Diabetul zaharat şi sarcina

1. Diabetul zaharat şi sarcina Ion Bologan Dr.,conf.universitar

2. Diabetul zaharat şi sarcina • Clasificarea • Diabetul zaharat existent până la sarcină • A. Insulinodependent (DZID) • tip I – la copii şi tineri, ce se caracterizează printr-o insuficienţă absolută de insulină şi necesită tratament şi substituţie obligatoriu.

3. Diabetul zaharat şi sarcina Clasificarea (continuare) I. Diabetul zaharat existent până la sarcină B. Insulinoindependent (DZII) tip II – diabet zaharat la persoane mai în vârstă de 35 ani, cu masă ponderală normală(rar) sau supraponderală (des) şi se caracterizează printr-o insuficienţă relativă de insulină şi merită tratament cu dietă, pastile ce diminuează glucoza sângelui, sau şi insulină în dependenţă de gradul de manifestare.

4. Diabetul zaharat şi sarcina Clasificarea (continuare) C. Secundar secundar – include ungrup de dereglări heterogene ale metabolismului glucidic cauzate de patologiile de etiologie hormonală (secreţie în exces a hormonilor antiinsulinici), acţiunea substanţelor medicamentoase sau chimice, sindroame genetice.

5. Diabetul zaharat şi sarcina Clasificarea (continuare) Diabet zaharat de gestaţie – scăderea toleranţei la glucoză de orice grad de manifestare (diabet manifestat sau latent), depistat în timpul gravidităţii pentru prima dată.

6. Diabetul zaharat şi sarcina Clasificarea P.White (1965,1971) Clasa A - DZ depistat înaintea sarcinii, controlat doar printr-un regim alimentar, se instalează în orice vârstă. Clasa B - DZ se instalează la 20 ani sau mai târziu sau are o durată de evoluţie de mai puţin de 10 ani.

7. Diabetul zaharat şi sarcina Clasificarea P.White (1965,1971) (continuare) Clasa C1 - DZ se instalează între 10-19 ani. C2 - durata de când sa instalat este de 10-19 ani Clasa D1 – vârsta instalării este sub 10 ani D2 – durata este de peste 20 ani

8. Diabetul zaharat şi sarcina Clasificarea P.White (1965,1971) (continuare) Clasa D1 – vârsta instalării este sub 10 ani D2 – durata este de peste 20 ani D3 – retinopatie diabetică D4 – leziuni ale vaselor periferice D5 - hipertensiune

9. Diabetul zaharat şi sarcina Clasificarea P.White (1965,1971) (continuare) Clasa F – nefropatie diabetică Clasa R – retinopatie proliferativă sau hemoragie a corpului vitros

10. Diabetul zaharat şi sarcina Clasificarea P.White (1965,1971) (continuare) Clasa RF – prezenţa nefropatiee diabetice şi retinopatiei proliferative Clasa H – boală cardiacă aterosclerotică Clasa G – leziuni vasculare multiple

11. Diabetul zaharat şi sarcina Criteriile de diagnostic аl diabetului zaharat • simptome de diabet plus nivelul ocazional de glucoză în plasmă > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). "Ocazional" este definit са orice timp sau zi indiferent de timpul ultimei injecţii alimentare. Simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia şi о scădere inexplicabilă în greutate.

12. Diabetul zaharat şi sarcina Criteriile de diagnostic аl diabetului zaharat • nivelul plasmatic de glucoză ре nemâncate > 7,0 mmol/l (> 126 mg/dl). "Ре nemâncate" este definit са neconsumarea de calorii ultimele сеl puţin 8 orе.

13. Diabetul zaharat şi sarcina Criteriile de diagnostic аl diabetului zaharat • nivelul de glucoză peste 2 оrе în cadrul testului de toleranţă la glucoză > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). Testul trebuie să fie efectuat conform recomandărilor OMS, сu utilizarea а injecţiei de glucoză conţinând echivalentul а 75-g de glucoză anhidrică dizolvată în арă.

14. Diabetul zaharat şi sarcina Contraindicaţii pentru sarcină: • DZ insulindependent cu prezenţa complicaţiilor vasculare rapid progresante. Ele complică evoluţia sarcinii şi agravează pronosticul pentru mamă şi făt (angiopatie, retinopatie, neuropatie, glomeruloscleroză); • prezenţa formelor labile ale DZ şi insulindependente, ce nu se supun compensării;

15. Diabetul zaharat şi sarcina Contraindicaţii pentru sarcină: • DZ la ambii părinţi; • asocierea DZ şi rezus-imunizarea mamei, TBC, hipertensiune arterială; • asocierea DZ cu afecţiuni cardiovasculare, cu dereglări ale hemodinamcii şi reumatismului activ;

16. Diabetul zaharat şi sarcina Contraindicaţii pentru sarcină: • naşterea de către bolnavă a altor copii cu malformaţii; • mortinatalitate în antecedente.

