420 likes | 1.07k Views
Nádory hrdla děložního. Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM. Nezhoubné nádory. ovulum Nabothi endometrióza endocervikální polyp deciduální polyp leiomyom leukoplakie: keratóza eroze: stržený epitel
E N D
Nádory hrdla děložního Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM
Nezhoubné nádory • ovulum Nabothi • endometrióza • endocervikální polyp • deciduální polyp • leiomyom • leukoplakie: keratóza • eroze: stržený epitel • metastázy: z prsu, GITu, choriokarcinom
Prekancerózy • epitelová léze se známkami zhoubného nádoru bez invaze BM • znaky: porušení stratifikace, atypie b. jader, intaktní BM • RF: sexuální aktivita, STD, tabakismus, imunosuprese, HPV 16,18 průměrný věk prekancerózou: 34 let, s mica: 44 let • D: kolpo, OC, biopsie, konizace, HPV testace • LG SIL spontánně regredují v 40-80 %, HG SIL regredují vzácně
Epidemiologie • 4. nejčastější ž. malignita, incid. 21, mort. 8, max 40, 60 let
Etiologie • HPV 16 (50%), 18, 31, 33, 45 • 99,7 % pozitivní u ca hrdla po celém světě • inkorporace do lidské DNA • produkce onkoproteinů pE6 (blokuje p53), pE7 (blokuje lymphocyte killer) přechodná inf • infekce perzistentní progrese do CIN… kouření , HAK, HSV2, chlamydia
I. prevence • prevence • prevence STD ? • nedoporučovat HAK ? • high parity ? • smoking prevention • vakcíny: prophylactic, therapeutical, combined
Vakcíny • prophylactic, therapeutical, combined • MERC 16, 18, 6, 11 phase III US (do 10 let) • NCI 16, 18 • GSK 16,18 latin Am
II. prevence • screening (může redukovat až o 90 %) • organized/opportunistic • jaký test • OC • HPV • cílová skupina • jak často • 1 rok 93%, 2 roky 93 %, 5 let 84 % IARC 1986 • doporučení EU: OC á 3-5 let, ve 30-60 letech, ne před 20 • doporučení WHO: záleží na zemi, 1x ve 40 letech / á 5-10 let od 35-55 / á 3-5 let od 25-60
OC • specifita 70-95% • střední senzitivita, nízká redproduktibilita • ALTS - US multicentric clinical trial - interobserver reproducibility OC • ASCUS 43 % • LSIL 68 % • HSIL 47% • inovace: • liquid based • vyšší senzitivita, vyšší cena • automated PAP (pomocí počítače)
HPV testace • vysoká senzitivia, nižší specificita, drahé
Histologie • Dlaždicobuněčný ca • keratinizující, nekeratinizující, basaloid, verukosní, papilární • podtyp není prognosticky důležitý • koilocyty (vícejaderné bb) • mitozy v dolní 1/3 - CIN 1 • při nejasnosti o CIN1-3 lze doplnit IHC - Ki 67 • mikroinvazi je lepší měřit v mm • villo glandulární • dá se posoudit jen z konizace, u mladých d., dobrá Pg
Histologie • adenokarcinom častěji u mladších • mucinosní, • endocervikální, intestinální, singlet ring, minimal deviation, villoglandular • endometroidní adenokarcinom • clear cell carcinom • serosní adenokarcinom • mesonefrický adenoca
Histologie • neuroendokrinní • karcinoid • atypický karcinoid • small cell ca: někdy obtížné stanovení, proto lze doplnit IHC - cytokeratin staining • large cell neuroendocrine ca • chemosenzitivní, proto je důležité odlišení od jiných ca • DI: mitózy v dolní 1/3 • DII: mitózy v horní 1/3
Symptomatologie • klinika: kontaktní krvácení, vodnatý fluor, bolesti v bedrech či malé pánvi
Vyšetření • klinické vyšetření (i v celkové anestezii) • biopsie • chirurgický staging (může měnit až ve 40% původní stage) • MRI staging • posouzení parametrální invaze, invaze do močového měchýře • volumometrie • drahé, overstaguje (díky zánětu a edému), neurčí mikrometa.
