Caso clínico noviembre 2011

1. Caso clínico noviembre 2011 Niña de 4 años con rodilla inflamada

2. Niña de 4 años que acude a urgencias por problema musculoesquéletico. A su llegada a urgencias: valoración inicial en triaje estable. Nivel IV. Los padres refieren que hace 6 horas la niña se despierta con dolor localizado en rodilla izquierda. La notan caliente y con escalofríos por lo que administran antitérmicos (Tª no termometrada). No otros síntomas. No refieren antecedente traumático. No cuadro infeccioso las semanas previas. No AP ni AF de interés. Vacunación correcta. No alergias. No toma medicaciones. Caso clínico (I)

3. En la aproximación inicial la niña se encuentra alerta sin signos de dificultad respiratoria y color de piel normal. TEP estable. Constantes: Peso: 20 kg. Temperatura: 37.4ºC axilar. Valoración del dolor (escala de caras): 4. Caso clínico (II)

4. Buen estado general. Color normal. Bien nutrida e hidratada. No exantemas, ni lesiones cutáneas. O.R.L: normal. Auscultación cardiopulmonar: normal. No trabajo respiratorio. Abdomen: blando y no doloroso. No masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. S.N.C: normal. Exploración osteoarticular: rodilla izquierda flexionada con tumefacción importante (derrame), eritema, calor local e impotencia funcional. No se objetiva puerta de entrada. No otros hallazgos a nivel articular. Caso clínico (III)

5. Administro analgesia (ibuprofeno oral) y realizo Rx simple de rodilla. Administro analgesia (ibuprofeno oral) y realizo analítica sanguínea. Solicito ecografía articular. Administro analgesia (ibuprofeno oral), realizo analítica sanguínea y coloco parche de EMLA para realizar punción articular. ¿Qué actitud inicialmente le parece la más adecuada?

6. Administro analgesia (ibuprofeno oral) y realizo Rx simple de rodilla. En la monoartritis la Rx convencional tiene poco valor inicialmente, en general sólo muestra aumento de partes blandas, aunque también puede poner de manifiesto lesiones osteolíticas u osteocondritis. La prueba más útil es la punción articular, tanto desde el punto de vista terapéutico como diagnóstico. No debemos olvidar el tratamiento del dolor, tras la valoración del mismo. En este caso se trata de un dolor moderado (escala caras: 4) con componente inflamatorio para lo cual es adecuado el tratamiento con ibuprofeno oral. ¿Qué actitud inicialmente le parece la más adecuada?

7. Administro analgesia (ibuprofeno oral) y realizo analítica sanguínea. La realización de una analítica sanguínea forma parte del estudio inicial de la artritis pero ante la existencia de derrame articular debe también realizarse punción y drenaje articular, prueba más útil tanto desde punto de vista terapéutico como diagnóstico. No debemos olvidar el tratamiento del dolor, tras la valoración del mismo. En este caso se trata de un dolor moderado (escala caras: 4) con componente inflamatorio par lo cual es adecuado el tratamiento con ibuprofeno oral. ¿Qué actitud inicialmente le parece la más adecuada?

8. Solicito ecografía articular. La ecografía articular en el caso de la monoartritis de rodilla nos sirve para confirmar la presencia de un quiste popliteo o de derrame. La ecografía como exploración complementaria única no nos ayudará inicialmente en el diagnóstico diferencial de la artritis. La prueba más útil es la punción y drenaje del líquido articular. Por otro lado no debemos olvidar en nuestra actuación inicial el tratamiento del dolor. ¿Qué actitud inicialmente le parece la más adecuada?

9. Administro analgesia (ibuprofeno oral), analítica sanguínea y coloco parche de EMLA para realizar punción articular. La prueba más útil inicialmente en el diagnóstico de la artritis es la punción y drenaje del líquido articular. La artrocentesis es una técnica fácil y poco invasiva que en muchos casos establece el diagnóstico y en otros orienta al mismo. Está indicado para aliviar el dolor de la punción la colocación de un anestésico tópico como EMLA en el lugar de la punción. La analítica sanguínea forma parte del estudio inicial de la artritis. La valoración y el tratamiento del dolor debe ser una prioridad en cualquier paciente que acuda a urgencias, en este caso se trata de un dolor moderado (escala caras: 4) con componente inflamatorio por lo que el tratamiento con ibuprofeno oral es adecuado. ¿Qué actitud inicialmente le parece la más adecuada?

10. Se administra ibuprofeno vía oral. Se canaliza acceso venoso y se solicita analítica sanguínea (HRF, PCR y VSG) y hemocultivo. Se coloca parche EMLA para realización de punción articular. Progresión del caso (I)

11. ANALÍTICA: Proteína C reactiva 0.6 mg/dL Hematíes 4.34 10^6/µL, MCHC 33.6 g/dl, Hemoglobina 11.6 g/dL, RDW 14.1 %, Hematocrito 34.4 %, MCH 26.7 pg, MCV 79.3 fL, VPM 7.5, Plaquetas 292 10^3/µL, Leucocitos 11.7 10^3/µL, Neutrófilos% 58.9 %, Neutrófilos 6.9 10^3/µL, Linfocitos% 32.3 %, Linfocitos 3.8 10^3/µL, Monocitos% 8.3 %, Monocitos 1 10^3µL, Eosinófilos% 0.3 %, Eosinófilos 0.0 10^3/µL, Basófilos% 0.2 %, Basófilos 0.0 10^3/µL V.S.G. 28 mm. Progresión del caso (II)

12. Punción articular 60 minutos después de la colocación del parche EMLA. Punción articular 60 minutos después de la colocación del parche EMLA y óxido nitroso durante el procedimiento. Punción articular 60 minutos después de la colocación del parche EMLA y propofol durante el procedimiento. Para la realización de la punción articular ¿Qué opción le parece más adecuada?

