1 / 59

Májtumorok új kezelési lehetőségek

Májtumorok új kezelési lehetőségek. Nemes Balázs dr. Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest. Felosztás. Cysticus laesiok Benignus tumorok Semimalignus tumorok Malignus tumorok Primer Secundaer (metastasis). Cysticus laesiok. Simplex májcysta (95%)

damali
Download Presentation

Májtumorok új kezelési lehetőségek

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Májtumorok új kezelési lehetőségek Nemes Balázs dr. Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest

  2. Felosztás • Cysticus laesiok • Benignus tumorok • Semimalignus tumorok • Malignus tumorok • Primer • Secundaer (metastasis) Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  3. Cysticus laesiok • Simplex májcysta (95%) • Műtéti indikáció: a cysta növekedése, a malignitás kérdésessé válik • Nyílt vagy laparascopos fenestratio, szövettan • Echinococcus cysta • Szerológiai vizsgálat • Pozitív esetben, mebendazol védelemben pericystectomia, cysta megnyílásának elkerülése mellett • Polycystás májbetegség • májfunkció intakt = konzervatív álláspont • a cysták recidív fertőzésforrást jelentenek, és/vagy a májfunkció romlik = resectio vagy májátültetés • Polycytás vesebetegség esetén veseátültetéssel együtt Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  4. Cysticus tumorok • Elkülönítendők a cystikus tumorok • Cystadenoma • Cystadenocarcinoma • Az epeutak cystikus tágulata (pl. Caroli betegségben) Ezek premalignus állapotok Resectio Dekompenzált Caroli betegség esetén májátültetés –malignitás kizárása után Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  5. Benignus tumorok • Hemangiomák • legáltalánosabb benignus tumorok • a teljes lakosság 3%-át érintik. • Műtéti indikáció: Méretnövekedés, illetve 10 cm átmérő felett a ruptura veszélye illetve a malignitás kizárása (hemangiosarcoma, -hemangioendothelioma) céljából • Adenoma és focalis nodularis hyperplasia (FNH) • Előfordulása ritkább • Elsősorban a női lakosságot érinti (fogamzásgátló) • A ruptura és a malignus transzformácó veszélye egyaránt 6-10%, amely a mérettel arányosan növekszik. • Műtéti indikáció:10 cm átmérő, vagy növekedés • Hamartoma Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  6. Diagnosztika • Cysták • UH, CT, MRI • Hemangiomák • 2 cm átmérő felett vér-pool scintigráfia • 2 cm átmérő alatt MRI • FNH/Adenoma • CT és MRI (elkülöníti a HCC-től) • Carcinoid • CT, MRI és somatoscan (octreoscan) • Epeúti tumorok • CT, MRI-cholangiográfia, ERCP („brush” – kefecytologia) • HCC, CCC • CT, MRI, emelkedett CEA, AFP Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  7. Diagnosztika • A jól differenciált adenocarcinoma és az adenoma, • Az FNH és a cirrhosis között • a szövettani differenciáldiagnosztika sokszor nehéz • ezért a percutan májbiopsziát csak egyedi esetekben javasoljuk • A modern képalkotók (CT, MRI, PET) csaknem 100%-os hatékonysággal különböztetik meg őket, ráadásul a vérzés és a punctio során történő esetleges daganatsejt szóródás veszélye nélkül Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  8. Semimalignus tumorok • Carcinoid • Primer májcarcinoid • Metastasis (pancreas, vékonybél) • Stromatumor • Leiomyosarcoma • Műtét: • Resectio • Irresecabilitás esetén májátültetés, ha az extrahepatikus terjedés és/vagy primer focus kizárt Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  9. Malignus tumorok (HCC) • A hepatocellularis carcinoma (HCC) • gyakorisága a hepatitis C, illetve hepatitis B fertőzött területeken a legmagasabb (így 100/100ezer Dél-Afrikában és Dél-Kelet Ázsiában) • A HCC 80%-ban HCV vagy HBV fertőzött egyének májában alakul ki • A vírusfertőzéshez képest egy évtizeddel később kialakuló chronikus aktív hepatitis, 10-20 évvel később kialakuló májcirrhosis és 20-25 évvel később jelentkező HCC a jellemző • A cirrhosis talaján kialakult malignus májdaganatok kezelése alapvetően különbözik az ép májban észlelt adenocarcinomától. Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  10. Malignus tumorok (HCC) • Mindkét esetben az alábbi tényezőket kell mérlegelni: • onkológiai radikalitás = tumormentessé tehető-e a beteg? • technikai rezekabilitás = elvégezhető-e a rezekció? • ha mindkettőre igen a válasz, akkor vajon a kuratív rezekció után visszamaradó májszövet funkcionálisan elég-e? Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  11. Malignus tumorok (HCC) • A máj Couinaud szerinti beosztása • 8 szegmentum • Saját portalis szegmentalis vérellátás • Saját véna hepatica ág drainage • Saját artériás vérellátás és epeúti drainage • A portalis vérellátás alapján • Jobb (S1,5,6,7,8) és bal (S2,3,4) lebeny • A 3 véna hepatica alapján 3 fő szektor Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  12. Couinaud beosztás Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  13. Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  14. Malignus tumorok (HCC) Kezelés • Resectio • Anatómiai (szegment-, lebenyhatárok tisztelete) • Atypusos • Májátültetés • Localis ablatio • Alkoholos infiltráció • Cryotherápia • Radiofrequenciás ablatio • Onkotherapia • Locoregionalis (TACE) • Systemás Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  15. Resectio • Lehetséges, ha • A visszamaradó (ép) májszövet • Portális, artériás beáramlása, vénás kiáramlása biztosított • Mennyisége minimum a testtömeg 1% • Problémás esetek • Májcirrhosis • Multifocalis májtumor • Extrahepatikus terjedés Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  16. Technikai megközelítés • „keleti” típusú resectio • Májhílus en masse lefogása • Szegmentális erek ellátása resectio közben • Hátránya: a teljes máj hypoxiás • „nyugati” típusú resectio • Szelektív devascularisatio (erek ellátása resectio előtt) • Resectio • Előnye: nincs teljes kirekesztés • INTRAOPERATÍV UH • MODERN DISSECTIO ESZKÖZEI (Ligasure,CUSA) Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  17. Resectio alternatívái • Localis ablatio • Alkoholos infiltratio, cryotherapia, RFA • Szegmentalis portális embolizáció • Az ellenoldali májlebeny megnövekedése – rezekabilitás? • Locoregionális chemotherapia • TACE • Systemás chemotherapia Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  18. Eredmények, HCC, 5 éves túlélés Nem cirrhotikus betegek • Resectio: 52% Cirrhotikus betegek HCC (tumor < 5 cm) • Child A: Resectio: 10 - 40% • Child B: Transzplantáció 75% Cirrhotikus betegek HCC (tumor > 5 cm) • Resectio / Transplantatio< 20% • Hepatitis C • Transzplantáció > 80% • Hepatitis B (+ DNA):lamivudine/Immunoglobulin • Transzplantáció ? Conclusio • Stage III és IV:Palliative kezelés • Stage I és IINem-CirrhoticusResectio • Cirrhotic Child A: Resect/Transplant • Cirrhotic Child B + C Transplant Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  19. RFA • Kritikus hypertermia • 37 C testhőmérséklet • 42 C minimális effektív hőmérséklet (tumordestrukció kezdete) • 58 C fehérje denaturáció • 100 C intracellularis víz vaporizáció • >100 C intra-extracellularis vaporizáció Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  20. Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  21. Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  22. Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  23. Komplikált esetek • Malignus májtumor (HCC) nyirokcsomó áttétek (hilaris, paraaortikus, i.op.szövettan) • Malignus májtumor (HCC) tüdőáttét(ek) • Malignus májtumor (HCC) bi-,trifocalis • Az előzőek együtt • Cirrhosis talaján kialakult HCC Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  24. Portalis véna embolizáció • A kuratív resectiohoz a megmaradó májszövet volumene kevés • A máj 3 hónap alatt egy 75%-os rezekció után teljesen regenerálódik a működőképes hepatocyták számát illetően. • Ezen alapul az is, hogy a tervezetten visszamaradó májvolumen növelhető a tumoros oldali májlebenyt ellátó véna portae ág percutan embolizációjával • A következményes ellenoldali hypertrophia 6 hét alatt következik be Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  25. Májátültetés • Primer májtumorok közül HCC igen, CCC nem • Az ú.n. Milano kritériumok betartása mellett • 5 cm-nél kisebb tumorátmérő, • maximum 2 góc, de azonos oldali májlebenyben, • nincs vaszkuláris invázió (szövettan- RFA előtt) • Fibrolamellaris HCC • extrahepatikus localisatio kizárása után A várakozási idő alatt, a daganatnövekedés megakadályozására, • localis tumor ablatio • infiltráció 90% ethanollal, cryotherapia, vagy radiofrequenciás ablatio (RFA). Primer májtumor miatt végzett OLT utáni 5 éves kumulatív betegtúlélés a daganat nagyságától függően 55-65%, amely fibrolamelláris altípusú HCC esetén jobb Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  26. Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  27. Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  28. Cholangiocellularis carcinoma • Az esetek nagy részében már a diagnózis felállításakor irrezekábilis, miután a szegmenthatárokat kezdettől fogva átlépi, az epeductulusból kiindulva, és azok mentén terjedve. • Az ismert májbetegségek közül a primer sclerotizáló cholangitis (PSC) talaján magas arányban alakul ki CCC, ezért a PSC miatt májátültetésre küldött betegeknél az transzplantációt már enyhébb mértékű parenchymás és/vagy vaszkuláris dekompenzáció (Child A) mellett is indokoltnak tartjuk. • A már igazolt CCC mellett, bármilyen méretű is legyen, a májátültetés kontraindikált. • Explantált májból igazolt CCC ??? Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  29. Cholangiocellularis carcinoma (BJS,2000) • 1978-1996, 162 beteg CCC- diagnózissal • Májresectio (n = 95), • Májátültetés (n = 24) • Exploratív laparatomia (n = 43). • 1,2, és 5 éves túlélés: összességében47, 28, 13 Rezekció után:64, 43, 21 • Májátültetés után:21,8, 0 • A túlélést az életkor, a sárgaság megléte, és a rezekabilitás befolyásolta Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  30. Metasztatikus májtumorok • CRC (colorectalis) • Pancreas • Emlő • Nőgyógyászati • Kezelés • Resectio • RFA • TACE Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  31. Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  32. CRC májmetasztázis, túlélés (1997, Lehnert) Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  33. Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  34. Összefoglalás • A diagnosztikában a képalkotók vezetnek • A műtéttechnika lehetővé teszi a vér nélküli resectiokat. Merészebbek, de pontosabbak lettünk • Nem cirrhotikus betegek primer májtumor miatt végzett resectio-i jó eredményűek • A májátültetés szelektív beteganyagon jó eredményt ad • Az RFA tért hódít (palliatio, OLT előtt, rekurrens tumorok) • A metasztázisok kezelésében az eredmények 10 év alatt jelentősen javultak Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  35. A magyar májátültetési program Nemes Balázs 2007

