HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO

1. HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO LUCÍA MARQUEZ

2. INTRODUCCIÓN • Una de las complicaciones médicas mas comunes del embarazo. • Incidencia 5-10% • 2º causa de muerte materna en Argentina • La preeclampsia complica al 30% del embarazos múltiples, 30% de embarazos de diabéticas y 20% de embarazos de HTA crónicas.

3. DEFINICIÓN • TENSIÓN ARTERIAL ≥ 140 mmHg de sistólica y/o 90 mmHg de diastólica. • GRADOS DE SEVERIDAD • HTA LEVE: entre 140/90 y 150/100 • HTA MODERADA: entre 150/100 y 160/110 • HTA SEVERA: mayor de 160/110

4. CONSIDERACIONES • Tomar la TA con la paciente SENTADA o RECOSTADA SOBRE EL BRAZO IZQUIERDO. • NO RECOSTADA DE ESPALDAS NI DE PIE • Brazo a nivel del corazón • Es necesario confirmar las cifras de TA elevadas en más de 2 lecturas con diferencia de 4 hs como mínimo entre las mismas.

5. CLASIFICACIÓN • Hipertensión crónica • Hipertensión gestacional (HIE) • Preeclampsia • Preeclampsia sobreimpuesta a hipertensión crónica • Eclampsia

6. HIPERTENSIÓN CRÓNICA(Pre-existente) • Diagnosticada antes del embarazo o en las primeras 20 semde gestación, o • Que se diagnostica por primera vez en el embarazo y no resuelve en el postparto (12 semanas). • Sospechar ante alteración del ECG, FO, nefropatía, multíparas con antecedente de HTA en embarazos previos.

7. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL(Inducida por el embarazo) • Aparece después de las 20 semde gestación, sin proteinuria. • Desaparece a las 12 semanas postparto. • Es un diagnóstico provisorio (puede tratarse de HTA crónica o luego convertirse en PE) • El diagnóstico final solo puede hacerse en el puerperio • Mayor riesgo en dx <34 sem: 40% tendrá PE.

8. PREECLAMPSIA • Desorden multisistémico que se asocia con hipertensión y proteinuria (≥ 300 mg en 24 hs, ≥ ++ en tiras reactivas). • Raramente antes de las 20 sem. • Alteraciones isquémicas en: placenta, riñón, hígado, cerebro. • Causa desconocida. Varias teorias. • El edema ha sido abandonado como marcador de preeclampsia.

9. PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA • Ocurre en mujeres con hipertensión crónica. • Peor pronóstico que con cualquiera de las 2 condiciones solas. • Difícil diferenciar PE sobreimpuesta de una HTA crónica evolutiva. Tener en cuenta: • Aparición de proteinuria en pte que no tenía. • Aumento brusco de la proteinuria. • Aumento brusco de la TA. • Aumento de TGO/TGP y/o  plaquetas.

10. ECLAMPSIA • Aparición de convulsiones tónico-clónicas en asociación con preeclampsia. • Emergencia obstétrica. • Alta morbimortalidad materna y fetal.

11. FACTORES DE RIESGOAsociados a trastornos hipertensivos del embarazo

12. FISIOPATOLOGÍA • Falla la 2° onda de migración trofoblástica dentro de las arteriolas espiraladas. • Esto convierte al sistema placentario, que normalmente es de baja presion, baja resistencia y alto flujo… en un sistema de bajo flujo y alta resistencia ISQUEMIA PLACENTARIA

13. FISIOPATOLOGÍA

14. Factores Nutricionales Factores Genéticos Dislipidemia Obesidad Edad Anomalía de placentación  Homocisteína Hipoperfusión placentaria  Endotelina 1  Ox. Nítrico Estrés oxidativo  Tromboxano  Prostaciclina  Angiotensina II Disfunción endotelial Vasoespasmo generalizado Isquemia SNC Lesión glomerular Isquemia hepática HTA Proteinuria Eclampsia  TGO/TGP

15. EVALUACIÓN DE LA PACIENTE HIPERTENSA • DIAGNÓSTICO DE HTA • ANAMNESIS general y orientada a la patología. • CONTROL SEMANAL EN CONSULTORIOS ESPECIALIZADOS • EXAMENES DE LABORATORIO • ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • EVALUACIÓN FETAL

16. EXÁMENES DE LABORATORIO • HEMOGRAMA • Hto: Hemoconcentración y hemólisis (35-37%) • Hb: Hemoconcentración (11g%) • COAGULOGRAMA CON RCTO PLAQUETARIO • La disminución plaquetaria indica agravamiento. <100.000 sugiere consumo elevado en la microvasculatura. • Hipofibrinogenemia y  PDF en casos severos.

17. LABORATORIO • FUNCIÓN RENAL • Uricemia: indicador tardío de severidad. Evaluar curva y no un solo valor. Precaución con valores >4.5mg %. • Proteinuria de 24 hs: ≥ 0.3 g/ día. • Uremia: Permite diferenciarla de una nefropatía. • Sedimento fresco: Cilindros granulosos indican daño renal.