Prognostické faktory • stage - velikost nádoru, angioinvaze = postižení LU postižení LU IA1 bez angioinvaze 0,01-0,1% s angioinvazí 1-2% IA2 bez angioioinvaze 1% s angioinvazí 5-7% IB1 15-20% IB2 25-55% • histologický typ (málo) • histologický grade (u adenoca)
Terapeutická rozvaha obvodní gynekolog expertní kolposkopie curretage, punch b., excize, konizace onkogynekologické konzílium
obligat: gyn.vyš., per rectum, labor., SCC, UZ ledvin, cystoskopie, MRI fakultat CT, lymfografie, rektoskopie, IVU Terapeutická rozvaha vyšetřovací metody onkogynekolog, radioterapeut, histopatolog, interní konziliář chirurgická ter./chemoradioterapie
L-SIL • často spontánně regredují (1/3) • konzervativní • OC á 6 m, nebo HPV testace za 12 m • ale HG se může vyvinout, nebo nebyla primárně poznána, zvláště u rozsáhlých lézí se musí odebrat více biopsií • aktivní • faktory ovlivňující volbu: • patient compliance, perzistence
H-SIL (CIN2, CIN3) • konzervativně • těhotné, velmi mladé s CIN 2 • u těhotných často spontánně regreduje • aktivní • excizní metody: konizace hysterektomie NE jako primární • destrukční metody NE pokud nemám dostatečnou kolposk. • follow-up • OC + kolpo á 4-6 m první rok • co dělat u pozitivních hranic (v 50 % je přesto destruovaná) pokud máme dost kolpo + OC pak sledovat
IA1 • nepříznivé faktory • stromální invaze, horší diferenciace, vaskulární invaze • IA1 do 3 mm do 7 mm, bez lymfangioinvaze - konizace • IA1 s lymfangioinvazí
Terapie • IA1 a) konizace b) hysterektomie • IA2 a) modifikovaná radikální hysterektomie typ II+LE b) laparoskopická LE + rad. vaginální hysterektomie c) laparoskopická LE + tracheloplastika (konizace) • IB1 a) radikální hysterektomie sec Wertheim II-III b) laparoskopická LE + rad. vaginální hysterektomie? c) laparoskopická LE + tracheloplastika • IB2, IIA b) neoadjuvantní chemoterapie+ radikální operace b) primární chemoradioterapie + radikální operace c) hysterektomie sec Wertheim III
Terapie • IIB a) radikální radioterapie + konkomitantní chemoterapie b) neoadjuvantní chemoterapie + hysterektomie sec Wertheim
Operační léčba • vhodné u IB nehledě na věku, velikosti nádoru.. • LU musí být odstraněny • psychologicky pomáhá • chirurgický staging • zachování ovarii (radioterapie sterilizuje) • IB or IIA - HE, LU LU neg follow up LU neg, High Risk small field RT LU pos extend. field RT
Radikální hysterektomie • lymfadenektomie před HE /záleží na škole/ • 1,5 cm poševní manžety • lymfadenektomie: společné ilické, zevní ilické, supra/infraobturátorové, presakrální, laterosakrální, (prekavální) pod 20 LU = sampling, průměr nad 30 = standardní • neperitonealizovat, no drains, epicystostomie • disekce měchýře od hrdla • nerve sparing rad. hysterectomy • kvůli urgenci, zácpa, nižší poševní lubrikace, poruchy orgazmu • proto doporučuje distální kardinální lig zachovat kvůli sakrálnímu plexu
IB2 • I. chemoradioterapie • NAC + rad hysterektomie • I. chemoradioterapie následovaná rad hysterektomií • Landoni Lance 350, 1997 • surgery x radiotherapy u IB1, ale u nádorů pod 4 cm bylo více relapsů v pánvi po radioterapii samotné
High risk node neg • Delgardo, Gynecol Oncol 38: 1990 • stanovení rizikových faktorů - GOG scoring systém • score nad 120 má 40% šanci rekurence • doporučuje small field radiation • jsou-li pozitivní LU z frozen section pak doporučuje nedělat celou lymfadenektomii, extended field radiation + CisPt