13. Punción articular 60 minutos después de la colocación del parche EMLA. La punción articular es un procedimiento menor doloroso que puede causar ansiedad en el niño. En estos procedimientos siempre que sea posible se utilizará un anestésico tópico en el lugar de la punción y óxido nitroso inhalado. El óxido nitroso tiene propiedades analgésicas, sedantes y amnésicas, es especialmente útil en procedimientos menores dolorosos en niños colaboradores (generalmente con edad mayor o igual a 4 años). No olvidar que la presencia de los padres durante el procedimiento y explicarle al niño con palabras adecuadas a su desarrollo cognitivo qué vamos hacer y por qué son claves en el éxito del procedimiento. Para la realización de la punción articular ¿Qué opción le parece más adecuada?

14. Punción articular 60 minutos después de la colocación del parche EMLA y óxido nitroso durante el procedimiento. La punción articular es un procedimiento menor doloroso que puede causar ansiedad en el niño. La opción mas acertada para realizar este procedimiento es la administración en el lugar de la punción de un anestésico tópico como el EMLA y óxido nitroso inhalado. El óxido nitroso tiene propiedades analgésicas, sedantes y amnésicas, es especialmente útil en niños colaboradores (generalmente con edad mayor o igual a 4 años). Se administra de forma inhalada 3-5 minutos antes de comenzar el procedimiento y se mantiene durante todo el procedimiento. Tras la retirada del gas la recuperación es prácticamente inmediata. No olvidar que la presencia de los padres durante el procedimiento y explicarle al niño con palabras adecuadas a su desarrollo cognitivo qué vamos hacer y por qué son claves en el éxito del procedimiento. Para la realización de la punción articular ¿Qué opción le parece más adecuada?

15. Punción articular 60 minutos después de la colocación del parche EMLA y propofol durante el procedimiento. La punción articular es un procedimiento menor doloroso que puede causar ansiedad en el niño. En estos procedimientos siempre que sea posible se utilizará un anestésico tópico en el lugar de la punción y óxido nitroso inhalado. El propofol es un agente hipnótico-sedante sin propiedades analgésicas con rápido comienzo de acción y rápida recuperación. Está indicado su uso en procedimientos no dolorosos en los que se busca disminuir la ansiedad y que el niño este inmóvil. Si se utiliza propofol en un procedimiento doloroso, generalmente mayor, es necesario asociar un fármaco analgésico potente. Para la realización de la punción articular ¿Qué opción le parece más adecuada?

16. Líquido Líquido Sinovial, Aspecto Turbio, Glucosa 59 mg/dL, Proteínas 5.5 g/dL, Hematíes 9100 cél/mm3, Otras células 52200 cél/mm3, Linfocitos 12 %, Segmentados 88 % Pendiente GRAM y cultivo de líquido sinovial. Progresión del caso (II)

17. Evolución (I) Se hospitaliza a la niña con sospecha de artritis séptica de rodilla y se inicia antibioterapia IV. Durante la hospitalización se realiza: Rx rodilla: se objetiva lesión ovoidea relativamente hiperdensa, con calcificación difusa, situada en vertiente anterolateral de la rodilla, probablemente situada en tejido celular subcutáneo, que podría estar en relación con cambios postraumáticos y posterior calcificación. Caso de considerarlo conveniente, se podría realizar ecografía de la lesión. Resto sin hallazgos de valor patológico. Ecografía de rodilla: no se objetiva lesión de partes blandas calcificada. Se trataba de un artefacto externo. Se objetiva engrosamiento sinovial y pequeña cantidad de derrame articular en rodilla izquierda así como formación de quiste de Backer en región poplítea, hallazgos indicativos de sinovitis / artritis.

18. Evolución (II) Permanece hospitalizada 4 días. Durante su estancia se mantiene afebril. Progresivamente disminución de la tumefacción y movilidad activa y pasiva de la articulación normal con leve limitación de la extensión completa de la rodilla. Valorada por ortepedia infantil: artritis no susceptible de drenaje quirúrgico. Hemocultivo negativo. Cultivo de liquido sinovial negativo.

19. Evolución (III) Dx al alta: sopecha artritis séptica. Quiste de Backer. Alta con antibiótico oral y antiinflamatorio oral. Cita a ortopedia y reumatología infantil. Resolución parcial de la clínica tras antibióticos, presentando de forma intermitente cojera e inflamación de rodilla asociando dolor al final del día. En estudio por sospecha de artritis idiopática juvenil.