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Ascitis. Ascitis. La presencia de líquido libre en la cavidad abdominal.
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Ascitis • La presencia de líquido libre en la cavidad abdominal. • En el 80% de los pacientes con ascitis, ésta es secundaria a hipertensión portal por cirrosis hepática, el 10% presentan un proceso maligno y en el 3% la causa es una insuficiencia cardiaca. El 7% restante se reparte entre múltiples procesos menos frecuentes.
Causas de Ascitis Hipertensión portal– Cirrosis hepática– Hepatitis alcohólica– Insuficiencia hepática fulminante– Esteatohepatitis no alcohólica– Enfermedad venooclusiva del hígado– Trombosis de venas suprahepáticas– Hepatocarcinoma– Metástasis hepáticas masivas– Insuficiencia cardíaca congestiva– Pericarditis constrictiva– MixedemaHipoproteinemia (disminución de presión oncótica plasmática)– Desnutrición– Síndrome nefrótico– Enteropatía perdedora de proteínas– Malabsorción: enfermedad celíaca, Whipple, etc.
Ascitis linfática– Por obstrucción: linfoma, neoplasias abdominales, linfangiectasia congénita.– Por rotura: transección de múltiples vasos linfáticos en traumatismos o cirugía resectiva amplia (linfadenectomía pélvica radical por carcinoma testicular, shunt esplenorrenal distal)Irritación peritoneal– Peritonitis infecciosa:· Bacteriana: Chlamydia, etc…· Tuberculosis peritoneal· Micótica: histoplasmosis, Candida albicans. · Parasitosis: esquistosoma, áscaris, Entamoeba hystolitica, · Hidatidosis. Neoplasias Carcinomatosis peritoneal· Mesotelioma· Pseudomixoma peritoneal Otras ascitis pancreática, ascitis biliar, enfermedades del tejido conectivo (LES), enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, Crohn), fiebre mediterranea familiar, ascitis urinaria, ascitis por diálisis peritoneal, enfermedades ginecológicas (endometriosis, síndrome de Meigs, hiperestimulación hormonal ovárica).
Etiología De La Formación De Ascitis Hipertensión portal (HTP) • Es el mecanismo más importante. Cuando existe HTP de larga evolución, se produce una vasodilatación arterial esplácnica progresiva (mediada entre otros por el óxido nítrico) con un acúmulo mayor del volumen arterial total en el territorio esplácnico. Los barorreceptores arteriales lo interpretan como una disminución del volumen arterial (denominado hipovolemia efectiva, aunque no haya una disminución real del volumen total) y como respuesta activan diferentes sistemas neurohormonales para aumentar el volumen plasmático. • La activación continuada de dichos sistemas comporta una disminución progresiva de la excreción de sodio urinario y de agua libre, que produce, en primer lugar, ascitis y, posteriormente, hiponatremia dilucional. Además, esta activación continuada produce el aumento de las resistencias periféricas, incluida la vasoconstricción renal, que acaba afectando la función renal y da lugar al síndrome hepatorrenal.
Etiología De La Formación De Ascitis Disminución de presión oncótica del plasma • Cuando disminuye la concentración plasmática de proteínas, se produce, como consecuencia, una disminución de la presión oncótica del plasma. Para compensar la diferencia de presión, existe paso de líquido libre del territorio vascular al intersticio, con lo que se desarrollan edemas y ascitis. Este mecanismo es el causante de la ascitis en todas aquellas patologías que cursan con falta de aporte o pérdida de proteínas.
Etiología De La Formación De Ascitis Ascitis linfática • El acúmulo de linfa en el peritoneo (ascitis quilosa) se puede producir o bien por obstrucción de la circulación normal de la linfa, con exudación de ésta al peritoneo, o bien por rotura de los conductos linfáticos y el derrame de la linfa. Irritación peritoneal • Muchos procesos patológicos, fundamentalmente la carcinomatosis peritoneal, producen una exudación con alta concentración de proteínas a la cavidad peritoneal. El paso de líquido al peritoneo restablece el equilibrio de presión oncótica y produce la ascitis.
