آشنايي با مقالات مروري و مرور نظام‌مند

1. Systematic Review & Meta-Analysis دانشگاه علوم پزشکي کرمان خرداد 1387 آشنايي با مقالات مروري و مرور نظام‌مند دکتر بهزاد حجاري‌زاده MD, MPH

2. جلسه اول

3. اهدافي که مي‌خواهيم در پايان اين جلسه به آن برسيم • منظور از مطالعات ثانويه چيست؟ • انواع مطالعات ثانويه کدامند؟ • منظور از مرور سيستماتيک چيست و کمي تاريخچه؟ • مرور سيستماتيک چه ويژگي دارد که مقالات مروري سنتي ندارند؟ • جايگاه مرور سيستماتيک در شواهد کجاست؟ • مرور سيستماتيک چه مراحلي دارد؟ • آيا مرور سيستماتيک و متاآناليز مضراتي هم دارند؟

4. مفهوم مطالعات اوليه و ثانويه مطالعات اوليه: بررسي و استخراج اطلاعات به صورت مستقيم از نمونه ها مطالعات ثانويه: تركيب و تحليل اطلاعات مطالعات اوليه البته تعاريف ديگري نيز از مطالعات ثانويه قابل ارايه است. بررسي مجدد و تحليل دوباره اطلاعات موجود براي پاسخ به سوالات جديد كه در زمان طراحي مطالعه مد نظر نبوده اند. آيا با اين تعريف مطالعه ثالثيه نيز قابل تعريف است؟

7. علي اكبر حقدوست مرورساختاريافته و متاآناليز

8. علي اكبر حقدوست مرورساختاريافته و متاآناليز 8

9. انواع مطالعات ثانويه مطالعات مروري مدلسازي مطالعات سود و زيان و تحليلهاي اقتصادي تعيين بار بيماريها

10. تعريف Systematic Review • مرور سيستماتيک .... مرور نظام‌مند .... مرور ساختاريافته • روشي است که به ما کمک ميکند تا شواهد را پيدا کنيم، شواهد پيدا شده را مورد بررسي نقادانه قرار دهيم، از ترکيب آنها شواهد بسازيم و تمام اينها را به گونه‌اي انجام دهيم که کمترين سوگيري را داشته باشيم.

11. چرا مطالعات مروري؟ • بمباران اطلاعات • مطالعات ضعيف (سوگيري، حجم نمونه کم) • تناقضات موجود در نتايج مطالعات • از دست دادن زمان و سرمايه • مطالعات تکراري و غير لازم • براي تهيه راهنماهاي باليني مبتني بر شواهد • شناسايي نيازهاي پژوهشي

12. چرا مطالعات مروري؟ • بمباران اطلاعات • مطالعات ضعيف (سوگيري، حجم نمونه کم) • تناقضات موجود در نتايج مطالعات • از دست دادن زمان و سرمايه • مطالعات تکراري و غير لازم • براي تهيه راهنماهاي باليني مبتني بر شواهد • شناسايي نيازهاي پژوهشي

13. يک مثال تاريخي، MMR و Autism Wakefield et al, Ileal-lymphoid nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children Lancet, February 1998

14. Wakefield ، 12 کودک را که مبتلا به علائمي مشکوک به Autism و علائم روده‌اي شده بودن گزارش کرد. • 8 کودک از بين آنها بين 1 تا 14 روز قبل از بروز علائم، واکسن MMR تزريق کرده بودند.

15. بعد چه شد؟ • جنجال مطبوعات • کاهش واکسيناسيون در مردم از 90٪ در سال 1995 به 70٪ در سال 2001 • بالا رفتن آمار بروز اوريون، سرخک و سرخجه مادرزادي • 2000 والدين کودکان مبتلا به Autism در انگلستان از دولت انگلستان به دادگاه شکايت کردند و تقاضاي غرامت کردند. • 4800 والدين کودکان مبتلا به Autism در آمريکا از دولت آمريکا به دادگاه شکايت کردند و تقاضاي غرامت کردند. مطالعات بعدي با متدولوژي صحيح و حجم نمونه بيشتر اثبات کرد که هيچ ارتباطي وجود ندارد

16. چرا مطالعات مروري؟ • بمباران اطلاعات • مطالعات ضعيف (سوگيري، حجم نمونه کم) • تناقضات موجود در نتايج مطالعات • از دست دادن زمان و سرمايه • مطالعات تکراري و غير لازم • براي تهيه راهنماهاي باليني مبتني بر شواهد • شناسايي نيازهاي پژوهشي

17. يک مثال آشنا، استروپتوکيناز در درمان MI • اولين کارآزمايي باليني در سال 1959 چاپ شد. • تا سال 1977، 15 کارآزمايي باليني چاپ شد. • در اواخر دهه 1980 به عنوان درمان رايج معرفي شد. • آيا براستي اين تاخير حدود 30 سال لازم بود؟

