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Revue systématique des moyens d’évaluation des complications opératoires en chirurgie thyroïdienne

Revue systématique des moyens d’évaluation des complications opératoires en chirurgie thyroïdienne. Soutenance de thèse Thomas SOUSSY Jeudi 1 er juillet 2010 Président du jury : Pr C. COLIN Directeur de thèse : Dr A. DUCLOS. La chirurgie thyroïdienne.

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Revue systématique des moyens d’évaluation des complications opératoires en chirurgie thyroïdienne

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Presentation Transcript

  1. Revue systématique des moyens d’évaluation des complications opératoires en chirurgie thyroïdienne Soutenance de thèse Thomas SOUSSY Jeudi 1er juillet 2010 Président du jury : Pr C. COLIN Directeur de thèse : Dr A. DUCLOS

  2. La chirurgie thyroïdienne • Thyroïde : glande endocrine, située dans partie avant du cou • Environ 4 cm de large sur 3 cm de haut • Responsable de la sécrétion de T3 T4 • En 2008, environ 50 000 chirurgies en France • 75% de chirurgie bilatérale - 80% femmes - Age médian 52 ans • Rapports anatomiques : Nerf laryngé récurrent – Parathyroïdes • Deux principales complications : paralysie du nerf laryngé récurrent (PNLR) et l’hypoparathyroïdie

  3. La chirurgie thyroïdienne

  4. La paralysie récurrentielle Si bilatérale, Dyspnée inspiratoire majeure : 2 CV en position médiale, tractus aérien rétréci => trachéotomie Si unilatérale, Dysphonie Dysphagie / Fausse route liquide Fatigabilité vocale

  5. L’hypoparathyroïdie • Seulement dans les chirurgies bilatérales • 4 glandes délicates, graisse périthyroïdienne, petit volume • PTH, Calcium : 50% libre, 40% conjuguée, 10% complexé • Aigue : paresthésies, hypoesthésies, main d’accoucheur,tétanie, convulsion, trouble de conduction • Chronique : troubles psychiatriques, manifestations cutanées

  6. Objectifs de la thèse • Taux de complications : • PR : 1,4 à 34% / Hypoparathyroïdie : 1,6 à 50% • Facteur de variabilité : • Type d’études/ Etiologies / Expérience et volume d’activité • Hétérogénéité des méthodes diagnostiques • Laryngoscopie / vidéostroboscopie / nasofibroscopie / électromyographie / neuromonitoring. Quand ? Comment ? • PTH, calcémie ionisée, corrigée, totale. Quand ? Seuil ? Dosage unique / cinétique ?

  7. Objectifs de la thèse • But : définir une conduite à tenir en postopératoire de la chirurgie thyroïdienne afin de diagnostiquer les deux principales complications • Revue systématique : • Recommandations de pratiques cliniques • Grandes revues de la littérature

  8. Revue systématique • Recommandations de pratiques cliniques : • Source de données : organisme nationaux, sociétés savantes, métamoteur de recherche, Medline • Extraction des données : Grille AGREE • Revues de la littérature : • Bases de données : Medline, Web of Science, Cochrane library • 2 algorithmes différents (Montori et Haynes) • Critères d’inclusion • Protocole d’extraction (Stard, Prisma) • Analyse des coûts : • CCAM / Table nationale de codage de biologie

  9. Quatre recommandations

  10. Huit revues • 709 références au 29 avril 2010 • 171 concernant l’hypoparathyroïdie • 538 concernant la paralysie récurrentielle • Huit revues identifiées • 1 à 7 examens évalués par revue

  11. Synthèse et comparaison des examens • Paralysie récurrentielle • Clinique : point d’appel. Recherche systématique des signes cliniques. Aucun coût. • Electromyographie : mécanismes lésionnels. Manque de standardisation. Coût élevé. • Neuromonitoring per opératoire : détection des sections. Sensible mais peu spécifique. Intérêt en fin de procédure. Aucun coût. • Laryngoscopie indirecte : vision d’ensemble. Opérateur et patient dépendant. Coût faible. • Nasofibroscopie : numérisation. Résolution élevée. Champ rétréci. Coût faible. • Vidéostroboscopie : performance élevée. Opérateur dépendant. Surcoût.

  12. Synthèse et comparaison des examens • Hypoparathyroïdie secondaire • Clinique : point d’appel. Education du patient. Aucun coût. • Calcémie corrigée : formule de Payne. Liaison aux protéines. Cinétique. Surcoût. • Calcémie ionisée : forme active. Moins fiable. Surcoût. • Calcémie totale : cinétique. Coût faible. • Parathormone : reflet direct. Pas forme bioactive. Pas de standardisation. Coût très élevé.

  13. Arbre décisionnel : paralysie récurrentielle

  14. Arbre décisionnel : hypoparathyroïdie secondaire

  15. Limites • Pauvreté quantitative et qualitative : • 1 seule recommandation avec niveau de preuve • 5 revues systématiques de qualité méthodologiques hétérogènes • Pas de pondération / niveaux de preuve • Biais : • Conclusion basée sur des avis d’experts • Revue systématique par un seul opérateur • Sujet de spécialistes traité par un généraliste

  16. Perspectives de recherche • Evaluation de la nasofibroscopie : • Clinique vs nasofibroscopie • Nasofibroscopie vs laryngoscopie indirecte • Poursuite des recherches concernant le neuromonitoring • Evaluation de la clinique seule vs calcémie • Etude calcémie corrigée vs calcémie totale • Etude seuil / cinétique • Etude multicentrique prospective PTH vs calcémie totale

  17. Conclusion • Paralysie récurrentielle : Neuromonitoring et nasofibroscopie • Hypoparathyroïdie secondaire : Calcémie totale • Clinique : point central. • Patient au centre de la prise en charge : EBV

  18. Merci de votre attention

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