  36. Veseátültetés • Cadaver • Élődonoros • Szívátültetés • Hasnyálmirigy átültetés • Szigetsejt átültetés • Májátültetés • Cadaver • Élődonoros Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  37. Történeti háttér • Az első sikeres májátültetést Starzl és munkatársai végezték 1963-ban az Amerikai Egyesült Államokban • Európában először 1968-ban, Angliában, Calne vezetésével történt orthotopikus májtranszplantáció. • Magyarországon 1983-ban prof.Szécsény Andor és mtsai végezték az első ilyen beavatkozást a SOTE I. sz. Sebészeti Klinikáján. • Hazánkban 1995-ben prof.Perner Ferenc és mtsai kezdték el a szervezett keretek között zajló májátültetést Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  38. Magyarország Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  39. Indikációk • Parenchymás betegségek • ALD, HCV, HBV, autoimmun hepatitis • Cholestaticus betegségek • PBC, PSC, SBC • Metabolikus betegségek • Wilson kór • Tumorok • HCC (Milánó kritériumok), nem adenocc. áttétek (carcinoid, leiomyosarcoma) • Egyéb ( pl. Budd-Chiary sy.) • Akut májelégtelenség • Ismeretlen eredetű, mérgezés, dekompenzált Wilson kór Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  40. Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  41. Túlélés indikáció szerint Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  42. Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  43. Szervezési szempontok, eredményt befolyásoló tényezők I. • Recipiens – KEVÉS AZ „IDEÁLIS” • Életkor növekszik • Társbetegségek (ISZB, diabetes) • Májbetegséggel kapcsolatos szövődmények • Vérhányás, ascites, alvadási faktorok hiánya, encephalopathia, veseérintettség- HRS • Korábbi felhasi műtétek • Várólista • Betegek száma növekszik • Várakozási idő növekszik, betegek állapota romlik • Várólista halálozás Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  44. Szervezési szempontok, eredményt befolyásoló tényezők II. • Cadaver donor – KEVÉS AZ IDEÁLIS • agyhalál fogalma törvényileg szabályozott (1972, 1997, 1999) • Oka: agyvérzés, balesetből eredő koponyasérülés • Donormáj minősége • szervkivételi riadók 20%-ban alkalmas a máj beültetésre • Beültetett májak 35-40% valamilyen fokú elzsirosodás • Élődonor • Szakmai kihivás (egészséges emberen végzett műtét), erkölcsi felelősség, együttműködés a társszakmákkal • Időzités, donorkórház szerepe Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  45. European Liver Transplant Registry 2 928 LRLT (Oct 91 - June 2002) 2.4% LT (928/39276) 43% Centers (52/121) 18 4 60 36 151 352 17 15 4 179 42 1 4 43 Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Canary islands

  46. Evolution of the Number of Centers performing LRLT in Europe 52/121 (43%) Centers 50 38 40 35 29 30 25 20 20 14 15 12 8 10 7 7 7 3 5 2 0 91 92 93 Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 94 95 96 97 98 99 00 01

  47. Type of Liver Graft in Europe according to the Date of Transplantation 100% 95% 16% 90% 85% 80% 84% 75% 70% 65% 60% < 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1986 June Cadaveric Full size : 43566 Others : 4696 Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  48. Technikai megközelités • A hasi sebészetben az egyik legnagyobb műtét • A beteg máj eltávolitása, helyére donormáj beültetése • Teljes kirekesztés a sziv felé irányuló keringésben • Sziv teherbiró képessége, vesepangás • Csökkent (hiányzó) alvadási faktorok • Vérzés, nagy transzfúziós igény • Méretbeni azonosság (donor/recipiens) igénye • Kis kaliberű erek varrata – komoly következményekkel (májartéria – néha gyufaszálnyi) Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  49. Technikai variánsok • Teljes máj átültetése a sziv felé vezető vivőér (a véna cava inferior) teljes kirekesztésével • Teljes máj átültetése a cava tangenciális (hosszanti), részleges kirekesztésével • Nem teljes (u.n. szegment) májátültetés • Halottból • élődonorból Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

  50. Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

More Related