ZLYHANIE FUNKCIE OBLIČIEK

1. ZLYHANIE FUNKCIE OBLIČIEK M. Tatár Ústav patofyziológie JLFUK v Martine

2. Definícia • Renálna insuficiencia • obličky udržiavajú homeostázu len za bazálnych podmienok (bez fyzickej námahy, príjem 0,5 g bielkovín/kg/deň) • k metabolickej poruchedochádza pri záťaži ( príjem bielkovín, vody, solí, infekcie, operácie) • GFR je 20-70 ml/min; sérový kreatinín a ureasú mierne zvýšené • Renálnezlyhanie • obličky neudržiavajú homeostázu ani za bazálnych podmienok • významná strata obličkových funkcií; GRF  20 ml/min • Urémia • klinický syndróm tvorený príznakmi gastrointestinálnymi, nervovými, kardiálnymi, hematologickými, respiračnými a biochemickými • Azotémia • zvýšená hladina urey v sére a často aj zvýšenáhladina kreatinínu

3. Klasifikácia • Akútna renálna insuficiencia/zlyhanie • náhle zníženie funkcií obličiek vedúce k rýchlo sa vyvíjajúcim závažným metabolickým poruchám; výrazný klinický prejav je oligúria až anúria • potenciálne reverzibilný proces • poškodenie epitelových buniek tubulov • Chronická renálna insuficiencia/zlyhanie • postupné znižovanie funkcií obličiek z dôvodu zániku nefrónov • metabolické poruchy sa klinicky začnú prejavovať až pri extrémnom znížení počtu fungujúcich nefrónov • znižovanie funkcií obličiek je ireverzibilné

4. Typy akútneho obličkového zlyhania • Prerenálna •  intravaskulárneho objemu krvi  renálna vazokonstrikcia   prietok krvi obličkou,  GFR • rezorpčná kapacita tubulárnych buniek je zachovaná • funkcia obličiek sa významne zlepší po normalizácii objemu IVV • Intrarenálna (akútna tubulárna insuficiencia) • primárne poškodenieepitelových buniek tubulov • rezorpčná kapacita obličiek je poškodená • poruchy obličkových funkcií pretrvávajú ajpo korekcii cirkulačných porúch • funkcie obličiek sa zlepšujú poregenerácii epitelových buniek tubulov (1-5týždňov) • Postrenálna • obštrukcia odtoku moča postihujúca 75% obličkového parenchýmu

5. Charakteristika akútneho obličkového zlyhania • Zníženie glomerulových a tubulových funkcií •  GFR • vysoká frakčná exkrécia Na ( 40 mmol/l) • tubulová sekrečná aktivita (metabolická acidóza) • znížená koncentračná schopnosť • Celulárne a molekulové mechanizmy • intracelulárne nahromadenie Na a Cl, vstup vody aedém buniek • depolarizácia membrány azoslabenie transportných systémov • strata ECT, agregácia Er, kongescia ciev a stáza krvi zhoršenie perfúzie  hypoxia • značná akumulácia Ca2+  poškodenie buniek • intracelullárna acidóza inhibujeaktiváciu enzýmov • peroxidácia lipidov – oxidatívny stres

6. Heterogenita bunkovej insuficiencie pozdĺž nefrónu (1) hlavná úloha tubulových buniek jereabsorpcia prefiltrovaného Na Na+,K+,ATP-áza  hnacia sila pre reabsorpciu vody a pre symport organických látok Rozdiely v bunkovom metabolizme pozdĺž nefrónu Vplyv hypoxie a nefrotoxínovna jednotlivé typy buniek nefrónu závisí na ichšpecifických biochemických vlastnostiach • aktivita glykolytických enzýmovje najvyššia v distálnom tubule vysoká rezistencia na hypoxiu • kapacita buniek transportovať látky: čím vyššia transportná aktivita, tým vyššia akumulácia toxínov a tým aj vyššia vulnerabilita

7. Heterogenita bunkovej insuficiencie pozdĺž nefrónu (2) • Proximálny tubulus • je najcitlivejší na ischemické a nefrotoxicképoškodenie znížená reabcorpcia Na+, Cl-, HCO3- a glukózy • Vzostupná (hrubá) časťHenleho kľučky • znížená koncentračná kapacita • Distálny tubulus a zberný kanálik • vplyvom hypoxie dochádza len k minimálnym zmenám

8. Heterogenita bunkovej insuficiencie pozdĺž nefrónu (3)

9. Cirkulačné komponenty akútneho renálneho zlyhania • Nedostatočnosť systémovej cirkulácie (prerenálnezlyhanie) •  GFR  zníženie exkrečných funkcií obličiek (neprítomné poškodenie buniek) • po upravení cirkulačnej poruchy sa funkcia obličiek vráti do normy • Pretrvávanie zníženej exkrečnej funkcie obličieknapriek normalizovaniu cirkulácie • počas cirkulačnej dysfunkcie došlo k poškodeniu tubulárneho systému – „prerenálne“ akútne renálne zlyhaniesa zmenilo na „intrarenálne“

10. Cirkulačné komponenty akútneho renálneho zlyhania

11. Klinika akútneho renálneho zlyhania • Syndróm • spôsobený náhlym poklesom GFR (často na 20% a menej)  progresívny vzostup hladiny urey a kreatinínuv priebehu hodín alebo dní • Vážny stav s vysokou mortalitou • avšak aj značný stupeň zlyhaniaje potenciálne reverzibilný pri správnej liečbe • Oligúria • môže byť prvým symptómom akútneho zlyhania (denný výdaj moča< 400ml/24 hodín • Avšak môže byť aj normálna diuréza (neoligurický typ)

