Zkušenosti s centralizací intenzivní péče vyššího typu ve velké FN

1. Zkušenosti s centralizací intenzivní péče vyššího typu ve velké FN Pavel Ševčík KARIM FN Brno a LF MU Brno

2. Východiska pro vznik ORIM • V obecné rovině Víceleté úsilí vedení FN Brno o centralizaci nejnáročnější intenzivní (tedy resuscitační) péče Faktická existence resuscitační péče rozptýleně na řadě pracovišť FN Bohunice Malá kapacita ARO (7 lůžek) na tak velkou nemocnici Ne zcela vyhovující prostory pro resuscitační péči na některých JIP Potřeba zlepšit prostorové, personální, přístrojové vybavení pro tento typ péče

3. Pozitiva centralizace • V obecné rovině Výrazné sjednocení tohoto typu péče, vč. používaných postupů, centralizace některých typů nákladné techniky Zlepšení prostorových, přístrojových i personálních podmínek

4. Rizika centralizace Nozokomiální infekce Obava některých oborů (ekonomické, prestižní, odborné, forenzní aj. důvody) Ekonomika – v podmínkách ČR se zdá, že neklesnou náklady, spíše naopak Řešení pacientů s nepříznivou prognózou Kam s pacienty ve stabilizovaném nepříznivém stavu – typicky s posthypoxicky, potraumaticky či pokrvácivě postiženým mozkem

5. Nozokomiální infekce Pracoviště IM jsou považována za epicentra NI a rezistence mikroorganismů v daném zařízení Četnost NI jednoznačně koreluje s počtem SZP na pracovištích intenzivní medicíny Studie opakovaně prokazují, že překročení sesterské zátěže nad 40 TISS bodů na 1 sestru v 1 směně vede ke zvýšení incidence NI a tím k faktickému prodražení léčby

6. Definice bariérové péče Bariérovou ošetřovatelskou péčí rozumíme zavedení takových režimových opatření a používání takových postupů, kterými bráníme přenosu patogenních mikroorganismů, resp. polyrezistentních kmenů, mezi pacienty nebo na personál.

7. Obecné zásady bariérové péče • Izolace pacienta • Označení pokoje na vstupních dveřích • Přednostní používání jednorázových pomůcek • Individualizace pomůcek • Používání speciálních filtrů na ventilační okruh a uzavřeného odsávacího systému • Používání OOPP

8. Obava některých oborů Nejedná se o jednorázový akt, ale déledobější proces, kdy si obory zvykají na centralizaci péče a převedení některých kompetencí a postupně zjišťují, že jim ubylo starostí o tento segment péče a mohou se lépe věnovat svým programům

9. Ekonomika v podmínkách ČR Resuscitační péče provozovaná na některých oborových JIP v ČR bývá poskytována „levněji“ – s nižším počtem sester i lékařů, s nižšími náklady na léky, infúze, krevní deriváty apod. Centralizace intenzivní péče v Ústí n. L. vedla za prvních 5 měsíců k prodražení o 7 mil Kč

10. Ekonomika - příklad • KARIM FN Brno - rok 2006: • Celkem přijato 904 pacientů • V souvislosti s alkoholem 144 pac. (15,9 %) • Výše nákladů na lůžkách KARIM – rok 06: • Celková výše (v mil Kč) 114,9 • Výše nákl. na alkoholiky 22,6 (19,7 %)

11. Řešení pacientů s nepříznivou prognózou Resuscitační a intenzivní péče není indikována pro pacienty: • příliš málo nemocné pro tento typ péče (ad standardní oddělení nebo ambulantní péče) ani • pacienty nemocné příliš mnoho, kteří již z tohoto typ péče nemohou profitovat (ad paliativní péče, péče s vysokou ošetřovatelskou náročností) – pacienti v terminálních stavech neléčitelných onemocnění, pacienti bez naděje na přežití nebo na život alespoň s přijatelnou kvalitou

12. Řešení pacientů s nepříznivou prognózou V současnosti se uvádí, že 30% (před několika lety) až 90% (nyní) pacientů v intenzivní péči v západních zemích de facto umírá v přímé souvislosti s nerozšiřováním nebo zužováním intenzivní léčby ORIM nemůže být odkladové zařízení pro takovéto pacienty, jeho nákladný provoz pro to není určen Záleží velmi na zkušenosti, poctivosti, ochotě řešit problém nerozšiřování léčby již na oborové JIP nebo standardní péči, tedy lékaři, kteří konkrétního pacienta déledoběji dobře znají a dokáží solidně odhadnout prognózu daného nemocného. Záleží na tom nesklouznout do alibismu, který může vyústit ve snahu tento problém přenechat jinému pracovišti a pacienta přeložit.

