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Examen clinique d’un patient vertigineux

Examen clinique d’un patient vertigineux. Catherine Calais Service O.R.L CHU Nantes. Vertiges. - Définition: Toute sensation erronée de déplacement de l’environnement ou du corps Ne pas limiter le vertige à une sensation rotatoire Distinguer :

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Examen clinique d’un patient vertigineux

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Presentation Transcript

  1. Examen clinique d’un patient vertigineux Catherine Calais Service O.R.L CHU Nantes

  2. Vertiges - Définition: Toute sensation erronée de déplacement de l’environnement ou du corps Ne pas limiter le vertige à une sensation rotatoire Distinguer : - vertige périphérique le plus fréquent, en rapport avec une atteinte de l’oreille interne et ou du nerf vestibulaire - vertige central en rapport avec une atteinte nucléaire et ou des voies vestibulaires centrales : éliminer une urgence neuro-chirurgicale +++

  3. Pourquoi un vertige ? Conflit sensoriel entre les acteurs du système vestibulaire

  4. Vertiges Eliminer ce qui n’est pas un vertige • Syncope ou lipothymie • Trouble de la marche • Cinétose • Acrophobie, agoraphobie

  5. Vertiges • Importance de l’interrogatoire • Patient examiné le plus souvent en dehors de la crise • L’examen vestibulaire est souvent normal entre les crises de vertige

  6. Vertiges - Interrogatoire • Antécédents et contexte de survenue • Crises précédentes • Traumatisme • Traitements ototoxiques • Otorrhée et otite chronique • Chirurgie otologique

  7. Vertiges • Vertiges précédés ou non d’une aura : instabilité, acouphènes , hypoacousie • Type du vertige : - rotatoire horaire , antihoraire , du sujet par rapport aux objets ou inversement - tangage , instabilité , ébriété - oscillopsie

  8. Vertiges • Apparition spontanée ou déclenchée par : - Changements de position de la tête , debout , assis , en décubitus - Effort , mouchage , éternuement , hyperpression sur tragus - Exposition aux bruits - Activités sportives : ski , jogging

  9. Vertiges - Durée : en secondes, minutes, heures, jours en permanence • Invalidité : nécessite ou non un appui debout, assis ou un alitement

  10. Vertiges Signes associés : - Hypoacousie uni ou bilatérale vertige de Lermoyez - Acouphènes uni ou bilatéraux - Plénitude auriculaire uni ou bilatérale - Otalgie , Otorrhée - Hyperacousie douloureuse - Céphalée

  11. Vertiges Signes associés : - signes neurologiques : troubles sensitifs, moteurs, de déglutition , de phonation … - signes ophtalmologiques : diplopie, altération du champ visuel …

  12. Vertiges Enveloppe évolutive

  13. Vertiges Enveloppe évolutive

  14. Vertiges Enveloppe évolutive

  15. Vertiges - Examen clinique • Otoscopie • Acoumétrie • Examen neurologique • Examen vestibulaire • Recherche d’un nystagmus spontané • Epreuves des index, de Romberg, tests de Fukuda, de marche aveugle • Manœuvre de Dix et Hallpike • Manœuvre du canal latéral

  16. Examen otoscopique

  17. Otoscopie . Exostoses du CAE ou oreille du surfeur otomycose

  18. Otoscopie • otites et séquelles d’otites

  19. Cholestéatome

  20. Acoumétrie • Examen non spécialisé • examen à la montre • examen à la voix chuchotée ou haute • Acoumétrie • épreuve de Weber • épreuve de Bing • épreuve de Rinne

  21. Vertiges - Nystagmus • Spontané • Provoqué • Manœuvre de Dix et Hallpike • « head shaking test» • Intérêt de la vidéonystagmoscopie

  22. Vertiges Lenystagmus est constitué d’une succession de mouvements oculaires : - une phase lente d’origine labyrinthique - une phase rapide = saccade sous contrôle de la formation réticulée