Terapie - radioterapie u časných stádií je radioterapie ekvivalentní operaci a) teleterapie large volume/extended v(i paraaortální u) b) brachyterapie: do 5 mm hloubky • RTOG 7920, EORTC: lepší OS při ozáření paraaortálních LU a) primární • od IIB b) adjuvantní • u N1 • od IA2 s NX • IB1 při postižení 2/3 stromatu • IIA podle volumometrie, a adekvátností poševní manžety
Úskalí optimálního managementu • benigní předoperační diagnóza: • neočekávaný nález karcinomu • nereprezentativní biopsie: • kyretáž - punch biopsie - excize – konizace • reprezentativní biopsie + insuficientní management: insuficientní operace (nesplňuje kritéria) • nedostatečná resekce parametrií • nedostatečné odstranění lymfatik
Rekurence a) lokální (parauretrální, side wall) centrálně (z pochvy) viscerálně (parametria) b) regionální (z metastázy) parietální c) vzdálené lokální a regionální rekurence mají odlišnou terapii a prognózu
Kontroverze • IA1 dosahuje hranice preparátu (popis)? • IA1 angioinvaze-konizace/hysterektomie dostatečná? • IA2 lymfadenektomie? • IA2 nutná resekce parametrií? • IB1 do 2 cm jaká radikalita v parametriích? • IB1 kdy je indikována adjuvantní radioterapie • IB2 „bulky“ tumor – optimální management
Kazuistika 1 Pacientka: 29 let, nullipara Operace: LOOP Histologie: mikroinvazivní karcinom, 1 mm invaze, angioinvaze 0, do endocervikálního okraje preparátu zasahuje CIS Rozvaha: a) rekonizace a kdy ? b) follow up a jak? . Naše řešení: follow up 3 měsíce (cyto a kolpo)-cyto:ACUS/AGUS, informace – přání rekonizace – histol.: D I
Kazuistika 2 Pacientka: 27 let, nullipara Operace: LOOP Histologie: mikroinvazivní karcinom, 1 mm invaze, angioinvaze 0, do endocervikálního okraje preparátu zasahuje dysplasie I-II Rozvaha: a) rekonizace a kdy ? b) follow up a jak . Naše řešení: follow up á 3 měsíce – po 6 měsících negativity těhotenství – nyní kontrola po šestinedělí – negativní cyto i HPV-HR
Kazuistika 3 Pacientka: 26 let, nullipara Operace: konizace – LOOP Histologie: mikroinvazivní karcinom IA2, 3,5 mm invaze Rozvaha: a) rekonizace ? b) follow up c) Wertheim + transpozice ovarií d) laparoskopická LE + rekonizace (tracheloplastika) . Řešení: Wertheim – Meigs – jednostranná TO ovarii, - konzultace cysta TO
Kazuistika 4 Pacientka: 25 let, nullipara Operace: konizace – LOOP (makro 20x8x5mm) Histologie: mikroinvazivní karcinom IA2, 4 mm invaze II. čtení: mikroinvazivní ca IA2, 4 mm invaze, nedosahuje hranice cca 2 mm od endocervikálního okraje, angioinvaze + Rozvaha: a) rekonizace a kdy ? b) follow up a jak c) Wertheim III + TO d) laparoskopická LE + rekonizace (tracheloplastika) . Naše řešení: laparoskop. LE + SLNM (negat.), 29 uzlin negat., ve 2. době tracheloplastika (histo: DI-II)
Kazuistika 5 Pacientka: 48 let Dg: uterus myomatosus Operace: abdominální hysterektomie s oboustrannou AT Histologie: adenokarcinom spotřebovávající téměř celé hrdlo až do oblasti istmu II. čtení angioinvaze+ Rozvaha: a) radioterapie b) reoperace – lymfadenektomie s parametrektomií . Naše řešení: reoperace – 3/32 LU pozitivní, chemoradioterapie
Kazuistika 6 Pacientka: 52 let Dg: LOOP – D III Operace: abdominální hysterektomie s oboustrannou AT Histologie: spinocelulární karcinom, 8 mm invaze II. čtení v hysterektomii invazivní spinocelulární karcinom 8x10 mm, angioinvaze+ Rozvaha: a) radioterapie b) reoperace – lymfadenektomie s parametrektomií . Naše řešení SCC 1,5, reoperace – LU negativní, nyní po 2 letech nález bez nádoru
Literatura Boyce 1981: záleží na invazi Berek 1989: grade u adenokarcinomu hraje roli Shingleton 1995: není rozdíl v 5letém přežití podle histo typu