Quelles NOTIONS ENSEIGNER POUR ACCOMPAGNER LES POLITIQUES DE PREVENTION

1. Quelles NOTIONS ENSEIGNER POUR ACCOMPAGNER LES POLITIQUES DE PREVENTION Pr. Franck CHAUVIN Institut de Cancérologie de la LoireSaint Etiennefranck.chauvin@icloire.frCentre Régional de ressources pour l’information et l’éducation sur les cancers.Cancéropôle Lyon Auvergne Rhône-Alpes

2. Notions à enseigner • Développer La PREVENTION : un OBJECTIF DU PLAN CANCER • Peu développée en France • Efficacité prouvée • Ratio éffficacité/coût > soins. • DEVELOPPEMENT DIFFERENT SELON LES PAYS • Europe du Nord > Europe du Sud • Participation dépend du niveau d’éducation • Beaucoup de notions /idées fausses Le socle éducatif est nécessaire à l’efficacité de la prévention

3. Exemple • Opinion à propos du dépistage du cancer du sein (Rhône 2003) • Oui Non • Mammographie dangereuse 56% 64% • Pression dangereuse 13,4% 86,6% • Mammo diminue risque intervention 88% 12% • Un cancer diagnostiqué tôtne peut pas être guéri 15% 85% • Risque important d’avoirun cancer 61% 39% • Taux de participation : 40% Le socle éducatif est nécessaire à l’efficacité de la prévention

4. Notions à enseigner • 1) Histoire naturelle du cancer : Connaître pour lutter

5. FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES DECES DEBUTMALADIE DGC GUERISON Absence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie Temps PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION TERTIAIRE

6. X FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES DECES DEBUTMALADIE DGC GUERISON Absence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie Temps PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION TERTIAIRE DIMINUER la FREQUENCE des nouveaux cas.

7. FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES DECES DEBUTMALADIE DGC GUERISON Absence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie Temps PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION TERTIAIRE DIAGNOSTIQUER AVANT les SIGNES

8. FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES DECES DEBUTMALADIE DGC GUERISON Absence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie Temps PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION TERTIAIRE DIMINUER les COMPLICATIONS, les RECHUTES ou les CONSEQUENCES (incapacités, handicaps)

9. Notions à enseigner • 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ? • 2) La PREVENTION EST EFFICACE

10. EFFICACITE DE LA PREVENTION : diminution de mortalité COL UTERUS

11. EFFICACITE DE LA PREVENTION : augmentation d’Incidence PROSTATE

12. Notions à enseigner • 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ? • 2) La PREVENTION EST EFFICACE • 3) LE RISQUE • Individuel - Collectif

13. RISQUE / CHANCE / PROBABILITE • INTERET POUR LES PERSONNES EXPOSEES • Réduire sa probabilité individuelle de maladie • INTERET POUR LES DECIDEURS DE POLITIQUE DE SANTE • Réduire l’incidence d’une pathologie dans la population. • DEFINIR UNE SRATEGIE DU RISQUE • Actuellement stratégie de l’idéal individuel alors que seule la stratégie des populations est accessible à une politique de santé publique • RISQUE ZERO • PRINCIPE DE PRECAUTION

14. FACTEURS DE RISQUE • Mesure de l’association entre exposition et maladie • Association n’est pas causalité • Relation Fréquence maladie – facteur de risque • Facteur de risque apparaît d’autant plus important que la maladie est rare. • Banalisation d’un risque moyen pour une maladie fréquente • Surestimation d’un risque élevé pour une maladie rare. • Exemple : Maladie de la vache folle vs tabac Grippe aviaire vs grippe humaine

15. Notions à enseigner • 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ? • 2) La PREVENTION EST EFFICACE • 3) LE RISQUE • Individuel – Collectif • Mesure du risque

16. RISQUE EVALUATION MESURE : EXEMPLE • TABAC – DECES par cancer du poumon (HOMMES 45-65 ANS)(10 000 décès / an) • Prévalence du risque dans la population : 0.56 • Décès par cancer du poumon chez exposés : 0.96/1000/an • Décès par cancer du poumon chez non exposés : 0.07/1000/an EXPOSES Non EXPOSES TOTAL DECES 107.52 6.16 113.68 INDEMNES 111 892.48 87 993.84 199 886.32 TOTAL 112 000 88 000 200 000 Tx Mortalité 57/100000/AN

17. RISQUE EVALUATION MESURE : EXEMPLE • Exemple TABAC – DECES par cancer du poumon • ON PEUT DONC CONCLURE QUE FUMER • AUGMENTE LA PROBABILITE INDIVIDUELLE DE DECEDER D’UN CANCER DU POUMON DE 13 FOIS (risque relatif) • AUGMENTE LE NOMBRE DE DECES PAR CANCER DU POUMON DE 0.89 POUR 1000 PERSONNES ET PAR AN (risque attribuable) • ON PEUT AUSSI CONCLURE QUE LE RISQUE LIE AU TABAC • REPRESENTE .50 CAS DE DECES / 1000 / AN (risque attribuable dans la population) • QUE 87.7 % DES CAS DE CANCERS DU POUMON SONT LIES AU TABAC (fraction de risque attribuable) • ON PEUT AUSSI CONCLURE QUE LA SUPPRESSION DU TABAC • REDUIRAIT LE RISQUE DE DECES LIE AU CANCER DU POUMON DE 812%

18. Notions à enseigner • 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ? • 2) La PREVENTION EST EFFICACE • 3) LE RISQUE • Individuel – Collectif • Mesure du risque • 4) LA DECISION – L’ERREUR