17. Diabetul zaharat şi sarcina Complicaţiile materne sunt: • disgravidii precoce mai grave, favorizând cetoacedoza, • avorturi spontane, fiind determinate de patologia vasculară existentă, • naşteri premature (15-30%),

18. Diabetul zaharat şi sarcina Complicaţiile materne sunt: • riscul înalt al dezvoltării gestozei tardive (30-59%), • polihidramniosul (20-30%), • afecţiuni inflamatorii ale tractului urogenital, colpite,

19. Diabetul zaharat şi sarcina Complicaţiile materne sunt: • înrăutăţirea evoluţiei nefro- şi retinopatiilor, • riscul înalt al apariţiei cetoacidozei diabetice, • travaliu lung, dishinetic, naştere complicată, operaţie cezariană mai frecvent, • post partum: hemoragii, infecţii.

20. Diabetul zaharat şi sarcina Complicaţiile fetale sunt: • anomalii de dezvoltare, • modificarea dimensiunilor fătului (macrosomia, microsomia), • creşterea disproporţională a diverselor sisteme şi organe,

21. Diabetul zaharat şi sarcina Complicaţiile fetale sunt: • sindromul de ditressă respiratorie, • hipoglicemie, • policitemie,

22. Diabetul zaharat şi sarcina Complicaţiile fetale sunt: • hiperbilirubinemie, • sporirea riscului dezvoltării diabetului zaharat, • hipocalciemia, hipocaliemia, hipomagneziemia.

23. Diabetul zaharat şi sarcina

24. Diabetul zaharat şi sarcina Managementul antepartum • Managementul de echipă (obstetrician, endocrinolog, dietolog, moaşă şi pediatru). • Fгесvеnţа recomandată а vizitelor - fiecare 2 săptămâni până la 36 săptămâni, ulterior săptămânal

25. Diabetul zaharat şi sarcina Managementul antepartum • Recomandări dietetice accesibile în orice centru сu încurajarea dietei bogate în complexe de hidraţi de carbon, fibre solubile şi vitamine, сu reducerea cantităţi1or de lipide saturate (recomandare grad D). Terapie metabolică nutriţională (în corelaţie сu dezideratul nivelului de glucoză în sânge stabilit): aport caloric între 30-35 kcal/kg/zi, lа obeze 24 kcal/kg/zi. Соmроziţia dietei 50-60%/20-25%/20% pentru glucide/proteine/ grăsimi respectiv.

26. Diabetul zaharat şi sarcina Managementul antepartum • Spitalizarea în cazurile când TМN nu asigură dezideratul stabilit de concentraţie а glucozei în plasmă, pentru агееvаluа aderenţa TMN lа nivelurile nictemerale de glucoză, şi а decide dacă sunt indicaţii pentru insulinoterapie. • Management intensiv prin insulinoterapie şi TМN dacă este suspectată macrosomia sau dacă nivelul plasmatic de glucoză este în limitele stabilite pentru diabet (recomandare grad В). Se utilizează insulina umаnă.

27. Diabetul zaharat şi sarcina Managementul antepartum • Hipoglicemicele сu administrare orală nu sunt recomandate în sarcină. • Monitorizarea glucozei de-a lungul insulinoterapiei preferenţial după injestia alimentară (recomandare grad B)

28. Diabetul zaharat şi sarcina Managementul antepartum • Măsurarea сiгсumfегinţеi abdomenului lа debutul trimestrului III • Respectarea programului de ехеrciţii moderate • Naşterea în decursul săptămânii 38 de gestaţie în lipsa unor consideraţii саrе ar dicta altfel

29. Diabetul zaharat şi sarcina Managementul antepartum • Naşterea înainte de termen în prezeţta semnelor de macrosomie, polihidroamnioză, control metabolic nesatisfăcător, sau complicaţii obstetricale, сu evaluarea mаtuгităţii pulmonare şi profilaxia detresei respiratorii.

30. Diabetul zaharat şi sarcina Supravegherea antenatală а gestantei şi fătului • Monitorizarea metabolismului glucidic: automonitorizarea - о testare а glucozei în sânge ре nemâncate, şi una peste 1 sau 2 оге dupa mâncare zilnic; sau în condiţii de laborator - оргоbă ре nemâncate şi una peste 1 sau 2 оге dupa rnâncare la intervale de 1-2 săptămâni. • Scopul monitorizării metabolismului glucidic - menţinerea dezideratului de glucoza în plasmă

31. Diabetul zaharat şi sarcina Supravegherea antenatală а gestantei şi fătului • Aprecierea acetonuriei la femeile tratate prin restricţie calorică • Monitorizarea presiunii arteriale şi а proteinuriei pentru detectarea dereglărilor hipertensive.

32. Diabetul zaharat şi sarcina Supravegherea antenatală а gestantei şi fătului • Monitorizarea fătului prin ТNS de lа 36 săptămâni • ехаmenul ecografic precoce pentru stabilirea exactă а termenului de gestaţie; excluderea malformaţiilor la 12 şi 18-20 săpt.; controlul ecografic аl dezvoltării intrauterine а fătului la 24-28 săpt., repetat la 34 săptămâni.

