Kejang Pada Neonatus

1. KejangPadaNeonatus Dr. Alifiani Hikmah Putranti SpAK Sub. Bag. Neurologi Anak.Bag IKA Fak Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

2. Pendahuluan • Kejang merupakan keadaan darurat dan merupakan tanda atau gejala kelainan pada otak • Keadaan anatomi dan fungsi otak pada masa neonatus masih dalam proses pertumbuhan dan perkembangan • Bangkitan kejang pada bayi baru lahir sangat sulit dikenal. • Manifestasi klinis sangat bervariasi , sulit dibedakan dengan gerakan bayi normal

3. Pendahuluan • Efek jangka panjang • Nilai ambang kejang turun • Gangguan belajar dan memori • Angka kejadian 2,6/1000 kelahiran hidup bayi aterm • Angka kejadian 30-130/ 1000 kelahiran hidup bayi preterm. Mark S Scher MD, 2008 Volpe JJ, neurology of the newborn,2008

4. Definisi • Adalah manifestasi klinis dari lepas muatan listrik berlebihan dari selsel neuron di otak yang terganggu fungsinya • Gangguan tersebut bisa disebabkan oleh kelainan fisiologis,anatomis,biokimia atau gabungan dari ketiga kelainan tersebut. • Terjadi pada masa neonatus ( 0-28 hari )

6. Patofisiologi • Kejang dapat terjadi akibat adanya depolarisasi (penurunan muatan negatif dari keadaan potensial istirahat) • Penyebab depolarisasi adalah • Jumlah neurotransmiter eksitatori ( As Glutamat ) yang berlebihan • Berkurangnya neuro transmitter inhibisi (GABA). • Gangguan pada pompa NA K ATP Ase • Gangguan pada membran sel neuron

7. Tipekejangpadaneonatus • Subtle ( tersamar, tidakterlihat ) • Pergerakanmuka,mulut, lidahmenyeringai,menghisap,mengunyah,menelan,menguap • Pergerakan bola mata Kedipkedip, deviasi bola mata • Pergerakananggotagerak Mengayuh,berenang, melangkah • Manifestasipernafasan Apne, • Klonik • Fokalataumultifokal • Tonik • Myoklonik • Buku ajar neurologianak

9. Kejang VS Bukan Kejang • Jitteriness Vs Kejang

11. Spasme • Kontraksi otot yang tidak terkendali detik - menit • Dipicu sentuhan, suara dan cahaya • Bayi tetap sadar • Trismus • Opistotonus • Gerakan tangan seperti mengepal atau meninju IDAI (UKK perinatologi) , Bk panduan manajemen masalah BBLuntuk dokter,bidan, perawat RS

12. Etiologi Kejang (1) • Kelainanpada SSP • Asfiksia : HIE ( Hypoxic Ischemic Encephalopathy ) • Trauma : Perdarahan • Infeksi : Meningitis, ensefalitis • KelainanBawaan : Malformasiotak • KelainanSistemik yang berpengaruhpada SSP • GangguanMetabolik (glukosa,Calsium,Natrium,Mg) • Kelainanmetabolisme ( inborn error of metabolism ) • Kelainan yang berhubungandenganobat (putusobat) • Hiperbilirubinemia ( Kern Ikterus) • Infeksi : TORCH, Sepsis

13. Etiologi Kejang • Idiopatik • Benign Familial neonatal • The Fifth Day Fit • Sindrom Epilepsi • Buku ajar neurologi anak

14. Etiologi Kejang (2) • Buku ajar neurologi anak

15. Catatan • Hipokalsemia : kadar calcium < 7,5 mg/dl (< 1,87mmol/L) • Hipoglikemia : kadarglukosadarah < 45 mg/dl (< 2,6 mmol/L ) • Hiponatremia : kadarnatrium < 120 mg/dl • Hipernatremia : kadarnatrium > 150 mg/dl

16. Hypoxic Ischemic encephalopathy • Merupakanpenyebabkejangpadabayibarulahir yang terbanyak • Kejangbiasanyaterjadidalam 24 jam setelahlahirdanberhubungandengankeadaanasfiksiapadabayibarulahir • Adatigaderajad HIE • HIE derajadringan : bayitampakiritabel, lethargy hiperaktifdan tonus ototmeningkat • HIE derajadsedang : penurunankesadaran, hipotonus, kejang • HIE derajadberat : koma, tonus ototsangatnmenurundantidakbereaksiterhadaprangsangan