18. ThrombolyticTherapy Textbook/Review Recommendations 0.5 1.0 2.0 Cumulative Year RCTs Pts 1 23 Not Mentioned 1960 Experimental Rare/Never Routine Specific 2 65 1965 3 149 21 5 4 316 1970 7 1793 1 10 10 2544 1 2 P<.01 11 2651 15 3311 2 8 17 3929 22 5452 7 23 5767 1980 8 1 12 27 6125 P<.001 30 6346 M 8 1 4 1985 33 6571 M 7 43 21 059 1 3 M 54 22 051 P<.00001 5 2 2 M 1 65 47 185 67 47 531 M 15 8 1 1990 70 48 154 M 6 1 Odds Ratio (Log Scale) Favours Treatment Favours Control

19. چرا مطالعات مروري؟ • بمباران اطلاعات • مطالعات ضعيف (سوگيري، حجم نمونه کم) • تناقضات موجود در نتايج مطالعات • از دست دادن زمان و سرمايه • مطالعات تکراري و غير لازم • براي تهيه راهنماهاي باليني مبتني بر شواهد • شناسايي نيازهاي پژوهشي • ......

20. چرا مرور سيستماتيک؟مقايسه مرور سيستماتيک با مقالات مروري معمول • متدولوژي مشخص دارد؟ • در فرآيند آن ارزيابي نقادانه شواهد قرار دارد و خود نيز قابل ارزيابي و نقد است. • سعي ميکند به سوال مشخصي پاسخ دهد؟ • سعي ميکند با روشهايي سوگيري‌ها را محدود کند. • ......

21. باز هم يک مثال Professor Paul Knipschild has described how Nobel prize winning biochemist Linus Pauling used selective quotes from the medical literature to "prove" his theory that Vitamin C helps you live longer and feel better.

22. Systematic Review Clinical Trial Cohort Case-Control Cross-Sectional Ecological Studies Case Series Case Reports Animal Studies Lab studies , Commentaries

23. Smith ML et al .

24. مرور سيستماتيک، قدم به قدم Formulating review questions Searching & selecting studies Study quality assessment Extracting data from studies Data synthesis

25. قدرداني • آقاي دکتر علي اکبر حق دوست • آقاي دکتر آرش رشيديان • آقاي دکتر رضا يوسفي نورايي • خانم دکتر خانجاني پيشنهاد براي مطالعه بيشتر: مرور ساختاريافته و متاآناليز: مفاهيم، کاربردها و محاسبات. نوشته دکتر علي اکبر حق دوست. انتشارات تيمورزاده. سال 1386

26. اگر مايليد email بزنيد behzaad@gmail.com

27. جلسه دوم

28. Systematic Review & Meta-analysis دانشگاه علوم پزشکي کرمان خرداد 1387 انتخاب موضوع و سوال پژوهش دکتر بهزاد حجاري‌زاده MD, MPH

29. اهدافي که مي‌خواهيم در پايان اين جلسه به آن برسيم • چه موضوعي براي تحقيق انتخاب کنيم؟ • چگونه سوال پژوهش را فرموله کنيم؟ • اجزاي اصلي در يک سوال پژوهش کدامند؟ • چه اجزاي ديگري را ميتوانيم به سوال پژوهش اضافه کنيم؟ • مقداري تمرين و بحث

30. مرور سيستماتيک، قدم به قدم Formulating review questions Searching & selecting studies Study quality assessment Extracting data from studies Data synthesis

31. قبل از آن: موضوع تحقيق • موضوع مورد تحقيق بايد: • مهم بوده و مورد توجه محققين و متخصصين باشد. • بين افراد متخصص و در كتب و منابع علمي و مقالات اختلاف نظر باشد • به اندازه كافي تحقيق در آن زمينه صورت گرفته باشد • نتيجه گيريهاي مختلف از نظر اجرايي و تخصصي مهم باشد • بهتر است فرد محقق نيز در آن زمينه سررشته و تخصص داشته باشد

32. Formulating review questions

33. منظور از فرموله کردن سوال چيست؟ • بطور ساده منظور اين است که در سوالي که در ذهن داريم حداقل اجزاي ضروري براي رسيدن به جواب سوال را مشخص کنيم. • هرکسي که بر اساس سوال فرموله شده جستجو را انجام دهد بايد به پاسخ سوال مورد نظر ما برسد.

