ISHRANA BOLESNIKA, IX nedelja Prof. dr Mirko Rosić

1. ISHRANA BOLESNIKA, IX nedelja Prof. dr Mirko Rosić

2. Terapijska ishrana (terapijska dijeta ili medicinska terapijska ishrana) – (def.) - predstavlja definisanu ulogu hrane u tretmanu različitih bolesti i drugih poremećaja zdravstvenog stanja. Terapijska ishrana podrazumeva i izmenu i prilagođavanje normalne (osnovne) ishrane trenutnim potrebema pojedinca u terapijske svrhe.

3. Razlozi za primenu medicinske terapijske ishrane su: • održavanje i poboljšavanje nutritivnog statusa, • ispravljanje kliničkih i subkliničkih nutritivnih nedostataka, • održavanje, smanjenje ili povećanje telesne mase, • smanjenje opterećenja pojedinih organa i organskih sistema, • eliminisanje sastojaka hrane koji izazivaju alergijske reakcije, • prilagođavanje normalne ishrane mogućnostima organizma da prihvati, metaboliše i eliminiše pojedine sastojke hrane i druge supstance.

4. Ishrana se u bolničkim uslovima obavlja na osnovu plana israne koji sastavljaju stručnjaci na osnovu prethodno definisanog nutritivnog statusa uz korišćenje: • podataka koje dobiju od pacijenta, njegovih članova porodice ili odgovarajuće medicinske dokumentacije (navike u vezi sa ishranom, posebni afiniteti ili odbojnost prema pojedinim vrstama hrane, alergije na hranu, izmene vezane razvoj osnovne bolesti, promene telesne mase i slično), • kliničkog nalaza (pregled, merenja, testovi, snimanja, dopunska dijagnostika) • laboratorijskih analiza. Tokom sprovođenja plana ishrane se kontinuirano prate svi relevantni parametri definisani na početku bolničkog tretmana, kao i izmene koje mogu nastati usled (moguće) interakcije između terapijske dijete i same (osnovne) terapije. Plan ishrane pacijent može nastaviti da samostalno (ili uz asistenciju) primenjuje i van bolnice.

5. Osnovna bolnička dijeta (standardna, kućna, generalna, regularna ili puna dijeta) – predstavljaosnovu svih terapijskih režima ishrane. Osnovna bolnička dijeta može imati različite oblike (prema potrebama bolesnika). Pr. Posle hirurške intervencije se primenjuje: • čista tečna dijeta - unos hranljivih materija u obliku bistrih rastvora koji ne iritiraju, ne stvaraju gasove i nemaju metaboličke rezidue. Ova dijeta obezbeđuje 400-500 kalorija dnevno i (pored kalorija) deficijentna je u proteinima, mineralima i vitaminima • puna tečna dijeta - dodavanje voćnih sokova i (ako se primenjuje duže od 48 sati) dodataka za povećanje sadržaja proteina i podizanje kalorijske vrednosti • meka ishrana - odgovara normalnoj ishrani iz koje su eliminasana vlakna biljnog i životinjskog porekla (teško se vare) • laka regularna dijeta – postepeno uvođenje čvrste hrane • osnovna dijeta - sva lako svarljiva hrana

6. Osnovna bolnička dijeta se pretvara u specifičnu terapijsku dijetu tako što se: • povećava ili smanjuje energetska vrednost dijete, • povećava ili smanjuje količina vlakana koja se unose hranom, • povećava ili smanjuje količina pojedinih sastojaka hrane, • menja broj i količina obroka u toku dana, • iz ishrane isključuju namirnice koje izazivaju određene reakcije (alergije, stvaranje gasova). Naziv terapijske dijete se definiše prema vrsti modifikacije osnovne bolničke dijete koja podrazumeva tretman takvog pacijenta. Izmene koje pretvaraju osnovnu bolničku dijetu u terapijsku dijetu mogu biti: • kvalitativne - menja se vrsta hrane (ili njena konzistencija) • kvantitativne - menjaju se samo količine pojedinih sastojaka hrane ili ukupna kalorijska vrednost

7. Kvalitativne modifikacije osnovne bolničke dijete: • dijeta bez laktoze, koja se primenjuje kod pacijenata kojima nedostaju enzimi za metabolisanje mlečnog šećera, • dijeta bez glutena, koja se primenjuje kod pacijenata koji boluju od celijačne bolesti, • mehanička meka dijeta, koja se primenjuje kod pacijenata koji zbog patoloških izmena u usnoj duplji nisu u mogućnosti da u ustima obrađuju čvrstu hranu, • ishrana preko sonde, koja se primenjuje kod pacijenata kod kojih je neophodno premostiti određene delove digestivnog trakta i izbeći njihov kontakt sa hranom.

8. Kvantitativne modifikacije osnovne bolničke dijete: • dijete sa izmenjenim unosom ugljenih hidrata • dijete sa izmenjenim unosom masti • dijete sa izmenjenim unosom proteina • dijete sa izmenjenim unosom minerala i elektrolita

9. Dijete sa izmenjenim unosom ugljenih hidrata: • damping-sindrom dijeta - primenjuje se kod pacijenata posle hiruških intervencija na želucu (gastrektomija, želudačni bypass), gde se smanjuje unos koncentrovanih šećera i tečnosti u cilju sprečavanja brzog pražnjenja u tanko crevo i nastanak proliva • dijabetička dijeta - primenjuje se kod obolelih šećerne bolesti po individualnim potrebama sa ciljem održavanja normalne koncentracije glukoze u krvi (kontroliše se i energetski unos, kao i unos masti) • dijeta sa malo šećera i dosta proteina - primenjuje se kod osoba obolelih od reaktivne hipoglikemije sa ciljem da se spreče velike dnevne oscilacije koncentracije glukoze u krvi