17. Infeksi susunan syaraf pusat • Meningitis • Biasanya terjadi pada minggu pertama setelah lahir • Penyebab terbanyak adalah Streptokokus group B, E. Coli, kuman gram negatif • Kurang lebih 25% bayi dengan sepsis berkembang menjadi meningitis • Ensefalitis • Herspes Simplek dan enterovirus • Infeksi kongenital : toxoplasma dan Cytomegalovirus.

18. Gangguan metabolik • Hipoglikemia • Banyak terjadi pada bayi lahir dengan ibu menderita diabetes, bayi berat badan lahir rendah • Dapat juga terjadi pada bayi dengan asfiksia atau menderita infeksi • Hipokalsemia • banyak terjadi pada bayi dengan asfiksia, bayi prematur dan gangguan endokrin

19. Perdarahan intra kranial • Perdarahansubarakhnoid • Terjadikarenarobekan vena akibatpartus lama • UUB membonjol, tangisbayimelengking • PerdarahanIntraventrikuler • Bayidenganasfiksia, trauma kepala • Perdarahan subdural • Terjadikarenarobekantentoriumdidekatfalkserebri • Penyebab • Trauma kepala, gangguanpembekuandarah (def vit K ) asfiksia • PemeriksaanPenunjang : CT Scan Kepala

20. Diagnosis • Anamnesis • Pemeriksaan Fisik dan neurologi • Pemeriksaan penunjang • Darah, elektrolit dan metabolik • Pungsi lumbal • Skreening sepsis ; kultur darah; TORCH • USG kepala /CT scan kepala • EEG

21. Anamnesis • Riwayat kehamilan dan persalinan • Riwayat kejang pada keluarga • Obat –obatan yang diminum ibu • Riwayat infeksi antenatal dan intrapartum • Asfiksia • Trauma kelahiran

22. Pemeriksaan Fisik dan neurologis • Tanda vital • Tingkat kesadaran • Lingkar kepala, UUB • Pemeriksaan fisik lengkap • Pemeriksaan Syaraf kranial • Refleks primitif • Tonus otot, kekuatan otot

23. Pengelolaan • Tujuan • Menghentikankejangdanmencegahberulangnyakejang • Mencaridanmengobatipenyebabkejang • Menghindariseminimalmungkinkerusakanotak • Mencegahkomplikasi • Umum • Pertahankanjalannafas, pernafasandansirkulasisistemikbaik • Oksigenasiadekuat • Pemasanganakses vena • Padakejang yang seringpemberianminumdihentikan • Koreksikelainan yang ada ; hipoglikemia, hipokalsemia

24. Pengelolaan • Khusus

25. Pengelolaan • Obat anti kejang • Terapistandart : • Linipertama : Phenobarbital • Linikedua : Phenitoin • Liniketiga : Midazolam

26. Dosis obat anti kejang

27. Phenobarbital Bekerja pada reseptor GABA Waktu paruh 3-7 hari Onset terapi 10-20 menit Efek terapi 1-3 hari Dosis 20 mg/kg BB, max 600mg Kec pemberian 1 mg/kg Bb/menit Efeksamping depresi pernafasan Sediaan 1ml=100mg

28. Phenitoin Memblok pintu kanal natrium Onset 10-30 menit Efek terapi 12-24 jam Waktu paruh 24 jam Dosis 20mg/kg bb, max 1000mg Kec pemberian 1 mg/kgbb/menit Efek samping hipotensi Sediaan 1ml = 50 mg Pengenceran dengan menggunakan Na Cl • Phenitoin

29. Midazolam Onset 2-5 menit Efek terapi 30 -60 menit Waktu paruh 1,8 -6,4 jam Dosis 0,2 mg /kgBB Efek samping depresi pernafasan 1ml= 5 mg, 1ml = 1mg