33. Diabetul zaharat şi sarcina Îngrijirea antepartum Prima internare până la 12 săptămâni desarcină. Scopul: • examinări clinice complexe ale gravidelor cu stabilirea formei clinice a DZ şi stadiul bolii, depistarea complicaţiilor , alegerea preparatelor corespunzătoare şi a dozelor de insulină, pentru compensarea DZ. • depistarea şi tratamentul eventualei patologii obstetricale, somatice

34. Diabetul zaharat şi sarcina Îngrijirea antepartum Prima internare până la 12 săptămâni de sarcină. Scopul: • luarea deciziei despre păstrarea sau întreruperea sarcinii. • în cazul păstrării sarcinii – examinarea complexului fetoplacentar prin USG, determinarea HG în urină, estrogenilor sumari sau a estriolului.

35. Diabetul zaharat şi sarcina Îngrijirea antepartum Prima internare până la 12 săptămâni de sarcină. Scopul: • consultarea geneticianului şi în caz de necesitate – diagnosticul genetic prenatal (biopsia corionului) • efectuarea curelor de tratament.

36. Diabetul zaharat şi sarcina Îngrijirea antepartum Internarea a doua (20-24 săptămâni) • alegerea dozelor de insulină, aprecierea evoluţiei DZ în dinamică • depistarea şi tratamentul patologiei obstetricale diagnosticate

37. Diabetul zaharat şi sarcina Îngrijirea antepartum Internarea a doua (20-24 săptămâni) • examinarea profilului biofizic al fătului • aprecierea coplexului fetoplacentar • efectuarea curei de tratament profilactic

38. Diabetul zaharat şi sarcina Îngrijirea antepartum Internarea a treia la termenele 32-34 săptămâni • precizarea dozelor necesare de insulină • depistarea şi tratamentul patologiei obstetricale diagnosticate • examinarea profilului biofizic al fătului

39. Diabetul zaharat şi sarcina Îngrijirea antepartum Internarea a treia la termenele 32-34 săptămâni • aprecierea coplexului fetoplacentar • aprecierea vitezei circulaţiei sanguine în vasele uterine, în cordonul ombilical şi vasele fătului prin metoda Doppler • efectuarea profilaxiei dezvoltării membranelor hialinice a pulmonilor fetali (în naşterile premature)

40. Diabetul zaharat şi sarcina Îngrijirea antepartum Internarea a treia la termenele 32-34 săptămâni • efectuarea amniocentezei pentru aprecierea gradului de maturizare a pulmonilor fetali • alegerea timpului şi metodelor declanşării naşterii

41. Diabetul zaharat şi sarcina Tactica conduitei naşterii Indicaţiile către operaţia cezariană • făt macrosom • disproporţie feto-pelviană • preeclampsii severe

42. Diabetul zaharat şi sarcina Tactica conduitei naşterii Indicaţiile către operaţia cezariană • dereglări vasculare (angiopatii) • retinopatie diabetică grad avansat • uter cicatricial

43. Diabetul zaharat şi sarcina Tactica conduitei naşterii Indicaţiile către operaţia cezariană • prezentaţie fesieră • naştere prematură • hipoxii progresante ale fătului

44. Diabetul zaharat şi sarcina Tactica conduitei naşterii Tratamentul DZ în naştere • administrarea de insulin simplu în perfuzie 0,5 unităţi peoră • perfuzia cu Sol. Glucoză 5%-100 ml/oră • monitorizarea glicemiei materne la fiece oră

45. Diabetul zaharat şi sarcina Tactica conduitei naşterii Comlicaţiile naşterii • distociile umeraşilor • disproporţii feto-pelviene • traumatism matern şi fetal sporit • insuficienţa forţelor decontracţii • hemoragii

46. Diabetul zaharat şi sarcina Conduita postpartum • Pacientele imediat după naştere necesită o cantitate mică de insulină determinată în baza nivelului glicemic • După 3-4 zile de la naştere se reia doza de insulină la 2/3 de insulină de înaintea sarcinii

47. Diabetul zaharat şi sarcina Conduita postpartum Supravegherea nou-născutului : • Aprecierea glucozei la 1 oră după naştere şi înainte de primele 4 injestii alimentare (nivelul de glucoză < 2,0 mmol/l testare repetată – dacă se confirmă se iniţiază tratament).

48. Diabetul zaharat şi sarcina Complicaţii postpartum • Hipogalactii • Infecţii puierperale • Infecţii ale tractului urinar

49. Diabetul zaharat şi sarcina Screening şi diagnostic Grupul de risc înalt de DZG (screening iniţial la prima vizită, dacă negativ - retestare între 24-28 săptămâni de sarcină): • Obezitate marcată • Antecedente personale de DZG • Glucozurie

50. Diabetul zaharat şi sarcina Screening şi diagnostic Grupul de risc înalt de DZG (screening iniţial la prima vizită, dacă negativ - retestare între 24-28 săptămâni de sarcină): • Ereditate agravată prin diabet zaharat • Antecedente obstetricale agravate • Apartenenţă lа grup etnic cu prevalenţă înalta de diabet zaharat (ех. indienii australieni, polinezienii şi indienii din Asia de Sud).