10. Dijete sa izmenjenim unosom masti: • niskokalorijska dijeta - primenjuje se u cilju smanjenja telesne mase (smanjuje se unos masti i/ili ugljenih hidrata) • dijeta sa smanjenim unosom masti - primenjuje se kod osoba sa bolestima jetre, pankreasa i žučne kesice (40-50g masti dnevno) • dijeta sa kontrolisanim unosom masti i niskim sadržajem holesterola - primenjuje se kod osoba sa aterosklerozom i/ili povećanom koncentracijom holesterola u krvi • dijeta sa povećanim unosom masti - primenjuje se u cilju povećanja telesne mase uz maksimalni udeo masti u dnevnom energetskom unosu od 35-40% • ketogena dijeta - primenjuje se kod obolelih od epilepsije (85% masti, 10% proteina i 5% ugljenih hidrata)

11. Dijete sa izmenjenim unosom proteina: • dijeta sa smanjenim unosom proteina - primenjuje se kod pacijenata sa hepatičnom komom ili hroničnom uremijom (0.8g proteina na kg telesne mase dnevno) • dijeta sa smanjenim unosom fenilalanina - primenjuje se kod pacijenata gde postoji sumnja na fenilketonuriju (nasledni deficit metabolizma aminokiseline fenilalanina) • dijeta sa smanjenim unosom purina - primenjuje se kod pacijenata gde je potrebno smanjiti koncentraciju ureje u krvi • dijeta sa smanjenim unosom tiramina - primenjuje se kod pacijenata koji u lečenju depresije koriste terapiju sa MAO (monoamino oksidaza) inhibitorima • dijeta sa povećanim unosom proteina - primenjuje se kod pacijenata gde je potrebno nadoknaditi proteine (u postoperativnom oporavku, kod nefroza, opekotina i nekih anemija)

12. Dijete sa izmenjenim unosom minerala i elektrolita: • dijeta sa smanjenim unosom natrijuma - primenjuje se kod pacijenata sa kardivaskularnim bolestima (srčana insuficijencija, hipertenzija), bolestima bubrega (sa razvojem edema) i bolestima jetre (ciroza sa ascitom) • dijeta sa povećanim unosom natrijuma - primenjuje se kod pacijenata sa Adisonovom bolešću • dijeta sa smanjenim unosom kalijuma - primenjuje se kod pacijenata sa bolestima bubrega • dijeta sa povećanim unosom kalijuma - primenjuje se kod pacijenata koji koriste diuretsku terapiju • dijeta sa smanjenim unosom bakra - primenjuje se kod pacijenata sa Vilsonovom bolešću • dijeta sa povećanim unosom kalcijuma i fosfora - primenjuje se kod pacijenata sa rahitisom, osteomalacijom i kod tetanija (grčevi mišića) • dijeta sa povećanim unosom gvožđa - primenjuje se kod pacijenata sa anemijom uz nedostatak gvožđa (primer su hemoragijske anemije) • visoko-vitaminska dijeta - primenjuje se kod pacijenata sa deficitom jedne ili više vrsta vitamina

13. ISHRANA OBOLELIH OD KARDIOVASKULARNIH BOLESTI Kardiovaskularne bolesti (KVB) su bolesti srca i krvnih sudova. Najčešća kardiovaskularna oboljenja: • hipertenzija (povišeni krvni pritisak) • cerebrovaskularni insult (šlog) • arterioskleroza (proces izmene zidova arterija) Kardiovaskularne bolesti su najčešći uzrok smrti u visoko razvijenim zemljama.

14. Lista pozitivnih faktora rizika za nastanak koronarne bolesti(Nacionalni program za proučavanje holesterola SAD): • povećanje koncentracije ukupnog holesterola u krvi do vrednosti od 240mg/dl (ili veće) • povećanje LDL lipoproteiskog holesterola u krvi do vrednosti od 160mg/dl (ili veće) • 45 godina starosti (i više) za muškarce • 55 godina starosti (i više) za žene (ili rana menopauza, ili odsustvo estrogenske supstitucione terapije) • smanjenje HDL lipoproteiskog holesterola u krvi do vrednosti od 35mg/dl (ili manje) • povišen krvni pritisak (sistolni pritisak veći od 140 mmHg, dijastolni pritisak veći od 90 mmHg) • pušenje • šećerna bolest • podatak da u porodici postoji prerana koronarna bolest Lista negativnih faktora rizika za nastanak koronarne bolesti(Nacionalni program za proučavanje holesterola SAD): • visok HDL holesterol (veći od 60mg/dl) !!!

15. Osnovni principi ishrane u prevenciji i tretmanu KVB(AHA -Američka asocijacija za srce): • ukupan dnevni unos masti ne sme da pređe 25-30% ukupnog dnevnog energetskog unosa • dnevni unos zasićenih masnih kiselina ne sme da pređe 7% ukupnog dnevnog energetskog unosa • dnevni unos polinezasićenih masnih kiselina do 10% ukupnog dnevnog energetskog unosa (preporučuju se omega-3-masne kiseline) • dnevni unos mononezasićenih masnih kiselina treba da bude do 20% • dnevni unos holesterola treba da bude manji od 200mg • dnevni unos natrijuma mora da bude manji od 2400mg Ovim preprukama treba dodati i : • potrebu smanjenja telesne mase do preporučenih vrednosti (važi za gojazne osobe) • ishranu bogatu namirnicama koje sadrže dosta vlakana • povećan unos antioksidantnih vitamina (vitamin C, vitamin E, beta-karoten) i oligoelemenata (selen, bakar, hrom, cink, magnezijum)

16. FIZIČKA AKTIVNOST KOD OBOLELIH OD KARDIOVASKULARNIH BOLESTI • Da bi se postigli zadovoljavajući rezultati u prevenciji KVB potrebno je da se opisani režim ishrane primenjuje paralelno sa odgovarajućom fizičkom aktivnošću (najmanje 200kcal/dan). • Fizička aktivnost predstavlja značajnu komponentu u regulisanju i održavanju odgovarajuće telesne mase (gojaznost je jedan od osnovnih faktora rizika kod KVB). • Adekvatna fizička aktivnost (aerobna) dovodi do popravljanja biohemijskih parametara u krvi (korekcija lipidnog statusa). • Ukoliko je kardiovaskularna bolest već počela fizička aktivnost se mora definisati (intenzitet i učestalost) od strane lekara i prilagoditi trenutnom stanju kardiovaskularnog sistema bolesnika.

