Therapeutische hardnekkigheid

1. Omgaan met sterven , bekeken vanuit de medische praktijk… Therapeutische hardnekkigheid P. FerdinandeICU-GasthuisbergLeuven Emeritiforum K.U.Leuven 30-04-2009

2. Het concept medische “FUTILITEIT” • THERAPEUTISCHE HARDNEKKIGHEID • CODERING omtrent beperking van therapie

3. Geneeskunde verlegt de grenzen van het leven voorbeelden : kunst long =Extra Corporele Membraan Oxygenatie kunst hart =Ventriculaire assist systemen kunst lever =Bioartificiële lever kunst nier =Hemodialyse / filtratie …. ICU mortaliteit 10 - 20% 1/4 = natuurlijk overlijden 3/4 = “geprogrammeerd” overlijden na therapie-codering

4. Mevrouw C.B. 80 jaar • Niet operabele longkanker , diabetes , hoge bloeddruk , chronisch nierfalen , invaliderende arthrose . • Loopt korte afstanden met een looprekje , is perfect “bij de pinken” (dixit familia ) , woont in een home . • Wordt opgenomen wegens kortademigheid (longontsteking) . • Na een initiële verbetering en ondanks het opdrijven van de behandeling ontwikkelt ze acuut nierfalen en ernstig zuurstoftekort . • Dialyse en kunstmatige beademing dringen zich op . • De familie (3 kinderen en 8 kleinkinderen ) vraagt met aandrang dat “alles wordt gedaan “ • En nu ??

5. het concept “Futiliteit “ Wanneer is een Medische (be)handeling futiel ? Futile : serving no useful purpose , completely ineffective (Websters dictionary )

6. Medische futiliteit ontstaat wanneer er …… • een behandelingsdoel is • een behandeling bestaat om dat doel te bereiken • een “virtuele zekerheid “ is dat de behandeling het doel niet zal realiseren

7. Medische futiliteit : Is een kwantitatieve benadering wenselijk ? • Minder dan 1 % kans op succes ? • Minder dan 2-5 % kans op succes ? • OF : • Fysiologische futiliteit • Benefit-geörienteerde futiliteit ? • Operationele futiliteit (“utility “:kost versus meetbare benefit ? ) • Futiliteit als argument om de onwetendheid van de familie uit te spelen (paternalisme ) • Futiliteit als rookgordijn om spaarzaam om te springen met de beperkte beschikbare middelen (distributieve rechtvaardigheid)

8. Medical futility :predicting outcome in ICU patients by nurses and doctors Denkt U bij deze patiënt dat de behandeling… 1. futiel is wat betreft : a. overleven b. kwaliteit van overleven 2. zou moeten worden gestopt ? Drie antwoorden mogelijk : Ja-Misschien-Neen Frick S et al . Crit Care Med 2003;31:456-461

9. Overview of the divergent opinions (doctors versus nurses) in the different patient groups Frick S et al . Crit Care Med 2003;31:456-461

10. Welke factoren spelen een rol bij het bepalen van de futiliteit van een behandeling ? • Chronische aandoening(en) • De waarschijnlijkheid van overleven • De omkeerbaarheid van de acute aandoening • De levenskwaliteit van de patiënt SCCM EthicsCommitteeCrit Care Med 1992;20:320-326

11. Levenskwaliteit : 3 dimensies • Fysisch • Mentaal - Psychisch • Sociaal

12. Answers of survivors 6 months after ICU discharge Doubt on survival How are you ? Frick S et al . Crit Care Med 2003;31:456-461

13. Kan het concept “ futiliteit” toegepast worden bij beslissingen rond het levenseinde ?

14. Implicaties van het gebruik van futiliteitbij beslissingen om agressieve behandelingen te stoppen • Artsen zijn niet verplicht een behandeling uit te voeren die ze schadelijk of niet efficiënt achten voor een patiënt . ( “Primum non nocere “ of “First do no harm “) • Artsen moeten nooit alleen futiele behandelingen weigeren , maar moeten ook in dialoog treden en alternatieven aanbieden . • Medische / Verpleegkundige ZORG is NOOIT futiel . (agressieve behandeling versus comfortzorg > ” From Cure to Care “ )

15. En bij conflict tussen de keuze van de patiënt /familie en het medisch professionele oordeel ? • Definiëren wie het morele en wettelijke recht heeft om de beslissingen te nemen . (>conflict tussen autonomieprincipe en de distributieve rechtvaardigheid ) • Bij uiteenlopende visies moet een actieve dialoog tot stand komen tussen : • de patiënt / proxy • en het behandelingsteam • over de diverse waarden/onwaarden van de behandelingsmogelijkheden

