VALORACION PREOPERATORIA

1. VALORACION PREOPERATORIA DR. JOSE LUIS RIVERA PEDRAZA R1CG

2. EVALUACION PREOPERATORIA • DEFINICION • Determinación integral del estado de salud de un paciente que va a ser sometido a una cirugía, con el fin de identificar enfermedades que puedan afectar el pronóstico, realización y recuperación del acto quirúrgico.

3. EVALUACION PREOPERATORIA Beneficios 1.-Valoración del riesgo anestésico 2.-Preparación del acto quirúrgico, incluyendo recomendación para el ayuno e indicación de la premedicación 3.-Prevención de posibles complicaciones (vía aérea difícil) 4.-Tratamiento de patologías existentes 5.-Formulación del plan anestésico 6.-Obtención del consentimiento informado

4. EVALUACION PREOPERATORIA HISTORIA CLINICA 1.-Ficha de Identificación 2.-Padecimiento Actual y Motivo de la intervención 3.-Antecedentes patológicos: Tratamientos actuales para una enfermedad coexistente (Aspirina – Insulina - Antihipertensivos), alérgicos, traumáticos, anestésicos, etc. 4.-Antecedentes no patológicos : Tabaquismo, Drogas ,Alcohol 5.-Antecedentes familiares 6.-Aparatos y Sistemas

5. EVALUACION PREOPERATORIA LABORATORIO • Biometría Hemática,Electrólitos y Gases A • Examen General de Orina • Tiempo de Protrombina • Tiempo parcial de Tromboplastina • Química Sanguínea • Sangre Oculta en Heces . (PAP)

6. EVALUACION PREOPERATORIA CONSENTIMIENTO INFORMADO Es el documento que establece, la comunicación del médico hacia el paciente, informándolo sobre los procedimientos a realizar, las opciones con que se cuenta, complicaciones potenciales, riesgos y beneficios; mismos que el paciente o familiar aceptará por medio de la firma del mismo.

7. EVALUACION PREOPERATORIA Autorización por separado para: 1.-Transfusión Sanguínea. 2.-La Anestesia y sus riesgos.

8. EVALUACION PREOPERATORIA RIESGO ANESTÉSICO: ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS) ** ASA 1: paciente sano, sin alteraciones físicas ni metabólicas. ** ASA 2: paciente con alteración leve a moderada de su estado físico que no interfiere con su actividad diaria. ** ASA 3: paciente con trastornos físicos o metabólicos severos que interfieren en su actividad diaria. ** ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante para la vida. ** ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en las próximas 24 horas sea intervenido o no.

9. EVALUACION PREOPERATORIA A.S.A. (Sociedad Americana deAnestesiología) I Paciente sano II Paciente con enfermedad sistémica moderada III Paciente con enfermedad sistémica limitante pero no incapacitante IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante con amenaza para su vida V Paciente moribundo.

10. EVALUACION PREOPERATORIA FACTORES DE RIESGO 1.-RESPIRATORIOS 2.-TRASTORNOS DE LA COAGULACION 3.-CARDIOVASCULARES 4.-HEPATICOS 5.-RENALES 6.-DIABETICOS 7.-NUTRICIONALES 8.-ADICCIONES

11. Riesgo Quirúrgico Neumológico: **Riesgo I, normal. **Riesgo II, fumador crónico, enfermedades crónicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables. **Riesgo III, todo lo anterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas. **Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crónica activa, con mala función pulmonar, hipóxia, hipercápnea.

12. Riesgo Quirúrgico Cardiovascular La evaluación esta basado en los siguientes valores: **Riesgo I, pacientes normales. **Riesgo II, paciente mayor de 40 años o menor de 40 con arritmia, post operado del corazón, hipertenso, infarto mayor de seis meses. **Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente de infarto menor de seis meses. **Riesgo IV, función cardiaca descompensada, se deben evaluar y emitir opinión de riesgo en el estudio del sistema arterial y venoso (arteriosclerosis, várices).

13. EVALUACION PREOPERATORIA Indice de riesgo cardiaco de Goldman * Ritmo de galope 11 puntos * IAM menor a 6 meses 10 puntos * Ausencia de ritmo sinusal 7 puntos * ESV mayor a 5 por min. 7 puntos * Cirugía urgente 4 puntos * Hipoxia-hipercarbia, alt. Metabólicas 3 puntos * Estenosis aórtica severa 3 puntos * Cirugía abdominal o torácica 3 puntos. Puntos: 1. De 0 – 5 mortalidad cardíaca 0.2 % 2. De 6 – 25 mortalidad cardíaca 2 % 3. Mayor 25 mortalidad cardiaca 56 %

14. Riesgo Quirúrgico Renal **Riesgo I, evaluación normal. **Riesgo II, úrea y creatinina ligeramente elevadas, depuración de creatinina entre 40 a 60 ml por minuto. **Riesgo III, depuración de creatinina en 20 a 40 mI. por minuto. **Riesgo IV, depuración menor de 20 ml por minuto o paciente en diálisis.