30. ALUR PENATALAKSANAAN KEJANG PADA NEONATUS (1) • Bayi baru lahir dengan Kejang • Tentukan tipe dan karakteristik kejang • Pastikan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi sistemik dan temperatur baik • Beri Oksigen • Cari akses vena dan ambil sampel darah dan periksa kadar gula drah, kalsium, magnesium, natrium, kalium, analisa gas darah, dhematulogi lengkap, skreening sepsis. • Jika Hipoglikemia  Obati • Jika hipokalsemia  Obati • Anamnesa dan pemeriksaan fisik • Jika masih kejang - Mulai pemberian anti kejang

31. ALUR PENATALAKSANAAN KEJANG PADA NEONATUS (2) Phenobarbital 20mg/kgbb/dosis IV selama 20 menit kejang Kejang berhenti Phenobarbital 3-5 mg/kg bb/hr IV / PO Phenobarbital 10mg/kgbb IV selama 10 menit kejang Phenobarbital 10 mg/kg bb IV kejang berlangsung pindah ke NICU phenytoin 20mg/kgbb IV Kejang berlangsung Pertimbangkan Pyridoxyne 100 mg IV Kejang berhenti Phenytoin 3-4 mg/kgbb/hari iv Midazolam 0, 2 mg/kgBB IV,diikuti dengan Midazolam drip 0,1 -0,4 mg/Kgbb / jam. Kejang berhenti Turunkan dosis OAE pelan-pelan sehingga tinggal phenobarbital Pem LCS, USG kepala/Ct scan EEG IDAI (UKK perinatologi) , Volpe JJ 2008 Sankar MJ ,AIIMS –NICU protocol 2007

32. Obat anti epilepsi Drug Onset of Duration of Maximal rate action action Diazepam 1-3 min 5-15 min <2 mg/min Midazolam 2-5 min 30-60 min <2 mg/min Fenitoin 10-30 min 12-24 hrs <1 mg/kg/min; <50 mg/min Fenobarbital 10-20 min 1-3 days <1 mg/kg/min; <100 mg/min ( Freedman SB. Clin Pediatric Emergency Medicine, 2003)

33. Kapanobat anti epilepsidapatdihentikan • Sesegaramungkinsebelumkeluardarirumahsakit • Tergantungkepada : • Penyebabkejang • EEG • Pemeriksaanneurologi • Yakin bahwapenyebabkejangsudahteratasi • Bayidengankelainanotakkongenitalatauadanyalesidiotaksehinggamenimbulkankelainanneurologi yang menetapmembutuhknawaktu yang lebih lama untukmenghentikanobat anti kejang. Pearlman JM 2008, Volpe JJ 2008

34. Bagan lama pemberian obat anti epilepsi Bayi mendapat Phenobarbital Pemeriksaan neurologi Abnormal Normal EEG Stop phenobarbital Normal Abnormal lanjutkan phenobarbital selama 1 bulan Ulangi pemeriksaan neurologi pada usia 1 bulan

35. Bagan lama pemberian obat anti epilepsi (2) Ulangi pemeriksaan neurologi pada usia 1 bulan Normal Abnormal EEG Stop phenobarbital Selama 2minggu Normal Abnormal Teruskan phenobarbital Periksa pem neurologi pada usia 3 bulan Volpe JJ, 2008 Sankar MJ, AIMS-NICU Protocols 2007 Ulangi pemeriksaan setiap 3 bulan sampai 1 tahun

36. Prognosis ( Rennie JM 2005,Hans Js, Olson2004 )

37. Prognosis • Penyebab • Malformasi otak, HIE sedang berat : Buruk • Karakteristik kejang • Awitan dini, lama,berulang, intractable : Buruk • Gambaran EEG • Isoelektrik,voltase rendah, burst suppression : Buruk Volpe JJ, Neurology of the newBorn 2008 Mizrahi &Kellaway, diagnosis of neonatal seizure 1997

38. KESIMPULAN • Manifestasi klinis kejang pada bayi sangat berbeda dengan masa anak –anak • Hypoxic Ischemic encephalopathy merupakan penyebab yang terbanyak • Tujuan pengelolaan kejang pada bayi adalah menghentikan dan mencegah kejang berulang serta mengobati penyakit / penyebab kejang.

39. Terimakasih