dans 70 à 80% des cas : le diagnostic clinique d’EP se fait par l’autopsie

  7. Impact sur la mortalité • ¼ à 1/3 des TVP intéressent les veines proximales • Les plus à risque d’embolie pulmonaire • Embolie pulmonaire et mortalité • Prévalence hospitalière 1% • 37% des décès dus ou sont associés à une EP

  8. Impact sur la morbidité • TVP • augmentation de la durée d’hospitalisation • Facteur de risque de récurrence • Morbidité à distance • maladie postphlébitique • Prophylaxie évite • Coût et la nécessité d’avoir un dépistage efficace • Si confirmation les complications du traitement anticoagulant

  9. Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? • Prophylaxie : pour qui ? • Traitements • Les moyens • Efficacité • En pratique • Surveillance et suivi • Conclusions

  10. Prophylaxie pour qui ? (1) • Tout patient ayant un facteur de risque et sans contre indication • Facteurs de risque thromboemboliques de la population générale • Age > 40 ans • Obésité • Immobilisation prolongée • Chirurgie lourde • Traumatisme majeur • Antécédents de thromboembolique • Facteur génétique de thrombophilie • Cancers • Traitement oestroprogestatifs

  11. Prophylaxie pour qui ? (2) • Facteur de risque spécifiques de la réanimation • Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour de cathéter veineux central • Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4 • Facteurs de risque retrouvés en réanimation • ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9) • insuffisance rénale terminale (OR: 3,7) • transfusion de plaquettes (OR: 3,2) • vasopresseurs (OR: 2,8) • Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71

  12. Prophylaxie pour qui ? (3) • Facteur de risques spécifiques de la réanimation • Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour de cathéter veineux central • Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4 • Facteurs de risque retrouvés en réanimation • ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9) • insuffisance rénale terminale (OR: 3,7) • transfusion de plaquettes (OR: 3,2) • vasopresseurs (OR: 2,8) • Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71 CONCERNE TOUS NOS PATIENTS Éliminer les patients à risque hémorragique trop important

  13. Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? • Prophylaxie : pour qui ? • Traitements • Les moyens • Efficacité • En pratique • Surveillance et suivi • Conclusions

  14. Prophylaxie : moyens • Médicamenteux • HBPM • HNF faible dose • AVK • Aspirine • Non médicamenteux • Bas de contention • Compression pneumatique intermittente

  15. Moyens médicamenteux : quelle héparine ? • HNF vs HBPM Goldhaber SZ, 2000 [abstract]. J Am Coll Cardiol 2000; 35(suppl):325A • Pas de différence • Mais uniquement en abstract

  16. Héparine : contre indications (AMM) • Hypersensibilité aux héparines • ATCD de TIH grave de type II • Manifestations ou tendances hémorragiques graves liées à des troubles de l’hémostase (à l’exception possible de la CIVD) • lésions susceptibles de saigner • enfant de moins de 3 ans

  17. Héparine : contre-indications relatives (AMM) • dans les 24 heures suivant une hémorragie intracérébrale • patient de plus de 65 ans sous traitement par: • aspirine à dose antalgique • anti-inflammatoires • Pour les HBPM : l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min)

  18. Fondaparinux ?? Anti Xa Pas d’étude en réanimation Résultats très intéressant en chirurgie diminue le risque de TVP Peu d’augmentation du risque hémorragique Moyens médicamenteux : place des anti Xa ? Turpie et al, arch intern med, 2002

  19. Prophylaxie : efficace ? EFFICACE EN GENERAL : OUI MAIS EN REA ??? ES : bas de contention LDUH : HNF IPC : compression pneumatique intermittente

  20. Prophylaxie : efficace ? • études randomisées contre placebo en réanimation Cade JF. CritCare Med 1982; 10: 448-450 Kapoor M. CritCare Med 1999; 27S: A69 Fraisse F.Am J RespirCritCare Med 2000; 161: 1109-14

  21. Traitements : en pratique • POUR TOUS LES PATIENTS • Traitement médicamenteux • Sauf CI • TP < 30% • Plaquettes < 50 000 • Préférer HBPM • Sauf si IRC < 30ml/min • Moyens mécaniques • Bas de contention • Ou compression pneumatique intermittente Recommandations des experts de la Société de réanimation de langue française, 2001

  22. Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? • Prophylaxie : pour qui ? • Traitements • Les moyens • Efficacité • En pratique • Surveillance et suivi • Conclusions

  23. Surveillance et suivi • Pas de diagnostic systématique des TVP • Reconsidération quotidienne de la prophylaxie, selon l’évolution du risque hémorragique • Poursuite de la prophylaxie en sortie de réa Geerts W, Selby R: Prevention of venous thromboembolism in the ICU. Chest 2003; 124(6 Suppl): 357S-363S

  24. Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? • Prophylaxie : pour qui ? • Traitements • Les moyens • Efficacité • En pratique • Surveillance et suivi • Conclusions

  25. Conclusions • Intérêt certain de la prophylaxie • Simple à mettre en place • Penser aux contres indications • Se reposer la question chaque jour

  26. Conclusions : suit-on ces bonnes recommendations? • Étude observationnelle multicentrique • entre juillet 02 et sept 06 • 52 ICU hôpitaux • 12 pays • 15 156 patients inclus • Résultats • 60% des patients éligibles selon les critères internationaux reçoivent une prophylaxie • Méthodes très variables d’un pays à l’autre

  27. Conclusions : comment s’améliorer ? • Y penser • Étude sur l’aide à la prescription Levi d, et al, abstract, chest 2008

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