16. Kan een arts op basis van een professioneel oordeel een behandeling opdringen aan een patiënt ? • Het is zelden (nooit ?) gepast om een behandeling op te dringen aan een patiënt . • Tenzij de arts meent dat een vertegenwoordiger van een wilsonbekwame patiënt malefiede bedoelingen heeft . • Culturele / filosofische geschillen kunnen deze discussie moeilijk maken (> tact , geduld , nederigheid , integriteit , finesse )

17. Wat als een behandeling medisch futiel geacht wordt en de patiënt / familie wil dat “alles” wordt gedaan ? • Moeilijke situatie . • Expliciet en herhaald uitleggen aan de patiënt/familie dat verderzetten of opdrijven van de therapie niet leidt tot een menswaardig herstel . • Herdefiniëren van “alles moet gedaan worden” tot ”comfortzorg”. • Transfer naar een andere zorginstelling ?

18. Therapeutische verbetenheid (F=)Acharnementthérapeutique

19. Therapeutische verbetenheid = Bij terminale patiënten een medische behandeling of een inzet van middelen starten onevenredig in verhouding tot het te verwachten resultaat, zowel wat betreft de DUUR als de KWALITEIT van het verlengde leven en waarbij het overlijden niet op zinvolle wijze wordt uitgesteld.

20. De arts dient bij een behandeling af te wegen : -welke verschillende waarden (en onwaarden) in het geding zijn - in welke mate een behandeling nog bijdraagt tot MENSELIJKE ZINGEVING.

21. Het komt dus neer op een PROPORTIONEEL afwegen van de ingezette middelen - voor wat betreft de aard van de toe te passen therapie - de graad van ingewikkeldheid - het belastend karakter - de aanwendingsmogelijkheden in overeenstemming met het te verwachten resultaat - rekening houdend met de toestand van de zieke en zijn lichamelijke en morele klachten.

22. Therapeutische verbetenheid • Mogelijke Onderliggende Motieven : • De arts-intensivist • Vraag / eis van patiënt of familie • Religieuze, filosofische overtuiging , medicolegale overwegingen • Verwijzende arts (huisarts / specialist) • Onrealistische verwachtingen van de geneeskunde…

23. Therapeutische verbetenheid is NIET: - het doorzetten van een ingrijpende therapie waar de prognose nog onzeker is - ingewikkeld lijkende behandelingen die het lijden van de terminale patiënt verlichten ( gastro-intestinale derivaties, …) - het gericht en kortdurend voortzetten van reanimatie met het oog op de wegneming van organen (ikv orgaandonatie...)

24. CODERING omtrent beperking van therapie

25. Codering omtrent beperking van therapie • Doelstellingen: • verantwoord gebruik van de beschikbare middelen • een individueel aan de patiënt aangepast middelenpakket inzetten . • - bespreekbaar maken van doelstellingen, limieten en mogelijkheden. • nastreven van een menswaardig en comfortabel levenseinde bij uitbehandelde patiënten. • - ondubbelzinnige informatie van medici,verpleegkundigen…ziekenhuiswijd

27. Hoe coderen? • De codering wordt enkel gewijzigd door de behandelende arts. • Schriftelijk of electronisch document in dossier (toegankelijk voor iedereen betrokken bij het zorgproces ). • De codering kan herroepen worden. • Ondertekende argumentatienota in medisch dossier.

28. Therapiecodering schept een heldere situatie : • doet nadenken over zin en onzin van behandeling • schept gestructureerde beslissingen in de graad van zorg • elimineert futiliteit van zorg • voorkomt misverstanden tussen zorgverleners • onderhoudt een heldere en ondubbelzinnige dialoog tussen zorgverleners / patiënt / familie • faciliteert het nastreven van een menswaardig stervensproces

29. Withholding – Withdrawing van Therapie • Withholding :het onthouden van, niet starten van een bepaalde behandeling • Withdrawing :het afbouwen of staken van een reeds ingestelde behandeling. • Moreel / Ethisch : withholding = withdrawing • In praktijk : withdrawing moeilijker dan withholding

30. Besluit Vermijden van therapeutische hardnekkigheid en correct uitgevoerde codering van therapie in de (kritieke) zorg • respecteert enerzijds de optimale therapie voor de individuelepatiënt , • verzekert anderzijds het recht op menswaardig sterven , • garandeert een rationeel gebruik van middelen en vermijdt futiliteit .