Manifestaciones Clínicas • Abultamiento del abdomen • Aumento de peso • Edema de las piernas • La acumulación de liquido puede llegar a ser muy marcada causando saciedad precoz, pesadez o dolor • Edema del pene y escroto • Nódulo peri umbilical – sugiere enfermedad metastasica de la pelvis o tumor gastrointestinal (Nódulo de la Hermana Maria José)
Anamnesis • Antecedentes familiares: hepatopatía y tuberculosis. • Antecentes personales y factores de riesgo de hepatopatía: enolismo, adicción a drogas por vía parenteral, transfusiones, tabaquismo, acupuntura, tatuajes o piercings (sin esterilización adecuada), homosexualidad, exposición al amianto y origen en áreas endémicas de hepatitis (sudeste asiático). • Antecedentes patológicos: hepatopatía, insuficiencia cardíaca, tuberculosis previa, síndrome nefrótico, neoplasias, diabetes, dislipemia, obesidad y episodios previos de ascitis. • Síntomas actuales: tiempo de evolución, rapidez de aparición, dolor abdominal, fiebre, síndrome constitucional, cambio en el ritmo deposicional, trastornos menstruales, disminución de la diuresis y edemas.
Diagnostico Diferencial • Obesidad con grueso panículo adiposo • Embarazo • Distensión gaseosa • Visceromegalias • Quiste intraabdominal (ejemplo: masa ovárica)
Examen Físico • La exploración física detecta ascitis en cantidad superior a 1,5 litros. • De acuerdo con los signos físicos la ascitis se divide en dos grupos: • Ascitis libre – de acuerdo con la cantidad de liquido existente se puede clasificar en gran derrame o pequeño derrame. • Ascitis enquistada o tabicada – la formación de adherencias hace que el liquido se acumule exclusivamente en determinados sectores del abdomen.
Examen Físico Inspección • Abdomen aumentado en forma de huevo. • Desplazamiento del ombligo. • La piel del abdomen es lisa, brillante y tensa. • Circulación colateral. • Hernia umbilical • Ensanchamiento de la case del tórax.
Examen Físico Palpación • Tension parietal varia con la cantidad del liquido y con el tono muscular, de esto tambien depende la palpacion o no de las visceras abdominales. • Casi nunca hay dolor salvo si existe un proceso inflamatorio.
Examen Físico Percusión • Matidez • Choque de onda liquida positiva. • Signo del témpano cuando hacemos movimientos depresivos bruscos y encontrados sobre el epigastrio y el hipocondrio derecho cuando hay hepatomegalia y en el hipocondrio izquierdo cuando hay esplenomegalia. • Matidez cambiante – la matidez se desplaza hacia la zona de mayor declive, mientras el timpanismo lo hace hacia la parte superior.
Examen Físico Auscultación • No se practica habitualmente porque no da mayores elementos de diagnostico. • La auscultación combinada con la percusión de dos monedas en las partes declives del abdomen muestra el signo de la moneda de Pitres.
Estudios De Laboratorio • Hemograma • Ionograma en orina - que nos servirá para valorar la capacidad de excreción renal de sodio. • Ecografía abdominal - Detecta incluso mínimas cantidades de ascitis (100 ml). • Paracentesis - para el diagnóstico de la ascitis y de la infección del líquido ascítico. • Rx tórax
Estudios De Laboratorio Tests diagnósticos en líquido ascítico • Recuento celular • Proteínas totales en líquido ascítico • Gradiente de albúmina plasma menos albúmina en ascitis • Glucosa • LDH • Amilasa • Gram de líquido ascítico • Cultivo de líquido ascítico
Complicaciones • Síndrome hepatorenal. Es un cuadro de insuficiencia renal caracterizado por hiperazoemia, oliguria con concentración de sodio <10mmol/L, hipotension arterial y falta de respuesta a la administracion de liquidos. • Peritonitis bacteriana espontánea. Esta se sospecha es todo paciente cirrótico con ascitis y fiebre, dolor abdominal, hipotensión, aumento de la ictericia o desarrollo de encefalopatía y baja concentración de proteínas en el liquido ascitico.
Manejo Del Paciente • Reposo posición horizontal. • La reducción de la ingesta de sal. • Prohibido el consumo de bebidas alcohólicas. • Es recomendable pesarse 2 veces a la semana (antes del desayuno) y medir la cantidad de orina emitida en 24 horas 1-2 veces por semana para controlar la respuesta al tratamiento.
Tratamiento • Restringir los líquidos (1 – 1.5L) solo si hay hiponatremia. • Diuréticos (espironolactona y furosemida) • TIPS - Mejora el filtrado glomerular, la natriuresis y disminuye los niveles de hormonas vasoconstrictoras. • Transplante Hepático