17. ISHRANA OBOLELIH OD ŠEĆERNE BOLESTI Šećerna bolest (diabetes mellitus) predstavlja ozbiljan metabolički poremećaj koji podrazumeva promenu (smanjenje) utilizacije ugljenih hidrata i njihovog krajnjeg produkta – glukoze (krvni šećer). Pored poremećaja metabolizma ugljenih hidrata, u šećernoj bolesti dolazi do nastanka teških poremećaja metabolizma belančevina i masti. U šećernoj bolesti se mogu razviti teške komplikacije: • hipertenzija • šlog • oboljenja srca • oboljenja bubrega • slepilo • oštećenja perifernih nerava i krvnih sudova

18. TIPOVI ŠEĆERNE BOLESTI Tip 1 šećerne bolesti (insulin-zavisni dijabetes - neophodna je primena insulina) • javlja se u mlađoj životnoj dobi (obično pre tridesete godine) pa zove i juvenilni dijabetes • smatra se da nasledni faktor povećava rizik za nastanak bolesti • početak bolesti verovatno uzrokuje neka virusna infekcija u mladosti koja dovodi teškog oštećenja beta-ćelija u endokrinom pankreasu • potpuni (ili gotovo potpuni) prestanak stvaranja insulina u organizmu, što za posledicu ima pojavu hiperglikemije (povećanje koncentracije glukoze u krvi iznad fizioloških granica • tretman pacijenata koji boluju od tipa 1 dijabetesa je baziran na kombinaciji kontinuirane insulinske terapije, odgovarajuće terapijske dijete i adekvatne fizičke aktivnosti. • pacijenti sa tipom 1 dijabetesa čine 5-10% od ukupnog broja obolelih od dijabetesa

19. Tip 2 šećerne bolesti (insulin-nezavisni dijabetes - nije uvek neophodna primena insulina) • produkcija insulina u endokrinom pankreasu može biti povećana (hiperinsulinemija), normalna ili smanjena • hiperglikemija ne nastaje zbog smanjenog stvaranja insulina već zbog povećane rezistencije ćelija perifernih tkiva na insulin • javlja se u starijoj životnoj dobi (obično posle četrdesete godine, može nastati i kod mlađih ljudi) • sve češće se javlja kod osoba ženskog pola • nasledni faktor stvara preduslove za nastanak i ovog tipa bolesti, pogotovo ako je udružen sa stečenim faktorima rizika – (1) gojaznošću, (2) ishranom sa viškom masti i šećera i manjkom dijetetskih vlakana, minerale i oligoelemente, i (3) slabom fizičkom aktivnošću • razvoj znakova i simptoma je često vrlo spor (bolest se ne utvrdi pre nastanka komplikacija) • tretman pacijenata je baziran na kombinaciji odgovarajuće terapijske dijete i adekvatne fizičke aktivnosti, uz smanjenje telesne mase • lekovi (oralna hipoglikemijska terapija i injekcije insulina) se primenjuju tek ako početni tretman ne reguliše glikemiju • pacijenti sa tipom 2 dijabetesa čine preko 90% od ukupnog broja obolelih od dijabetesa

20. Pored osnovnih navedenih tipova šećerne bolesti postoje i stanja koja se ne mogu uvrstiti u osnovnu klasifikaciju: • dijabetes koji se javlja kod mladih (MODY) koji nastaje kod mladih osoba (po čemu podseća na tip 1) dok po kliničkim manifestacijama liči na tip 2 dijabetesa • dijabetes koji se javlja u trudnoći (GDM) koji nastaje kod trudnica u kasnim fazama trudnoće i može indikovati primenu insulinske terapije do završetka trudnoće • smanjenje otklanjanja glukoze iz krvi (IFG) kada je koncentracija glukoze u krvi veća od 110 mg/dl što povećava verovatnoću nastanka oštećenja velikih krvnih sudova.

21. U cilju praćenja efekata terapijskog tretmana (terapijska dijeta, terapija lekovima, fizička aktivnost) kod pacijenata obolelih od šećerne bolesti se sprovodi kontinuirani monitoring koji podrazumeva kontrolu: • koncentracije glukoze u krvi i mokraći - svakodnevno • koncentracije ketonskih tela u krvi i mokraći (znak poremećaja metabilizma lipida usled nedostatka glukoze u ćelijama) - svakodnevno • koncentracije hemoglobina A1C u krvi (vezuje glukozu) - svaka tri meseca • lipidnog statusa (trigliceridi, holesterol, lipoproteini) – povremeno • koncentracije belančevina u mokraći

22. TERAPIJSKA DIJETA KOD OBOLELIH OD ŠEĆERNE BOLESTI Osnovni ciljevi terapijske dijete koja se primenjuje kod šećerne bolesti su: • održavanje optimalnog unosa nutritienata • sprečavanje nastanka velikih kolebanja koncentracije glukoze u krvi (hipo i hiperglikemija) • sprečavanje nastanka komplikacija šećerne bolesti

23. TERAPIJSKA DIJETA KOD OBOLELIH OD ŠEĆERNE BOLESTI a. kontrola ukupnog energetskog unosa • energetska vrednost dnevnog unosa hrane treba da odgovara RDA standardima za zdrave osobe (20-30 kalorija dnevno po kilogramu je dovoljno za održavanje telesne mase) • u slučaju gojaznosti (prekomerna telesna masa), koja se češće javlja kod dijabetesa tipa 2, se preporučuje postepeno smanjenje telesne mase kroz dnevnu redukciju energetskog unosa za 500 kalorija u odnosu na RDA standard (na ovaj način se telesna masa smanjuje dinamikom od oko 2 kilograma mesečno) • kod pacijenata sa tek otkrivenim tipom 1 dijabetesa je ponekad potrebno povećati telesnu masu na početku terapije

