Il progetto di miglioramento e le prospettive future

1. Il progetto di miglioramento e le prospettive future Dr.ssa Marina Greci “La gestione integrata del diabete mellito di tipo II nella Provincia di Reggio Emilia: 10 anni di esperienza” Reggio Emilia 17 febbraio 2012

2. Modello per la gestione delle patologie croniche Promuovere modalità di gestione del paziente diabetico nelle cure primarie secondo i modelli della medicina diiniziativa e del chronic care model (Piano per la prevenzione) • Da una medicina on demand ad una ricerca attiva • Da una medicina di attesa ad una medicina di iniziativa

4. PUNTI DI FORZA DELCHRONIC CARE MODEL • Sviluppo del lavoro in team • Promozione del self-care per consentire al paziente di conoscere e gestire meglio la propria malattia (Empowerment) • Utilizzo di linee guida e percorsi diagnostico terapeutici ispirati all’evidence-based medicine • Presa in carico del paziente con garanzia della continuità delle cure • Coinvolgimento dellerisorse della comunità (associazioni volontariato..)

5. Obiettivi • Implementare la GI nel prossimo triennio • Misurarne i risultati

6. 1 ° Obiettivo: implementare la GI nel prossimo triennio Indicatori di processo ● n.pz in carico per ogni medico ● n.nuovi pazienti in GI ● n. medici aderenti Considerando la prevalenza della malattia, ogni mmg ha in carico circa 60-65 soggetti con diabete mellito ogni 1000 assistiti, di cui 2-3 con diabete tipo 1 e il resto con diabete tipo 2. Si stima che ogni MMG abbia anche 20-25 assistiti ogni 1000 con diabete tipo 2 misconosciuto.

7. Obiettivo 1/ metodologia • Ottimizzare l’integrazione/comunicazione tra MMG e Team Diabetologico ●sollecitare l’attivazione/uso di un sistema informativo che renda compatibile il passaggio di informazioni cliniche e dati epidemiologici fra SD e MMg (SOLE) ● comunicazione telefonica o meil fra MMg e specialista per casi particolari ● formazione continua multiprofessionale e multidisciplinare per condivisione PDTA e AUDIT sui casi clinici (incontri di NCP) Un aspetto da presidiare nella comunicazione MMg-Specialista –DCP è l’attenzione alla compliance negativa del paziente

9. Obiettivo 1/metodologia■ favorire il coinvolgimento del paziente Corretta informazione al paziente (consenso informato) sul significato di GI , sia da parte dello specialista che da parte dell’MMg Rendere comprensibile il percorso e i punti di riferimento Promuovere la partecipazione attiva del diabetico alla gestione della propria condizione patologica empawerment iniziative sugli stili di vita educazione Tp in tutti i setting assitenziali (ambulatorio MMg,SD,NCP) L’Ed TP non deve essere considerata di importanza minore rispetto alla appropriata esecuzione dei controlli diagnostici o alla corretta prescrizione farmacologica

10. Obiettivo 1/metodologia • Organizzazione delle ambulatori dell’MMg ● Favorire le forme associative delle cure primarie che permettano una medicina di iniziativa e un follow-up attivo del pazienti • medicine di gruppo • modelli di medicina di iniziativa all’interno delle reti : infermiera, condivisa fra i medici di una rete, che “ruota “ sugli ambulatori dei medici della rete per la organizzazione degli ambulatori dedicati al follow-up dei pazienti cronici inseriti nei percorsi di cura (diabete, scompenso..) ● ambulatori per patologia/ambulatori dedicati-appuntamenti programmati/ sale d’attesa come luogo di interventi di gruppo

11. Obiettivo 1 /metodologia • Promozione del coinvolgimento delle figure infermieristiche nella gestione del paziente diabetico Ruolo organizzativo accoglienza,organizzazione dei follow-up, appuntamenti, richiamo telefonico… Ruolo tecnico professionale : misurazione glicemie. PA, peso,circonferenza addome,controllo adesione alla tp… supporto all’autocontrollo ed educazione terapeutica in collaborazione con MMg ○ Infermieri con competenze specifiche nelle SD, nelle medicine di gruppo e nei nuclei (formazione congiunta) ○ ampliamento delle competenze alle Infermiere SID per pazienti in ADI e in GI Ambulatori per patologie croniche nei NCP?

12. 2° obiettivo Monitorare l’andamento della Gi • indicatori(LG Regionali) • di processo • di esito • Di sistema (economici) saggiare la soddisfazione del paziente?

13. Obiettivo 2/metodologia • uniformità nella registrazione : bias di registrazione (non tutto quello che facciamo viene registrato e difformità nella registrazione) • Invio informatizzato dei dati epidemioligici al DCP per valutazione (integrazione delle cartelle informatizzate MMG-specialista e invio dati al DCP) • Alimentazione del registro di patologia • Produzione di una reportistica da discutere all’interno della equipe multiprofessionale (incontri di NCP) • confronto con altri report in uso Profili di salute

14. Incentivi economici MMg • Si rende necessario introdurre una modalità di lavoro basata su valutazione di indicatori di processo e di esito intermedio ► accountability ► pay for performance (pagamento incentivi legato al raggiungimento di standard qualitativi misurabili) Indicatori di processo esito intermedio La valutazione degli esiti in termini di salute è una componente essenziale della valutazione della performance e quindi della possibilità di rendicontare .

16. PAROLE CHIAVE per il successo della GI • INTEGRAZIONE • MULTIDISCIPLINARIETA’ • VALORIZZAZIONE • RESPONSABILITA’ • PROFESSIONALITA’ • QUALITA’