Terapi O ksi gen pada neonatus (dari kamar bersalin hingga unit perawatan neonatus)

1. Terapi Oksigen pada neonatus(dari kamar bersalin hingga unit perawatan neonatus) Dr. R. Adhi Teguh Sp.A Divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM

2. Topik pembelajaran • Hipoksemia pada neonatus • Indikasi pemberian oksigen pada neonatus • Metode pemberian oksigen pada neonatus • Terapi oksigen dengan fasilitas terbatas dan ideal

3. Korelasi SpO2 – PaO2 PaO2 normal pada neonatus : 40-80 mmHg SpO2 dipertahankan 88-92%

4. Evaluasi distres napas Skor Downe

5. Evaluasi distres napasSkor Downe

7. Peredaran darah ke paru Sebelum lahir Setelah lahir

8. TRANSISI SISTEM PERNAPASAN Cairan dalam alveoli digantikan oleh udara

9. BagaimanabayimemperolehOksigen setelahlahir? 9

10. Ideal Gas Exchange : PartO2 = PalvO2 PalvO2 VENTILASI PERFUSI PartO2 Gasexchange Disturbances : any deviation from ideal

11. Causes of Gas Exchange Disturbances • Hypoventilation: apne, gangguan SSP (asfiksia, sepsis / meningitis), • Ventilation Perfusion Mismatch • Alveolar collapse : surfactant deficiency • Alveolar fillings : MAS, pneumonia, pulmonary hemorrhage, lung edema • Diffusion Disturbances : syok, anemia, gagal jantung • Shunts • Intrapulmonary shunting : atelectasis • Extrapulmonary shunt : R-L shunt (PJB, PPHN)

12. Diagnostic evaluation of severe neonatal hypoxemia Source : Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR, Warner BB, Wert SE. Persistent pulmonary hypertension of the newborn. Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. 1999.p.499.

13. Source : Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR, Warner BB, Wert SE. Persistent pulmonary hypertension of the newborn. Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. 1999.p.499.

14. Evans N. Royal Prince Alfred Hospital, 1998

15. Terapi Oksigen • Inkubator • Head box • Nasal cannula • Low flow • High flow • Nasal CPAP • Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV) • Ventilator Non invasive

16. Terapi Oksigen FLOW : • Head box • Nasal cannula • Low flow: PEEP • High flow: PEEP PRESSURE : • Nasal CPAP:PEEP • Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV): PIP dan PEEP • Ventilator : PIP dan PEEP

17. Stepwise approach towards optimal ventilation NON-INVASIVE HFOV • FAILURE CRITERIA: • Apneu • Respiratory failure • (PO2 < 40 mmHg, • PaCO2>60 mmHg, • pH <7,25, BE > (-) 12) • FiO2 > 40% FAILURE CRITERIA: Respiratory failure (PO2< 40 mmHg, PaCO2> 60 mmHg, pH <7,25, BE > (-)12) CMV NIPPV LUNG INJURY Mainly by high tidal volume : > 8 mL/ kg may cause overdistension FiO2 > 60% CPAP HFN INVASIVE • Optimal ventilation • Work of breathing (–) • The lowest possible FiO2 to reach targeted O2 saturation • Acceptable pCO2 with pH > 7.25 • CXR- the 8th-9th ribs

18. Terapi oksigen di kamar bersalin • International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) merekomendasikan penggunaan pulse oximetryuntuk memonitor dan mentitrasi penggunaan oksigen di kamar bersalin

19. ... terapi oksigen di kamar bersalin Pentingnya monitor saturasi di kamar bersalin : • Mencegah efek toksisitas oksigen pada bayi prematur dan cukup bulan • Sulit mengkorelasikan warna dengan saturasi oksigen  kecenderungan memberikan suplementasi oksigen yang tidak perlu

20. 20 video bayi saat lahir di kamar bersalin dan saturasi oksigen saat bayi terlihat pink (O’Donnell et al, Arch Dis Child 2007) Box and whisker plots SpO2saat bayi terlihat pink 2 1 3 4 5 6 9 12 7 8 10 11 13 14 15 16 19 17 18 20 Baby number

21. Free Flow Oxygen ) Selang oksigen di antara telapak tangan seperti bentuk sungkup (1 cm di atas wajah) Balon Mengembang Sendiri Laerdal (dekat, tidak rapat) Resusitasi mengunakan Neopuff (1 cm di atas wajah) Tidak diremas dengan oksigen 100% dan kecepatan aliran 5 L/min (1 cm di atas wajah ) ≥ 96% (termasuk PEEP) ≥ 93% (tidak termasuk PEEP) Bayi yang dapat bernapas tetapi mengalami sianosis sentral  free flow oxygen ≥ 90% 39-56%

22. Perubahan saturasi setelah lahir • Janin dalam kandungan hidup dengan tingkat saturasi O2 ~ 60% • Bayi baru lahir bugar memerlukan waktu untuk mencapai tingkat saturasi O2 90%

23. Pengukuran saturasi oksigen pada 5 menit pertama kehidupan Kamlin COF, et al. J Pediatr 2006;148:585-9

24. Saturasi oksigen berdasarkan usia gestasi Waktu mencapai SpO2 >90% Prematur 6.5 (4.9 - 9.8) mnt Cukup bulan 4.7 (3.3 - 6.4) mnt (p <0.001) Kamlin COF, et al. J Pediatr 2006;148:585-9

25. Resusitasi dengan oksigen 100% vs 21% • Beberapa studi menunjukkan efek samping pemberian O2 100% pada neonatus selama dilakukan resusitasi • Pada beberapa RCT , resusitasi neonatus dengan udara vs O2 100% menunjukkan penurunan angka kematian dan tidak terbukti membahayakan