24. b. kontrola unosa ugljenih hidrata • dobro komponovani obroci smanjuju velike promene koncentracije glukoze u krvi u toku dana - jedan od osnovnih ciljeva • obroci koji se sastoje isključivo od ugljenih hidrata će dovesti do brzog povećanja glikemije jer se vare za manje od jednog sata - dodavanje (makar i malih količina) belančevina u sastav obroka će značajno usporiti varenje kompletnog obroka i sprečiti nagli skok glikemije posle obroka • preporučuje se da se ugljeni hidrati unose u obliku složenih šećera sa nižim glikemičkim indeksom i značajnim sadržajem dijetetskih valakana - 10-15 g/1000kcal (povrće, integralne žitarice) koji sadrže i veće količine prirodnih antioksidanata i oligoelemenata (mogu biti korisni u prevenciji većeg broja hroničnih oboljenja) • dnevni unos ugljenih hidratakod dijabetičara treba da predstavlja 50-60% od ukupnog dnevnog kalorijskog unosa • kod pacijenata sa insulinskom terapijom se unos ugljenih hidrata mora uskladiti sa raspored primanja insulina (da bi se izbegla veliki padovi i povećanja koncentracije glukoze u • unos prostih šećera (pre svega glukoze) ne treba zabraniti već dosta smanjiti i strogo kontrolisati

25. c. kontrola unosa masti • dnevni unos mastiu terapijskoj dijeti dijabetičara mora biti strogo kontrolisan (pogotovo kod dijabetesa tipa 2) zbog činjenice da visok sadržaj masti u hrani dovodi do povećanja insulinske rezistencije • energetska vrednost dnevnog unosa masti treba da iznosi oko 25% od ukupnog dnevnog kalorijskog unosa • određivanje količine i vrste masti se vrši individualno i to: prema telesnoj masi, potrebama za glukozom i lipidnom statusu bolesnika • preporučuje se povećanje unosa nezasićenih i smanjenje unosa zasićenih masnih kiselina c. kontrola unosa proteina • dnevni unos proteina treba da predstavlja 10-15% od ukupnog dnevnog kalorijskog unosa (maksimalno 20%) - 1-1.5 g/kg TM • u slučaju postojanja bubrežnih oboljenja dnevni unos proteina treba smanjiti na 0.8g/kg TM

26. FIZIČKA AKTIVNOST KOD OBOLELIH OD ŠEĆERNE BOLESTI • fizička aktivnodt predstavlja integralnu komponentu tretmana kod bolesnika od šećerne bolesti (udružena sa dijetetskim i medikamentoznim tretmanom, odgovarajuća fizička aktivnost značajno popravlja stanje bolesnika) • pozitivan efekat fizičke aktivnosti je posebno je uočljiv kod pacijenata koji boluju od dijabetesa tipa 2 - dovodeći do smanjenja telesne mase (prvi faktor rizika) i snižavajući koncentraciju glukoze u krvi ispod kritične granice, fizička aktivnost (u kombinaciji sa terapijskom dijetom) može da omogući smanjenje ili (čak!) potpuni prekid uzimanja lekova i primanje insulina • pozitivan efekat je manifestan i kod pacijenata koji nastavljaju sa insulinskom terapijom (tip 1 dijabetes), jer se dnevna doza insulina smanjuje i omogućava se povećan dnevni unos ugljenih hidrata. • potrebno je biti krajnje oprezan pri planiranju fizičkih aktivnosti kod bolesnika od šećerne bolesti (ovaj deo tretmana se mora sprovoditi uz saglasnost i po preporuci lekara, a na osnovu detaljno obavljenih pregleda) – ovo naročito važi za pacijente koji nemaju prethodno regulisanu glikemiju (koncentracija glukoze u krvi veća od 240-300 mg/dl), kao i za pacijente kod kojih su već nastupile komplikacije šećerne bolesti (srčani infarkt, šlog i drugi manje ili više manifestni oblici različitih komplikacija)

27. ISHRANA OBOLELIH OD BOLESTI BUBREGA Bubrezi obavljaju četiri osnovne funkcije u ljudskom organizmu: • eliminisanje pojedinih produkata metabolizma (detoksikacija i održavanje acido-bazne ravnoteže) – urea, kalijum, vodonikovi joni... • reapsorpcija pojedinih produkata značajnih za organizam - natrijum, glukoza, aminokiseline • metabolička uloga - pretvara neaktivne oblike vitamina D u aktivne oblike i tako utiče na metabolizam kalcijuma i fosfora • produkcija hormona - stvaraju eritropoetin, hormon koji stimuliše kostnu srž za stvaranje eritrocita

28. Terapijska dijeta bubrežnih bolesnika ima za cilj da se: • poveća unos (korisnih) materija koje se gube iz organizma zbog smanjene bubrežne funkcije • smanji unos (štetnih) materija koje se nakupljaju u organizmu zbog smanjene bubrežne funkcije • koriguju metabolički parametri koji imaju uticaj na funkcionalno stanje bubrega

29. Nefrotski sindrom karakteriše gubitak glomerulske barijere koja sprečava filtriranje proteina zbog čega dolazi do gubljenja značajnih količina proteina iz krvi mokraćom (što se manifestuje smanjenjem serumskih albumina) i nastanka otoka (edema). • cilj koji se želi postići terapijskom dijetom kod bolesnika sa nefrotskim sindromom je pozitivni bilans azota (dnevni unos koji će biti veći od dnevnog gubitka proteina mokraćom). • u poslednje vreme se veći značaj pridaje kvalitetu unetih proteina (meso, jaja, mlečni proizvodi) nego njihovoj količini, pa se željeni efekat postiže i bez povećanja ukupnog dnevnog unosa proteina (0.8g/kg t.m.) • prate se promene telesne mase i u slučaju njenog smanjenja postepeno se povećava dnevni energetski unos (u koracima od po 10%) sve do postizanja optimalne i stabilne telesne mase • potrebni dnevni energetski unos kod dece obolele od nefrotskog sindroma je po pravilu veći nego kod odraslih (100 kcal/kg prema 25-50 kcal/kg TM) • iako edem u nefrotskom sindromu ne nastaje zbog soli već zbog gubitka proteina, preporučuje se ograničenje unosa soli na 3 g dnevno (veće smanjenje unosa natrijuma bi moglo dovesti do pada arterijskog krvnog pritiska)