13. Řešení pacientů s nepříznivou prognózou I tak má ORIM řadu pacientů tohoto typu (např. přijatých přes UP), u nichž zmíněný problém musí řešit Nicméně je žádoucí, aby přibližně 75 % pacientů opouštělo ORIM ve zlepšeném stavu

14. Původní představa o ORIM 22-25 ventilovaných pacientů ve FNB Takovéto nemocné soustředit na jedno pracoviště s výjimkou: • pacientů se sdělnými chorobami (KICH) • popálených pacientů (KPRCH) • pacientů koronárního programu (KJ IKK) • pacientů iktového programu (iktová jednotka NK)

15. Počty lůžek oborové IP Cca 140 lůžek JIP ve FN Bohunice 28 lůžek z toho na ORIM, tj. 1/5 Nicméně t.č. fakticky se jedná o 23 lůžek ze 140, tzn. 1/6 Na ORIM se přesouvá 16 lůžek z oborových JIP ze 133, tzn. necelá 1/8 Čili – více než 7/8 lůžek oborové intenzivní péče zůstává v oborové působnosti

16. ORIM Základní představa byla, že se zde bude koncentrovat především resuscitační péče, která dosud z kapacitních důvodů nemohla být řešena pouze na ARO, ale byla rozptýlena po řadě pracovišť FNB. Na malém počtu lůžek (např. 4) nechť jsou pacienti již zlepšující se, pro něž by přechod na oborovou JIP či standardní odd. byl příliš náročný

17. Otázka skórování jako kritéria k přijetí na ORIM Skórovací systémy typu TISS (rozsah provedených intervencí) nebo APACHE II (stav orgánových systémů vč. laboratorních vyšetření) jsou používány k retrospektivní kalkulaci závažnosti stavu Pro rozhodování o přijetí na ORIM je praktičtější a zásadní: • zhodnocení rizika možného nebo již nastalého orgánového selhávání a • příslušná základní diagnóza

18. Indikace k přijetí na ORIM Pacienti s reálně hrozícím nebo již rozběhnutým selháváním životních funkcí, přičemž: Jejich prognóza je dobrá či nejistá, tzn. mají naději na zlepšení a přechod do lidsky kvalitního života

19. Příklady diagnóz vhodných k přijetí na ORIM Pacienti v sepsi s jedno či víceorgánovou dysfunkcí – např. těžké bronchopneumonie, akutní mediastinitidy, peritonitidy v návaznosti na chirurgické řešení, urosepse apod. ARDS různé etiologie Stavy po KPR (kardiální příčiny, plicní embolie, asfyxie vč. tonutí a strangulace apod.) Pacienti s rozvratem vnitřního prostředí s nutností podpory životních funkcí – např. diabetické, hyperosmolární kóma, endokrinní kritcké stavy typu Addisonské krize, pokročilé hypotyreózy (myxedémové kóma) apod. Akutní neurologické stavy s nutností podpory vitálních funkcí – např. G-B sy, myasthenia gravis, status epilepticus (vyjma pacientů s ikty, jimž je věnován speciální iktový program) Stavy tzv. infekční s hrozícím selháním nebo selháním vitálních funkcí – typicky botulismus, tetanus Akutní stavy u psychiatrických pacientů – např. maligní neuroleptický syndrom, vystupňovaná mentální anorexie

20. Příklady diagnóz vhodných k přijetí na ORIM Pacienti s respirační insuficiencí pro atypické pneumonie – CMV, pneumocystová pn. apod. u onkologických pacientů s imunosupresí, po transplantaci kostní dřeně apod. Pacienti s globální respirační insuficiencí při status asthmaticus, akutní exacerbaci CHOPN Pacienti se SA krvácením vyžadující resuscitační péči Polytraumatizovaní pacienti Pacienti se závažnými kraniocerebrálními poraněními Závažné intoxikace s nutností podpory životních funkcí Stavy po rozsáhlých operačních výkonech s komplikovaným průběhem a nutností pooperační resuscitační péče (radikální resekce tumorů v orofaciální oblasti, dvoudutinové výkony, rozsáhlé resekční plicní výkony) Výkony na velkých cévách, zejména abdominální aortě, operace páteře zadním i transtorakálním přístupem případně spojené s velkou krevní ztrátou, rozsáhlé resekční výkony na GIT u rizikových pacientů, radikální cystektomie, gyn-por výkony u rizikových pacientek s komplikovaným operačním průběhem

21. ORIM I-III – globální údaje 2006 2007 Počet hospit. 904 847 TISS dny 50 a více 474 836 Polytraumata 67 73 Sepse (příjm. dg) 29 34 APACHE II 20,05 20,1 Prům. oš. doba (dny) 6,34 6,66 Využ. lůžek 77,4 % 78,1 %

22. ORIM I-III - letalita 2006 2007 Letalita 13,8 % 12,5 % Počet zemřelých 125 106 Z toho MOF/sepse 14 20 Kranio + polytrauma 27 25 SAK spont 5 4 Dárci - transpl. prg. 12 13 (nejč. dg. – SAK – spont. ruptura aneurys.)

25. Jaké jsou další představy ? Nárůst polytraumat Nasmlouvání zbylých 5 lůžek resuscitační péče Otevření IV. ORIM – celkem ORIM 28 lůžek Otevření velkého Oddělení urgentního příjmu (8 lůžek)