  23. Vertiges • Recherche d’un nystagmus spontané : sujet assis, immobile, tête droite, sans fixation, dans 9 positions du regard • Type du nystagmus : . le plus souvent horizonto-rotatoire binoculaire . horizontal . rotatoire . vertical supérieur , inférieur = origine centrale . nystagmus dissociés entre les 2 yeux = origine centrale

  24. Vertiges • Sens du nystagmus = sens de la secousse rapide à droite, à gauche, supérieur, inférieur Vérifier si le sens du nystagmus est le même dans les différentes positions du regard Si variations = origine centrale

  25. Vertiges • Degré du nystagmus : Degré 1 = Nystagmus droit dans le regard latéral droit Degré 2 = Nystagmus droit dans le regard latéral droit et le regard direct Degré 3 = Nystagmus droit dans le regard latéral droit, regard direct, et gauche

  26. Vertiges • Influence de la fixation : Nystagmus spontané ( sans fixation ) diminué par la fixation = origine périphérique Nystagmus spontané ( sans fixation ) inchangé ou augmenté par la fixation = origine centrale

  27. Vertiges - Gaze nystagmus = nystagmus de fixation du regard excentré droit dans le regard latéral droit gauche dans le regard latéral gauche = atteinte centrale

  28. Vertiges Manœuvre de Dix et Hallpike

  29. Vertiges Vertige paroxystique bénin de position: VPPB

  30. Vertiges - Manœuvre du canal latéral : Sujet en décubitus dorsal réaliser une rotation cervicale droite et gauche apparition d’un nystagmus horizontal géotropique de 2 à 3 minutes + vertige

  31. Vertiges • Nystagmus provoqué - Signe de la fistule - Phénomène de Tullio

  32. Vertiges Manœuvre des index Epreuve de Romberg Test de Fukuda Test de marche aveugle

  33. Vertiges Examen neurologique : Examen des nerfs craniens Motricité Sensibilité

  34. Vertiges Au total : - syndrome vestibulaire complet et harmonieux destructif ou irritatif = périphérique - syndrome vestibulaire incomplet et dysharmonieux = central

  35. Vertiges • Les explorations fonctionnelles • Audiométrie • Tympanométrie avec étude du réflexe stapédien • Potentiels évoqués auditifs • Vidéonystagmographie • Equitest et autres plateformes de posturographie • Potentiels évoqués sacculocoliques • Imagerie: TDM et IRM

  36. Audiométrie • tonale • surdité de transmission • surdité de perception • surdité mixte • vocale • seuil d’intelligibilité • maximum d’intelligibilité

  37. Audiométrie Surdité de perception Surdité de perception Surdité de transmission

  38. Tympanométrie

  39. Potentiels évoqués auditifs .

  40. Potentiels évoqués auditifs • A: Réponse de type endo-cochléaire • B: Réponse de type rétro-cochléaire B A

  41. Vidéonystagmographie .

  42. Vidéonystagmographie • Epreuve rotatoire

  43. Vidéonystagmographie • Epreuve calorique

  44. Verticale subjective • Détermination de la verticale subjective: le seul test clinique de la fonction otolithique

  45. Potentiels évoqués vestibulaires myogènes • Potentiels évoqués sacculocoliques SCM G SCM D Stim OG Stim OD

  46. Equitest • Equitest et autres plateformes de posturographie

  47. Imagerie TOMODENSITOMETRIE IRM

  48. Signes neurologiques ou signes vestibulaireS de type central oui Bilan neurologique vertiges non Interrogatoire Examen clinique Examen otoscopique Contexte traumatique, pathologie de l’oreille moyenne, anomalie otoscopique oui Bilan ORL non Signes cochléaires: surdité, acouphènes, plénitude d’oreille oui Examen cochléo-vestibulaire Atteinte rétro-cochléaire Atteinte endo-cochléaire non VPPB Neuronite Vertiges récurrents Vertige inclassable Maladie de Menière IRM Examen cochléo-vestibulaire

  49. Vertiges • Tout vertige positionnel n’est pas un VPPB

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