30. Nefritički sindrom (glomerulonefritis, nefritis) predstavlja grupu zapaljenskih bolesti bubrega koje nastaju na nivou glomerulula (deo bubrežnog nefrona – funkcionalne jedinice bubrega) - ovo stanje karakteriše i pojava krvi u mokraći, povećanje arterijskog krvnog pritiska, kao i određeno umanjenje bubrežne funkcije (ponekad se u mokraći mogu pojaviti i proteini, kada su zapaljenjem zahvaćeni i tubuli nefrona). • na osnovu rezultata laboratorijskih analiza se vrši individualne korekcije osnovne dijete • moguće je blago smanjenje dnevnog unosa proteina i kalijuma • smanjen unos soli (NaCl) na 2-3 g dnevno može biti koristan korak u rešavanju problema povišenog arterijskog pritiska Dijabetička nefropatija (oštećenje bubrežne funkcije koje razvija u okviru šire kliničke slike šećerne bolesti) je uzrok nastanka gotovo trećine slučajeva terminalne bubrežne bolesti. Osnovni cilj terapije je sprečavanje nastanka ESRD kojoj obično prethodi mikroalbuminurija (pojava proteina u mokraći 20-200 µg/min), dislipidemija (povećanje koncentracije holesterola i triglicerida, uz smanjenje HDL-holesterola), dijabetes i hipertenzija. • terpijska dijeta kod bolesnika ima za cilj zaustavljanje progresivnog smanjenja bubrežne funkcije pre nego nastupi ESRD što se postiže nutritivnom kontrolom osnovnog metaboličkog poremećaja – šećerne bolesti (održavanje normalne glikemije i lipidnog statusa), kao i održavanjem arterijskog pritiska u strogo kontrolisanim okvirima (125/75 mmHg)

31. Hronična renalna insuficijencija • dnevni unos proteina se utvrđuje individualno na osnovu laboratorijskih analiza (generalno se preporučuje dnevni unos od 0.8 g proteina po kilogramu telesne mase) • ukupan dnevni energetski unos potreban za održavanje telesne mase se postiže povećanim unosom masti i ugljenih hidrata (treba imati u vidu i dijabetes, hiperholesterolemiju i hipertenziju) • dnevni unos kalijuma se ograničava na 1.5-2g, a fosfora na 0.6-1.2g • dnevni unos vode je ograničen na 500-1000ml (ako nema mokrenja) ili 500-1000ml plus dnevna količina mokraće (računa se i voda koja se izgubi na druge načine – povraćanje, proliv...)

33. Nefrolitijaza Kalcijumoksalatni kamen (najčešći oblik nefrolitijaze) podrazumeva primenu terapijske dijete koja omogućava: • umereno smanjenje dnevnog unosa kalcijuma (800-1200 mg) • smanjen unos oksalata • smanjen unos natrijuma (4-5g soli dnevno) • povećan dnevni unos magnezijuma Uratni kamen podrazumeva primenu terapijske dijete koja omogućava: • ograničen dnevni unos proteina (45-55g, uglavnom poreklom iz mleka umesto iz mesa i jaja) • smanjen dnevni unos hleba • povećan unos voća Cisteinski kamen podrazumeva primenu terapijske dijete koja: • smanjuje kiselost mokraće • povećava dnevni unos vode (više od 4 l)

34. Poremećaji nutritivnog statusa uzrokovani bolestima bubrega i njihovim lečenjem a. poremećaji metabolizma proteina i ugljenih hidrata b. hiperlipidemija tip IV, kod hronične bubrežne slabosti se javlja poseban oblik poremećaja lipidnog statusa koji se zove hiperlipidemija tip IV - povećanje triglicerida (VLDL lipoproteini) u krvi uz održanje normalne koncentracije holesterola • terapijski tretman hiperlipidemije tipa IV podrazumeva dijetu sa smanjenim dnevnim unosom šećera, umerenim unosom nezasićenih masnih kiselina i velikim udelom namirnica bogatih vlaknima. Očekivani deficit vitamina D, kao i drugih vitamina, se nadoknađuje primenom suplemenata. c. renalne osteodistrofije, grupe oboljenja koštanog sistema (osteomalacija – razmekšavanje kostiju i osteoporoza – smanjenje čvrstine kostiju), koja nastaje usled povećanja serumske koncentracije fosfata, smanjenja serumske koncentracije kalcijuma i posledičnog povećanja produkcije parathormona • za nutritivnu terapiju renalne osteodistrofije se preporučuje se dijeta koja ima za cilj da koriguje nivo pomenutih parametara u krvi. d. anemijakoja nastaje kod hronične bubrežne slabosti je posledica smanjenog stvaranja eritropoetina u bubrezima. Davanje eritropoetina omogućava bolesnicima u ovoj fazi bolesti rešavanje problema smanjenog stvaranja eritrocita i (kod pacijenata koji ne boluju od šećerne bolesti) dovodi do usporavanja napredovanja bubrežne slabosti • u lečenju ovog tipa anemije može biti korisna i nadoknada L-karnitina. Deficit karnitina nastaje iz dva razloga: smanjenja količine faktora neophodnih za njegovu sintezu (aminokiseline lizin i metionin, vitamin C, vitamin D, niacin, gvožđe) i smanjenja opšte metaboličke aktivnosti bubrega udružene sa povećanim gubitkom karnitina tokom same dijalize. Nadoknadom L-karnitina se postiže poboljšanje funkcije skeletnih mišića kod dijaliziranih pacijenata.

35. ISHRANA OBOLELIH OD BOLESTI GASTROINTESTINALNOG SISTEMA Bolesti usta i ždrela Zapaljenja u usnoj duplji se mogu javiti u obliku: gingivitisa(zapaljenje desni zuba), stomatitisa (zapaljenje sluznice usta), glositisa (zapaljenje sluznice jezika) i heiloze (zapaljenje i rascepi uglova usta) • preporučuje unos tečne hrane bez kiselih sastojaka i jakih začina (da bi smanjila iritacija sluznica) • hrana treba da bude visokog energetskog sadržaja sa velikom količinom proteina • preporučuje se suplementacija vitamina i minerala

36. Disfagija ( poremećaj gutanja) predstavlja zajedničku kliničku manifestaciju niza neuromuskularnih poremećaja koji mogu imati veoma različite uzroke.