19. PROCESSUS DE DECISION • Toute conclusion est soumises à 2 erreurs non symétriques Maladie Non Oui Oui Prévention Non PB : La réalité est toujours IGNOREE La PERTINENCE DE L’INFORMATION n’est qu’ESTIMEE

20. RISQUE - EXEMPLE Vous êtes responsable de la santé Publique de votre ville et une maladie se répand dans votre ville (5000 habitants) : • Vous disposez de 2 vaccins mais vous ne pouvez utiliser que l’un d’entre eux  • Vaccin 1 : Il sauvera 200 vies de façon certaine. • Vaccin2 : Il donne une chance sur 3 (33%) de sauver 600 vies mais si la souche est différente il n’en sauve aucune (66%) Lequel choisissez-vous ? • Vous disposez de 2 vaccins mais vous ne pouvez utiliser que l’un d’entre eux : • Vaccin 1: 400 personnes vont mourir de façon certaine malgré le vaccin • Vaccin 2 : 33% de chances de sauver tous les patients, 66% de chances de constater 600 décès Lequel choisissez-vous ?

21. MECANISMES DE LA DECISIONEXEMPLE Choix majoritaire Situation B • Vaccin 1 : 400 décès façon certaine. • Vaccin2 : Utilité 600 décès *2/3 = 400 décès Situation A • Vaccin 1 : 200 vies sauvées de façon certaine. • Vaccin2 : Utilité 600 vies sauvées / 3 = 200 vies Les 2 situations sont des situations d’incertitude. Les Utilités espérées sont équivalentes (même nombre de cas sauvés ou même nombre de décès.

22. MECANISMES DE LA DECISIONEXEMPLE • Réponse : les 2 situations sont des situations d’incertitude et les utilités espérées sont équivalentes pour les vaccins • SITUATION 1 • la majorité va choisir le vaccin 1. • Minimisation de l’incertitude face à un risque exprimé positivement. (200 vies sauvées !!) • SITUATION 2 • la majorité va choisir le vaccin 2. • Prise de risque maximale face à un risque exprimé négativement (400 décès certains) L’AFFECTIF JOUE UN RÔLE FONDAMENTAL DANS LE CHOIX

23. Notions à enseigner • 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ? • 2) La PREVENTION EST EFFICACE • 3) LE RISQUE • Individuel – Collectif • Mesure du risque • 4) LA DECISION – L’ERREUR • 5) L’UTILITE • Collective vs Individuelle (subjective)

24. UTILITE ESPEREE / THEORIE DES PERSPECTIVES • L’utilité est pondérée par la réaction observée dans chacune des situations • La réaction provoquée par la perte est plus intense que celle provoquée par un gain équivalent • Exemple : • Cas 1 : 75% de chance de gain de 1000 Euros • Cas 2 : 100% de chance gain de 750 Euros Utilité identique (750 Euros mais la perte de 750 Euros est plus importante que le gain potentiel de 1000 Euros)  Aversion des risques dans la zone des gains  Choix risqué dans la zone des pertes

25. FONCTION D’UTILITE ET DECISION • RISQUE RESSENTI PAR L’INDIVIDU : Préférences (utilité subjective) et décision (D.Kahneman Nobel Economie en 2002) • On utilise un coefficient de désagrément pour chacune des situations et son utilité (1- désagrément) : Vacciné – malade 19 1 Vacciné – non malade 2 18 Non vacciné – malade 15 5 Non vacciné – non malade 0 20 Si risque de base0.01 et Risque Relatif 5 Choix Conséquence Utilité Maladie 0.002 (0.01/5) 1 0.002 Oui 17.966 Indemne 0.998(1-0.002) 18 17.964 Vaccination Maladie 0.01 (R.base) 5 0.05 Non 19.805 Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8

26. UTILISATION DU RISQUE • RENVERSEMENT DES PREFERENCES : ENJEU DE LA DECISION • La modification des préférences peut modifier la décision (ex: prévention primaire) Vacciné – malade (19) (1) Vacciné – non malade 0 (2) 20 (18) Non vacciné – malade 18 (15) 2 (5) Non vacciné – non malade (0) (20) Si risque de base0.01 et Risque Relatif 5 Choix Conséquence Utilité Maladie 0.002 (0.01/5) 1 0.002 Oui 19.962 Indemne 0.998(1-0.002) 20 19.96 (17.966) Vaccination (17.964) Maladie 0.01 (R.base) 2 0.02 Non (0.05)19.802 Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8

27. UTILITE DE LA DECISION • EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION • Exemple Coqueluche – Vaccination • Cas de coqueluche chez des vaccinés 7.2/100 000/4 ans • Cas de Coqueluche chez non vaccinés 24/100 000/4 ans Taux de couverture vaccinale : 0.80 Vaccinés Non Vaccinés TOTAL COQUELUCHES 12 10 22 INDEMNES 159 998 39 990 199 978 TOTAL 160 000 40 000 200 000 Taux de couverture vaccinale : 0.53 (diminution d’1/3) Vaccinés Non Vaccinés TOTAL COQUELUCHES 8 22 30 INDEMNES 106 659 93 311 199 970 TOTAL 106 667 93 333 200 000

28. Notions à enseigner • Le socle éducatif nécessaire à La PREVENTION • Axe « Maladie » : mettre en perspective les actions et les découvertes • Axe « Politique » : intégrer la notion de risque collectif et individuel • Axe « Individuel » : expliquer les mécanismes de prise de décision pour mieux les maîtriser • Le suivi de RECOMMANDATIONS de PREVENTION • Est une DECISION • Prise dans un contexte COLLECTIF (actions, campagnes etc…) • Sur une base de CONNAISSANCES et de VALEURS