15. Riesgo Quirúrgico Neuro-psiquiatrico. ** Riesgo I, normal. ** Riesgo II, escala de Glasgow de 11 a 13, enfermedades neurológicas controladas, ansiedad, depresión. ** Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquiátricos en tratamiento. ** Riesgo IV, Glasgow menor de 9, esquizofrenia, psicosis.

17. Riesgo Quirúrgico Nutricional **Riesgo I, normal. **Riesgo II, pérdida del 10% del peso corporal con hipoproteinemia sin enfermedades asociadas. **Riesgo III, pérdida del peso corporal del 20% con hipoproteinemia, asociado a enfermedad crónica, albúminas entre 2 a 2,5 mg/dl. **Riesgo IV, pérdida del peso corporal mayor del 20% mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de 2 mg/dl.

18. Riesgo Quirúrgico de Infección y Sepsis. ** Riesgo I, normal. ** Riesgo II, paciente con proceso crónico controlado. ** Riesgo III, proceso infeccioso agudo, síndrome séptico. ** Riesgo IV, shock séptico.

19. Riesgo Quirúrgico según la Edad. **Riesgo I, de 18 a 40 años de edad. **Riesgo II, de 41 a 60 años. **Riesgo III, de 61 a 80 años. **Riesgo IV, más de 81 años

20. Riesgo por condición de la intervención Quirúrgica ** Riesgo I, operación electiva. ** Riesgo II, operación con urgencia. ** Riesgo III, operación muy urgente. ** Riesgo IV, operación inmediata o de vida o muerte.

21. NUTRICION • 30% de los pacientes hospitalizados con problemas quirúrgicos presentan un grado variable de desnutrición. • Eleva al 40% en pacientes con problemas médicos. • Metabolismo en el ayuno: • utiliza ácidos grasos y proteínas como fuente energética.Siel ayuno persiste, se mantienen los ácidos grasos como fuente de energía, y se utiliza cuerpos cetónicos.

22. Metabolismo en el estrés:2 fases características, fenómenos metabólicos y endocrinos. • Fase catabólica: • Cambios en hormonas adrenérgicas y corticoides, los niveles de insulina disminuyen. Aumentan necesidades metabólicas y excresiónurinaria de nitrógeno, también se estimula la lipólisis.

23. Fase Anabólica: • Disminución de la excresión de nitrógeno, coincide con excresión del agua libra retenida. Aumentando peso y la fuerza muscular.

24. VALORACION DE REQUERIMIENTOS • Gasto Energético en Reposo (GER) puede ser estimado considerando el Gasto Energético Basal (GEB) y un factor de patología. • GER = GEB x 1.2 x Factor de patología • -Desnutrición sin estrés 0.7 a 1-Cirugía no complicada, infección controlada, fracturas simples 1.0 a 1.2-Sepsis, politraumatizado 1.2 a 1.6-Gran quemado 1.6 a 2.0-Cáncer 0.9 a 1.3

25. El GEB se puede estimar en 20 a 25 Cal/kg de peso al día, o bien con la fórmula de Harris y Benedict. • Hombres = 66 + (13.7 x peso kg) + (5 x talla cm) – (6.8 x edad años). • Mujeres = 66.5 + (9.6 x peso kg) + (1.8 x talla cm) – (4.7 x edad años).

26. Proteínas: Los requerimientos se evalúan midiendo las pérdidas nitrogenadas. Las formas son midiendo el nitrógeno ureico urinario (NUU) o el nitrógeno total urinario en 24 hrs. • Requerimientos proteicos = (NUU + 4) x 6.25. • En pacientes con nutrición oral o parenteral: • Requerimientos proteicos = (NTU + 2) x 6.25 • En pacientes con nutrición parenteral: • Requerimientos proteicos = (NTU + 1) x 6.25