37. Bolesti jednjaka Ahalazija - patološko suženje donjeg dela jednjaka koje može izazvati velike probleme pri uzimanju hrane (povraćanje, bol u grudima, aspiriranje sadržaja u disajne puteve). • ishrana bolesnika sa ovim poremećajem podrazumeva uzimanje tečne (ili polutečne) hrane, podeljene u više manjih obroka, sa visokokalorijskim vrednostima. Ezofagealni refluks je poremećaj jednjaka koji nastaje kao posledica slabosti donjeg ezofagealnog sfinktera (suprotno od ahalazije), što za posledicu ima vraćanje kiselog sadržaja iz želuca. • terapijska dijeta kod ovog poremećaja obuhvata ishranu koja omogućava smanjenje telesne mase (sa ciljem smanjenja pritiska u trbuhu), češće i manje obroke, smanjen unos masti i čokolade (smanjuju tonus sfinktera) i izbegavanje konzumiranja kafe i alkoholnih pića – pogotovo onih sa manjim sadržajem alkohola i većom zapreminom (povećavaju stvaranje kiseline u želucu). • preporučuje se uzimanje tečnosti između obroka i uspravan stav tela za vreme i posle obroka. Hijatus hernija - izbočenje (provlačenje) dela želuca u grudnu dulju kroz otvor jednjaka na dijafragmi. • terapijska dijeta kod ovog poremećaja podrazumeva češće i manje obroke, izbegavanje hrane koja iritira sluznicu (đus od pomorndže i paradajza) i izrazito toplu ili hladnu hranu • gojaznim osobama je potrebna restrikcija energetskog unosa radi smanjenja telesne mase i pritiska u trbuhu • osoba treba da bude u uspravnom položaju za vreme i posle obroka, i ne sme uzimati hranu najmanje tri sata pre spavanja.

39. Bolesti želuca Gastritis - akutno ili hronično zapaljenje sluznice želuca. • počinje sa unosom tečne hrane i postepeno se dolazi do regularne ishrane • treba izbegavati konzumiranje hrane koja iritira (podražuje) sluznicu i po prestanku zapaljenja (začinjena hrana, alkohol, kafa...). Peptički ulkus - erozija sluznice koje može nastati u želucu (čir na želucu) i dvanaestopalačnom crevu (čir na dvanaestopalačnom crevu).

40. Bolesti tankog i debelog creva Netolerancija laktoze (primarna ili sekundarna) - oboljenje tankog creva koje nastaje usled urođenog ili stečenog nedostatka enizma laktaze, neophodnog za razlaganje mlečnog šećera (laktoze) na glukozu i galaktozu. Primarna (kongenitalna) netolerancija laktoze se obično javlja kod dece posle pete godine života. Sekundarna (stečena) netolerancija laktoze nastaje kao deo gastrointestinalnih bolesti i poremećaja poput Kronove bolesti ili glutenske enteropatije. Simptomi netolerancije laktoze su: nadimanje, grčevi creva, pretakanje u crevima i proliv. • sastav terapijske dijete koja se primenjuje kod ovog poremećaja zavisi od težine osnovnog enzimskog nedostatka • ukoliko osoba stvara malu količinu laktaze dozvoljen je unos manjih količina mlečnih proizvoda sa manjim sadržajem laktoze (tvrdi sir, jogurt) • ako ne postoji ni najmanja produkcija laktaze preporučuje se dijeta bez unosa mlečnog šećera • kako su mlečni proizvodi glavni izvor kalcijuma u ishrani, potrebno je obezbediti nadoknadu kalcijuma iz drugih izvora.

41. Proliv (dijareja) - poremećaj digestivnog trakta koji karakteriše pojava čestih stolica tečne konzistencije. Dijareja može biti akutna (traje 24-48 sati) ili hronična (traje dve nedelje ili duže). Ovaj tip poremećaja dovodi do velikog gubitka tečnosti, elektrolita i nutritienata. • protokol terapijske ishrane u lečenju hronične dijareje (sprovodi se uz kauzalnu terapiju koja treba da otkloni osnovni uzrok) započinje obustavom klasičnog unosa hrane (do 48 sati) sa ciljem da se potpuno rastereti gastrointestinalni trakt. Za to vreme se parenteralno (infuzija) daje rastvor dekstroze, aminokiselina, elektrolita i vitamina da bi se nadoknadio nastali deficit • posle ovoga se počinje primena dijete sa čistom tečnošću ili elementarne dijete • smanjena učestalost stolica omogućava da se, potom, primeni dijeta sa malo ostataka visoke energetske vrednosti (bogata proteinima, vitaminima i mineralima). Masna stolica (steatoreja) - vrsta dijareje koju karakteriše visok sadržaj masti u stolici. Steatoreju izazivaju svi faktori koji smanjuju apsorpciju masti u crevu. • osnovna ideja terapijske ishrane kod pacijenata sa steatorejom je primena dijete sa niskim sadržajem masti. Preporučuje se da se masti pretežno (najmanje 50%) unose u obliku triglicerida sa masnim kiselinama srednjeg lanca (MCT, 8-10 ugljenikovih atoma) jer se lako vare, apsorbuju i transportuju • ove masne kiseline smanjuju gubitak vode, elektrolita i nutritienata.