12. „Prerenálne“ akútne obličkové zlhanie • Zhoršená perfúzia glomerulov • príčiny: straty telových tekutín, srdcové zlyhanie, systémová vazodilatácia • Aktivovanie sympatikového a R-A systému a vylúčenie vazopresínuspôsobí intrarenálnu vazokonstrikciu • Renálne adaptačné odpovedeudržiavajú GFR vo včasných štádiách prerenálneho zlyhania • lokálna tvorbavazodilatačných prostaglandínov • angiotenzín prednostnekontrahuje eferentnú arteriolu • Moč • je koncentrovaný, koncentrácia sodíka je < 40 mmol/l

13. Akútne renálne zlyhanie z dôvodu akútnej tubulárnej nekrózy • Ischemický typ - postoperačné stavy (hlavne operácie na srdci, aorte a zdĺhavé operácie v brušnej dutine) - komplikáciapopálenín: straty tekutín, myoglobinúria, toxicita antibiotík - výrazné zlyhanie srdca, sepsa • Nefrotoxický typ - aminoglykozidové antibiotiká a kontrastné látky : poškodenie mitochondrií, membrán a integrity lyzozómov

18. Klinický priebeh akútneho renálneho zlyhania • Iniciálna fáza • pôsobenie príčiny bez morfologického postihnutia buniek • trvá hodiny až dni • pri vzniku tubulárnej nekrózy GFR klesá na veľmi nízke hodnoty (5-10 ml/min) • Udržiavacia fáza (oligúria až anúria) • GFR zostáva nízka • trvá niekoľko dní až týždňov • progresívny rozvoj urémie • Fáza „návratu“ (diuretická) • regenerácia buniek a zlepšovanie GFR • Zotavovacia fáza

19. Chronické renálne zlyhanie (CRF) • Stupeň redukcie funkčného tkaniva • je dôležitejší pre klinickú manifestáciu CRF ako typ základného ochorenia obličiek • Stupeň zníženia GFR • je dobrým ukazovateľom klinickej manifestácie • Rýchlosť progresie CRF • proteinúria: aktivovanie a proliferáciamezangiálnych buniek, zvýšená produkcia mezangiálnejmatrixglomerulová skleróza • glomerulováhyperperfúzia a hypertenzia: ACE inhibítory spomaľujú proces glomerulosklerózy

20. Progresia renálneho zlyhania pri poklese GFR pod 25%

21. Vylučovanie vody pri CRF • Schopnosť tvorby koncentrovaného moča klesáso znižovaním počtu fungujúcich nefrónov • mechanizmy: • reziduálne nefrónyzvyšujú svoju kapacitu vylučovať vodu • GFR reziduálneho nefrónu stúpa, avšak celková GFR klesá • „prísun“ solútov do proximálneho tubulu sa zvyšuje rezorpcia vody z filtrátu sa znižuje • vznik osmotickej diurézy  polyúria • v normálnych podmienkach (osmolalitamoča 1200 mosm/kg) 600 mmol solútov sa vylúči v 500 ml vody; pri CRF (osmolalita 500 mosm/kg) 500 mmol solútov potrebuje 1000 ml vody

22. Schopnosť vylúčiť koncentrovaný moč

23. Acidobázická porucha • Hlavná exkrečná funkcia obličiek • vylúčenie protónu a regenerácia bikarbonátov • Metabolická acidózavzniká keď GFR klesá na 20-30% normy a) najprvhyperchloremickáMA s normálnou aniónovoumedzerou deficit vylučovania H+ sodík sa hlavne rezorbuje s chlórom b) progresia GFR pod 10-20 ml/min vedie kMAs veľkou aniónovou medzerou retencia aniónov znížená tvorba amóniového iónu (NH4+)

24. Proximal tubule

25. Distal nephron

26. Anion gap [ Na+ ] - ( [Cl-] + [ HCO3-] ) = 10 - 12 mmol.l-1 140 - ( 104 + 24 ) = 12 mmol.l-1

27. Nervový systém • Uremickáencefalopatia • elektrolytový rozvrat, intoxikácia liekmi, subdurálnyhematóm • znížená spotreba kyslíka mozgom:  vychytávanieglutamínu, znížená tvorba ATP, nadmerný obsah kalcia vmitochondriách • symptomatológia: únava, denná spavosť, poruchy reči, dezorientácia, halucinácie, delírium, kóma • Polyneuropatia • hlavne autonomného NS: posturálnal hypotenzia a impotencia Gastrointestinálneporuchy • Nauzea, vracanie, čkanie a hnačky

28. Hematologické poruchy Uremic milieu Platelet dysfunction Reduction in renal mass • Red blood cell survival Bleeding tendency  erythropoetin • erythropoesis  Red blood cell mass

29. Renálna osteodystrofia Poruchy koncentrácie kalcia a fosforu zmenená funkcia prištítnych teliesok • klasická teória: sekundárny hyperparatyreoidizmus osteitis fibrosa cystica • iné faktory: • Vyššie koncentrácie Ca2+sú potrebné na inhibíciu sekrécie PTH • Nedostatok kalcitriolu:metabolická inhibícia 1--hydroxylázy v obličkách - znížená absorpcia kalcia v čreve - znížená priama inhibícia produkcie PTH

30. Renálna osteodystrofia

31. Cardiovaskulárne manifestácie

32. Pľúcne manifestácie • „Uremické“ pľúca • mechanizmy: metabolická acidóza, hypervolémia, dysfunkcia ľavej komory • degeneratívne zmeny endotelu, intersticiálna akumulácia tekutiny Poruchy lipidového metabolizmu • Zvýšené riziko aterosklerózy • hypertriglyceridémia, zvýšené VLDL (znížená aktivita lipolytických enzýmov) • znížený HDL cholesterol