34. فرموله کردن سوال چه فايده‌اي دارد؟ • به پژوهشگر کمک میکند: • واضح‌تر بفهمد که دنبال چه مي‌گردد • به استفاده کننده کمک میکند: • آيا این سوال جواب سوال من را هم ميدهد

35. طرح کلی سوالات 2 بخشی 1. کلمه سوالی (چرا، کی، کجا، چه زمان، چطور، چگونه) همراه با يک فعل 2. يک اختلال يا جنبه خاصی از اختلال اين طرح بيشتر در مورد سوالات زمينه ای (پايه‌اي) به کار می رود

36. مثال • ميزان بروز پنومونی اکتسابی از جامعه چقدر است؟ • پنومونی در اثر چه ارگانيسم هايی ايجاد می شود؟ • پنومونی چطور سبب ايجاد خلط می شود؟

37. طرح کلی سوالات 4 بخشی 1. توصيف بيمار يا جمعيت مورد نظر 2. مواجهه، مداخله يا اقدام تشخيصی 3. قياس با مداخله يا اقدام تشخيصی ديگر 4. پيامد

38. Question components : PICO • What types of Participants? • What types of Interventions? • What types of Comparisons? • What types of Outcomes?

39. مثال 1 در زنان با حملات مکرر ميگرن (Patient/Problem)، آيا تجويز سوماتريپتان (Intervention) ]در مقايسه با عدم تجويز آن[ (Comparison) شدت سردرد ميگرنی را کاهش می دهد؟ (Outcome)

40. مثال 2 در شيرخواران بزرگتر از 6 ماه (Patient/Problem)، آيا بروز تشنج ناشی از تب (Exposure) ]در مقايسه با ساير شيرخواران[ (Comparison) احتمال ابتلا به صرع را در آينده افزايش می دهد؟ (Outcome)

41. مثال 3 (سوال باليني) در يک مرد 70 ساله بی علامت (Patient/Problem)، آيا غربالگری با آزمون PSA (Intervention) ]در مقايسه با عدم انجام آزمون[ (Comparison) احتمال مرگ ناشی از سرطان پروستات را کاهش می دهد؟ (Outcome)

42. مثال 4 در يک مرد مبتلا به آسم (Patient/Problem)، آيا تجويز β-agonist (Exposure) ]در مقايسه با عدم تجويز آن[ (Comparison) خطر مرگ زودرس را افزايش می دهد؟ (Outcome)

43. در يک خانم با حملات مکرر ميگرن آيا تجويز سوماتريپتان شدت سردرد ميگرنی را کاهش می دهد؟ در يک مرد 70 ساله بی علامت آيا غربالگری با آزمون PSAاحتمال مرگ ناشی از سرطان پروستات را کاهش می دهد؟ در يک شيرخوار 6 ماهه آيا بروز تشنج ناشی از تباحتمال ابتلا به صرع را در آينده افزايش می دهد؟ Prognosis Diagnosis در يک مرد مبتلا به آسم، آيا تجويز β-agonist خطر مرگ زودرس را افزايش می دهد؟ Therapy Harm

44. تمرين 1 • سوال پژوهش اين است: In patients with type 1 diabetes mellitus, is subcutaneous insulin infusion comparable with multiple insulin injections in glycemic control, diabetes complications and quality of life?

45. Papulation: In patients with type 1 diabetes mellitus, Intervention: is subcutaneous insulin infusion Comparison: comparable with multiple insulin injections Outcome(s): in glycemic control, diabetes complications and quality of life?

46. تمرين 2 • عنوان پژوهش:Music for people with coronary heart disease • سوال پژوهش:What are the effects of music on people with coronary heart disease? • چه جزئي را ندارد؟

47. تمرين 3 • عنوان مطالعه:Vaccines for preventing smallpox • سوال پژوهش:Is smallpox vaccine effective in preventing the disease and inducing immunity? • چه جزئي را ندارد؟

48. محدود کردن معيارهاي PICO : فوايد و مضرات آيا ميتوان سوال پژوهش را در طول انجام تحقيق تغيير داد؟ سوال نبايد بسيار گسترده باشد به شكلي كه تركيب اطلاعات مطالعات غير منطقي باشد از طرفي سوالات بسيار محدود نيز باعث كاهش تعداد مطالعات قابل ورود و همچنين كم نمودن اعتبار خارجي نتايج خواهد شد.

49. رويکرد ديگر به سوال پژوهش جامعه مورد مطالعه: شدت بيماري، معيارهاي تشخيصي، تظاهرات بيماري، سن و جنس بيماران، ..... متغير مستقل: نوع و شدت متغير و تعريف دقيق آن، دوز دارو، نوع آموزش و ..... متغير وابسته: مشخصات و تعاريف دقيق بيماري و مدت زمان دنبال نمودن آنها، علائم و شيوه اندازه گيري و ..... نوع مطالعات اوليه: آيا تنها مطالعات مداخله اي مد نظر است يا مطالعات تحليلي نيز وارد خواهند شد؟

50. جلسه سوم