26. ... oksigen 100% vs 21% • Bayi prematur mempunyai sistem antioksidan imatur  kenaikan saturasi oksigen mendadak saat lahir menimbulkan stres oksidatif. • Oksigen 100% oxygen memperlambat mulainya usaha bernapas spontan dan menyebabkan kerusakan oksidatif pada paru-paru, otak, mata dan perubahan aliran darah otak

27. ... oksigen 100% vs 21% Rekomendasi WHO Ventilasi harus dimulai dengan udara dan O2 dipersiapkan untuk bayi dengan kondisi tidak membaik

28. ... oksigen 100% vs 21% • Gunakan pulse oximeter • Mulai dengan FiO2 21% • Titrasi FiO2dan SpO2

29. Pedoman resusitasi • Mulai dengan udara (21%) dan berikan O2 sesuai kebutuhan • Berikan O2 100% jika : • SpO2 < 70% saat 5 menitatau < 90% saat 10 menit • Denyut jantung tidak meningkat > 100 x/menitsetelah 60 detikdilakukan ventilasi efektif • Denyut jantung setelah kompresi dada < 60 x/menit • FiO2disesuaikan saat SpO2 > 90% RWH, Melbourne Policy 2005

30. Resusitasi ideal  praktek di negara maju Neopuff dan blender Infant warmer dengan Neopuff dan blender

31. Sumberoksigendan udara tekan 31

32. Oxygen Analyzer Pulse oximeter

33. STOP ROP FiO2 conversion table

34. Table

35. Optimal ventilation in delivery room Initial lung inflation (especially first 2 or 3 breaths) requires more pressure AAP recommendation 20 cm H2O may be effective > 30-40 cm H2O in some term baby without spontaneous breathing Pressure should be modified with each breath guided by  HR and chest movement Kattwinkel et al. Pediatrics 2010;126:e1400-13

36. Effect of PEEP • PEEP is used to maintain end-expiratory pressure & improve oxygenation. • PPV without or inadequate PEEP  failure to establish FRC, inadequate oxygenation, and  atelectrauma. • ‘Patient-tailored’ to achieve optimal PEEP but generally PEEP < 5 cm H2O should be avoided. • Improved oxygenation  more rapidly with PEEP than with exogenous surfactant administration. Ricard J-D, Dreyfuss D, Saumon G. Eur Respir J 2003; 22:2s-9s Davis PG et al. Cochrane Collaboration 1998 Crossley KJ. Pediatr Res 2007;62:37-42

37. Positive End Expiratory Pressure (PEEP) • PEEP mempertahankan functional residual capasity (FRC) dan meningkatkan oksigenasi • Probyn et al: • Pada menit-menit pertama kehidupan lamb yang sangat prematur yang mendapat ventilasi dengan self inflating bag tanpa PEEP  oksigenasi buruk • Bila diberi PEEP oksigenasi membaik

38. .... PEEP • Hillman, dkk  bayi lamb amat prematur pada saat lahir diberi CPAP/PEEP menunjukkan volume paru yang lebih baik pada usia 2 jam dan cedera paru akibat barotrauma/volutrauma lebih rendah dibandingkan bayi yang diventilasi

39. Without PEEP With PEEP

40. CPAP • Penggunaan CPAP dini : • Segera setelah lahir: • Berat < 1000 g (Hany Aly et al; 2004) • Usia gestasi < 32 minggu (Peter Dijk et al) • Distres pernapasan ( nafas cepat, merintih, nafas cuping hidung, retraksi) (Gittermann M.K. et al; 1997) • Diberikan sejak di ruang bersalin • Distres pernapasan  Downe’s score ?

41. Ventilation device indelivery room Any chosen device must provide PEEP/CPAP to facilitate the development of FRC immediately after birth, improve oxygenation and reduce atelectrauma • Self-inflating bag with PEEP valve • Flow-inflating bag/ Jackson-Rees system • T-piece resuscitator/ Neopuff

42. Pemberian CPAP di kamar bersalin • Pemberian CPAP dini di kamar bersalin dapat menurunkan angka kejadian penyakit paru kronik tanpa meningkatkan morbiditas • Di kamar bersalin CPAP dapat diberikan dengan T- Piece resuscitator dengan berbagai interfaces: • Face mask • Single nasal prong • Short binasal prongs (eg Argyle prongs)

43. Single nasal prong Face mask

44. Argyle prong

45. Alternatif T-piece resuscitator:Ambu bag dengan PIP + PEEP PIP PEEP

46. Self-inflating bag with PEEP valve Disadvantage: cannot be used as CPAP

47. Alternatif T-piece resuscitator:Infant T-piece System (Jackson-Rees) 1 3 4 2 5 6 • Keterangan: • Selang inspirasi • Selang ekspirasi • Elbow • Paediatric APL (Adjustable Pressure Limiting) valve • Reservoir bag • T-connector Kelemahan: tidak dapat digunakan untuk VTP  PEEP turun (lebih rendah dari setting) setelah bagging dilepas

48. Perlengkapan • Reservoir bag dengan berbagai ukuran: • 0,5 L (PIP max. 30 cm H2O) • 1 L (PIP max. > 30 cm H2O) • 2 L • - 3 L Manometer 0-60 cm H2O (untuk menilai PIP dan PEEP)

49. Pemberian CPAP dengan Infant T-piece system(Jackson-Rees) dengan sungkup dengan ETT single nasal prong

50. CPAP dengan single nasal prong