27. Lípidos: Se recomienda aportar 20 a 30 % de las calorías totales. • Requerimientos de vitaminas y minerales son: • Vitaminas: A 3300 UI   D 200 UI   E 10 UI   Tiamina (B1) 3.0 mg   Piridoxina (B6) 4.0 mg   Folato 400 mcgCobalamina (B12) 5 mcg   C 100 mg   K 2.5 mg. • Minerales y trazas: Zn 2.5-4 mg   Cu 0.5-1.5 mg   Cr 10-15 mcg   Mn 0.15-0.8 mg

28. APOYO NUTRICIONAL • El soporte nutricional postoperatorio es necesario para pacientes incapaces de comer por períodos largos después de la cirugía. • En pacientes críticamente enfermos, la pérdida de masa magra que ocurre (20 a 40 grs de nitrógeno por día) sugiere que la depleción crítica ocurre luego de 14 días de inanición. • Apoyo nutricional se inicia en pacientes que no reinicien la alimentación oral dentro de 7 a 10 días.

29. Indicaciones mejor establecidas para la asistencia nutricional: • 1. Pacientes incapaces de comer por un período prolongado (Ejemplo: deterioro neurológico, síndrome de intestino corto, disfunción orofaríngea). • 2. Pacientes bien nutridos, con mínimo estrés, incapaces de comer por 7 a 10 días. • 3. Pacientes desnutridos severos que van a cirugía electiva. • 4. Pacientes con trauma mayor (TCE)

30. Nutrición enteral por sondas: • Se administran fórmulas líquidas directamente al tracto digestivo a través de sondas de intubación. Se utiliza en pacientes con función gastrointestinal conservada cuando la vía oral es insuficiente. • Las indicaciones para su utilización son: • -Anorexia-Alteraciones de la deglución con riesgo de Aspiración-Pancreatitis-Sepsis, grandes quemados

31. Contraindicada: Ileo, enfermedad inflamatoria intestinal aguda grave y diarrea. • Se utilizar intubación nasogástrica o nasoenteral, esofagostomías, gastrostomías o yeyunostomías.

32. NPT • El aporte se realiza directamente intravenoso sanguíneo; se evita proceso de digestión. • Nutrición Parenteral Periférica (NPP): • Indicada en pacientes que no pueden recibir alimentos en un período corto (inferior a 10 días), como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente, falta de acceso venoso central o por complicaciones de la nutrición parenteral total. • La asistencia nutricional puede ser parcial con soluciones glucosadas al 5 y 10 % y/o soluciones de aminoácidos al 3.5 %, que permiten ser administradas por venas periféricas. relaciones:

33. NP total, administrada diariamente 50 a 100 gr de aminoácidos, 50 gr de glucosa y 50 gr de lípidos, vitaminas y minerales. • El aporte no debe ser mayor a 550 mOsm/L, por el riesgo de tromboflebitis. • Nutrición Parenteral Central (NPTC): Consiste en administrar una solución hiperosmolar que contiene todos los nutrientes necesarios a través de un catéter a permanencia que se coloca en la vena cava superior.

34. Está indicada en pacientes que requieren asistencia nutricional, cuando la vía digestiva o podrá ser utilizada en los próximos 7 a 10 días, sea por limitación total (resección intestinal, obstrucción intestinal, pancreatitis grave, peritonitis) o es insuficiente ( malabsorción, diarreas prolongadas). • Las soluciones nutritivas consisten en: • -Aminoácidos al 8 – 12 % tanto esenciales como no esenciales. • -Soluciones glucosadas al 20, 30, 50% como aporte calórico. Aportan 3.4 Cal/gr

35. Emulsiones de lípidos al 10 y 20%, aportan 1.1 Cal/ml y 2.1 Cal/ml respectivamente. Principalmente constituídas por ácidos oleico y linoleico. • -Vitaminas, que pueden utilizarse con distintas fórmulas, además se adiciona 10 mg de vitamina K IM a la semana. • -Oligoelementos esenciales, suministrados por preparados comerciales. • -Insulina para garantizar la tolerancia a los carbohidratos

36. La vía de administración es a través de la vena cava superior, la cual puede tolerar soluciones con concentración superior a los 1500 mOsm.

37. COMPLICACIONES • Neumotórax- Malposición del catéter- Hemotórax- Lesión del plexo braquial- Lesión del conducto torácico- Embolismo aéreo • - Obstrucción del catéter- Trombosis venosa y flebitis- Desconexión del catéter

38. COMPLICACIONES METABOLICAS • Hipoglicemia, por brusca suspensión del aporte de glucosa.- Hiperglicemia. Es la más frecuente.- Síndrome Hiperosmolar. Desencadenada por hiperglicemia, puede tener mortalidad del 30%.