42. Zatvor (konstipacija) - stanje koje karakteriše usporeno i otežano pražnjenje fekalnog sadržaja iz debelog creva (ukoliko duže traje naziva se opstipacija). Prema uzroku, konstipacija se može podeliti na funkcionalnu i konstipaciju organskog porekla. Funkcionalna opstipacija može biti atonička, spastička i proktogena. Atonička opstipacija nastaje usled slabljenja motornih karakteristika debelog creva. Javlja se kod starijih osoba, trudnica, kod preteranog korišćenja laksativnih sredstava i u postoperativnom periodu • u terapiji ovog oblika opstipacije se koriste laksativi • u terapijskoj ishrani se primenjuje dijeta sa povećanim unosom namirnica bogatih vlaknima. Bubrenje vlakana povećava fekalnu masu koja rasteže zid creva i olašava pražnjenje • fizička aktivnost ima povoljan terapijski efekat. Spastička opstipacija se karakteriše iregularnim kontrakcijama crevnog zida što za posledicu ima naizmenične periode proliva i zatvora. Proktogena opstipacijaje oblik koji nastaje usled gubitka defekacionog refleksa (refleks pražnjenja debelog creva). • terapijska ishrana kod proktogene opstipacije je bazirana na primeni dijete sa povećanim unosom namirnica bogatih vlaknima. Opstipacije organskog porekla su znatno ređe od funkcionalnih. Uzroci ove vrste opstipacija su različiti i brojni. • kauzalna terapija i, kao pomoćna terapija, dijeta sa povećanim unosom namirnica bogatih vlaknima.

43. Celijačna bolest (glutenska enteropatija, netropski spru, celijačni spru) -poremećaj koji karakterišu: malapsorpcija (smanjena apsorpcija), poremećaj građe tankog creva i lokalna crevna alergijska reakcija na protein glijadin, (sastavni deo namirnica koje sadrže gluten - zrna žitarica). Pretpostavlja se da se radi o imunskoj bolesti za koju su odgovorni T limfociti. Glavni simptomi su: proliv, masne stolice i smanjenje telesne mase. • terapijsku ishranu kod celijačne bolesti predstavlja dijeta bez glutena i glijadina. Restrikcija unosa glutena i glijadina se ponekad mora proširiti i na laktozu (mlečni šećer) jer je celijačna bolest često udružena sa netolerancijom laktoze. Divertikuloza -poremećaj strukture zida creva (obično debelog creva) koji se manifestuje izbočenjem dela creva uz formiranje "džepova" u vidu peteljki koji su u vezi sa lumenom creva preko uskih otvora ili kanala • terapijska ishrana koja se primenjuje za korekciju divertikuloze je dijeta sa povećanim unosom namirnica bogatih vlaknima. Bubrenje vlakana povećava fekalnu masu koja rasteže zid creva, otvara kanale i prazni "džepove" čiji se sadržaj eliminiše stolicom. Ukoliko se ne sprovede opisani terapijski tretman može doći do upale sadržaja divertikulusa (pod dejstvom bakterija u crevima) i nastanka divertikulitisa. • terapijska ishrana kod divertikulitisa počinje dijetom sa čistom tečnošću • nakon toga se prelazi na dijetu sa malo ostataka • na kraju se preporučuje dijeta sa povećanim unosom namirnica bogatih vlaknima (koja predstavlja lečenje osnovnog poremećaja – divertikuloze).

44. Kronova bolest (regionalni enteritis) - autoimuna bolest nepoznatog porekla, javlja se posebno kod mlađih osoba. Kronovom bolešću može biti zahvaćen bilo koji deo creva, ali se najčešće javlja u završnom delu tankog creva i debelom crevu (granulomatozni kolitis). Najčešći simptomi ove bolesti su: proliv, grčevi u trbuhu, groznica i malaksalost. Malnutricija nastaje kao posledica smanjenog unosa hrane, smanjene apsorpcije u crevima i usled velikih gubitaka sadržaja iz gastrointestinalnog trakta. Ciljevi terapijske ishrane kod osoba koje boluju od Kronove bolesti su: • održavanje nutritivnog statusa • smanjenje zapaljenja • pospešivanje procesa zaceljivanja promena u sluznici creva. • preporučuje se visokokalorična dijeta sa visokim sadržajem proteina • primena elementarne dijete (smatra se da proteini iz hrane mogu izazvati imunski reakciju i pogoršanje bolesti) - davanje aminokiselina umesto kompletnih proteina je bezbedniji tip ishrane kod ovih bolesnika • preporučuje se davanje suplemenata vitamina i minerala prema RDA standardima • sve dijete koje se primenjuju moraju biti sa malim ostacima • informacije koje se dobiju od pacijenta u vezi sa nastalim simptomima su najbolja preporuka koju vrstu namirnica ne treba koristiti u ishrani.

45. Ulcerozni kolitis - hronično oboljnje debelog creva koje karakteriše zapaljenski proces i ulceracije (oštećenja) crevne mukoze. Uzrok ove bolesti je još uvek nepoznat. Pokazano je da bolesnici sa ulceroznim kolitisom imaju povećanu koncentraciju prostaglandina u mukozi digestivnog trakta. Omega-3-masne kiseline mogu smanjiti zapaljensku reakciju u ulceroznom kolitisu. Simptomi ulceroznog kolitisa su: krvarenje iz debelog creva, proliv, groznica, gubitak apetita, dehidratacija i smanjenje telesne mase. • terapijska ishrana bolesnika sa ulceroznim kolitisom mora biti prilagođena kliničkoj slici • kod teških oblika (sa izraženim simptomima) se primenjuje elementarna dijeta preko sonde ili u obliku parenteralne ishrane • blaže kliničke forme (postoji tolerancija čvrste hrane) omogućavaju primenu dijete sa smanjenim ostacima koja je velike energetske vrednosti, i sa visokim sadržajem proteina, vitamina i minerala (neophodni za nadoknadu energetskog nedostatka i obnovu tkiva) • mogu se davati suplementi vitamina i minerala.

46. Bolesti jetre Hepatitis - zapaljenski proces koji dovodi do oštećenja ćelija jetre, uzrokovan virusima, lekovima ili toksinima. Simptomi hepatitisa su: gubitak apetita, mučnina, povraćanje, groznica, proliv i smanjenje telesne mase. Terapijska ishrana bolesnika sa hepatitisom zavisi od faze bolesti i težine kliničke slike • u ranim fazama bolesti pacijenti nisu u stanju da uzimaju dovoljne količine hrane - tada se preporučuje ishrana preko sonde do trenutka kada se pacijent može vratiti na normalno uzimanje hrane • terapijska dijeta koja se primanjuje kod hepatititsa mora biti visoke energetske vrednosti, sa visokim sadržajem proteina, vitamina i minerala i umerenom količinom masti • preporučuje se ishrana sa većim brojem obroka u malim količinama Rezultate terapijske dijete treba kontinuirano pratiti pomoću laboratorijskih analiza.

47. Ciroza jetre - hronična bolest jetre kod koje dolazi do pretvaranja normalnog tkiva jetre u nefunkcionalno vezivno tkivo. Neadekvatna funkcija cirozom izmenjene jetre može dovesti do pojave žutice (prebojenost kože i sluznica zbog povećanja koncentracije pigmenta bilirubina u krvi), produženog vremena krvarenja (zbog smanjene sinteze faktora koagulacije krvi), nakupljanja masti u jetri (smanjena sinteza lipoproteina) i smanjenja koncentracije albumina u krvi (smanjeno stvaranje proteina u jetri). U cirozi dolazi do ozbiljnih poremećaja metabolizma ugljenih hidrata i pojedinih minerala. Terapijska dijeta koja se primenjuje kod obolelih kod ciroze jetre, nažalost, ne može sprečiti nastanak ciroze, ali može biti korisna za smanjenje posledica ciroze po zdravlje. • zbog teškog poremećaja metabolizma ugljenih hidrata kod obolelih od ciroze jetre je potrebno sprovoditi visokoenergetsku dijetu (45-50 kcal/kg telesne mase, da bi se sprečila razgradna proteina) sa visokim sadržajem ugljenih hidrata (300-400g dnevno) u cilju sprečavanja daljeg oštećenja jetre • unos proteina mora biti ograničen od 35-50 g dnevno da bi se sprečio nastanak hepatične kome • moguće su promene i u dnevnom unosu masti zbog eventualnih problema sa apsorpcijom masti (smanjeno stvaranje žučnih soli) • često je potrebna primena suplemenata vitamina i minerala • u slučaju nastanka edema i ascita potrebno je smanjiti unos natrijuma (soli) na 500-1500mg dnevno, kao i vode na 100-1500ml na dan • preporučuje se smanjen unos čvrstih namirnica sa velikim sadržajem celuloze kada postoje znaci proširenja vena jednjaka.

48. Hepatička koma - stanje teškog poremećaja svesti koje nastaje usled toksičnog dejstva visokih koncentracija amonijaka iz krvi na centralni nervi sistem. Enormno povećanje koncentracije amonijaka u krvi nastaje kod ozbiljnih oštećenja funkcije jetre. Simptomi koji prethode početku hepatičke kome se mogu prepoznati kao: konfuzija, razdražljivost, delirijum tremor (podrhtavanje) gornjih i donjih ekstremiteta. • prioritetni cilj terapijske ishrane je brzo smanjenje koncentracije amonijaka u cirkulaciji • iz ishrane se potpuno isključuju proteini • mogu se privremeno primenjivati aminokiseline leucin, izoleucin i valin (branched-chain amino acids) koje smanjuju koncentraciju slobodnog triptofana i, na taj način, sprečavaju povećanje koncentracije serotonina u CNS • proteini se postepeno vraćaju u ishranu (po 10 g dnevno) tek ako dođe do popravljanja funkcije jetre • antibiotici se primenjuju da bi se eliminisale crevne bakterije koje, takođe, stvaraju amonijak • potrebe za povećanim energetskim unosom se postižu pomoću hrane bogate ugljenim hidratima i mastima • restrikcija unosa natrijuma se vrši ukoliko postoje znaci ascita • preporučuje se korišćenje suplemenata vitamina i minerala.

49. Bolesti pankreasa (gušterače) Cistična fibroza - nasledna bolest nepoznatog porekla koja zahvata gotovo sve egzokrine žlezde (žlezde sa spoljašnjim lučenjem) u organizmu. Egzokrine žlezde stvaraju gust mukozni sekret koji zatvara njihove kanale, smanjuje stvaranje osnovnih sekreta, oštećuje plemenito tkivo žlezda i stvara uslove za nastanak infekcija ili autoimunih reakcija. Cistična fibroza pankreasa smanjuje stvaranje pankreasnih enzima, naročito enzima za varenje masti, što dovodi do smanjenja digestije i apsorpcije masti. • terapijska ishrana ima za cilj da omogući povećan energetski unos (najčešće nije teško jer je očuvan apetit). • preporučuje se da se masti unose u obliku triglicerida sa masnim kiselinama srednjeg lanca (MCT) jer se lako vare, apsorbuju i transportuju • uz obroke se obavezno daju preparati koji sadrže pankresne enzime da bi se olakšalo varenje • terapijska dijeta treba da sadrži visoke koncentracije proteina i liposolubilnih vitamina (A,D,E,K).

50. Pankreatitis (akutni ili hronični) - zapaljenski proces koji se odvija unutar pankreasa i koji za posledicu može imati destrukciju ćelija egzokrinog i endokrinog pankreasa (izaziva šećernu bolest) zbog delovanja sopstvenih proteolitičkih enzima. Uzroci ovog veoma ozbiljnog oboljenja (može imati letalni ishod) nisu do kraja poznati, mada se u najčešće uzroke ubrajaju: opstrukcija izvodnih kanala pankreasa usled holelitijaze, alkoholizam, trauma i virusne infekcije. Koncentracija triglicerida u krvi koja je veća od 1000 mg/dl povećava rizik od nastanka pankreatitisa. Najččešći simptomi pankreatitisa su jak bol na sredini trbuha, mučnina, povraćanje i groznica. • osnovni cilj na početku terapijske ishrane je da smanji stvaranje pankreasnih enzima pa se obustavlja unos hrane u digestivni trakt (hrana je glavni stimulus za stvaranje pankreasnih enzima) • nakon popravljanja kliničke slike počinje se sa davanjem obroka sa niskim sadržajem masti • uz obroke se obavezno daju preparati koji sadrže pankresne enzime da bi se olakšalo varenje.