18. LABORATORIO • FUNCION HEPATICA • TGO y TGP: Su aumento sugiere PE con daño hepático. • LDH: se asocia a hemólisis y daño hepático. Puede predecir el potencial de recuperación postparto de pacientes con HELLP. • FROTIS DE SANGRE PERIFERICA Presencia de esquistocitos (hemólisis y daño endotelial)

19. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • ECG Y EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA DESCARTAR HTA PREVIA AL EMBARAZO • FONDO DE OJO • HIE: ESPASMO VASCULAR-EDEMA-DESPRENDIMIENTO DE RETINA • HTA PREVIA: CRUCES ARTERIOVENOSOS-HEMORRAGIAS- EXUDADOS DUROS • ECO RENAL SÓLO EN CASOS DE ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL O ANTECEDENTE DE NEFROPATÍAS.

20. EVALUACIÓN FETAL • ECOGRAFÍA OBSTETRICA Biometría Volumen del LA Maduración placentaria • ECO DOPPLER FETAL Persistencia del notch Ausencia de flujo diastólico Presencia de flujo reverso Mal pronóstico Redistribución

21. EVALUACIÓN FETAL • MONITOREO FETAL No está demostrada su utilidad en estos fetos. A partir de las 32 semanas. Repetir según criterio médico. • AMNIOCENTESIS Para valorar maduración pulmonar fetal.

22. TRATAMIENTOAMBULATORIO

23. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Reposo en cama: No hay evidencia para recomendarlo. Ademas riego de TE. Reducción de peso: No recomendado durante el embarazo. Ni en obesas. Restricción de Na+: NO. La dieta debe ser normosódica y normoproteica. Apoyo psicosocial y reducción del estrés: NO reducen la TA ni el riesgo de complicaciones.

24. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • El rol de la medicación en pacientes con HTA leve es incierto. • La medicación reduce el riesgo de progresión a HTA severa, pero NO reduce la incidencia de PE ni mejora los resultados perinatales (Revisión Cocharane).

25. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO HTA CRÓNICA • El objetivo del tto es evitar una crisis hipertensiva y continuar el embarazo hasta la madurez fetal. • El tto precoz no evita una PE sobreimpuesta, asi que sólo se indica cuando sea necesario. • Los IECA y los antagonistas de la angiotensina II están contraindicados.

26. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO HTA GESTACIONAL (HIE) • RECORDAR: La finalización del embarazo es el tto adecuado para la madre, pero puede no serlo para el feto! • El manejo obstétrico implica un balance entre salud materna y fetal/neonatal. • El objetivo del tto es prevenir la eclampsia y las complicaciones severas de la PE.

27. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO HTA GESTACIONAL (HIE) • RECORDAR: El intento de tratar la PE bajando la TA no corrige las alteraciones fisiopatológicas de la enfermedad, y puede exacerbar estos mecanismos y causar mas daño que beneficio! • Ante TA >160/100:  TA para evitar daño materno, como ACV o ICC. • No bajar la TA diastólica a < de 80mmHg!

28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO MANEJO AMBULATORIO

29. INTERNACIÓN

30. CRITERIOS DE INTERNACIÓN • TA ≥ 160/100 mmHg. • Fracaso del tratamiento farmacológico. • Incumplimiento del tratamiento y/o estudios • Paciente sintomática. • RCIU. • Signos de sufrimiento fetal (oligoamnios severo, doppler alterado) • Proteinuria > a 3 g/d.

31. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ECLAMPSISMO • Nauseas y vómitos. • Visión borrosa, escotomas, fotopsias. • Epigastralgia. • Cefalea occipital o frontal. • Hiperreflexia, movimientos involuntarios.

32. HTA Crónica/HIE/PE • Laboratorio semanal con Ac. Úrico y LDH. • Proteinuria de 24 hs y clearance Cr semanal. • ECG y evaluación cardiológica. • Control de peso diario. • Medición de altura uterina semanal. • Ecobiometría cada 15 días. • AFI y Doppler semanal. • Monitoreo/movidograma diario. • Control de diuresis en brocal diario.

33. HTA Crónica/HIE/PE HTA CRÓNICA • Agregar Fondo de ojo a lo anterior PREECLAMPSIA • Laboratorio y proteinuria de 24 hs 2 veces por semana. • AFI y Doppler cada 72 hs.

34. URGENCIA HIPERTENSIVA • TA ≥ 160/110 mmHg. • TA de riesgo, pero sin síntomas • En pacientes HTA crónicas sin tratamiento adecuado. • Generalmente no implica gravedad extrema, pero debe haber control estricto de TA y búsqueda de síntomas y alteraciones de laboratorio luego del diagnóstico.

35. EMERGENCIA HIPERTENSIVA • TA ≥ 160/110 mmHg. • TA de riesgo CON síntomas • Cefalea, epigastralgia, alteraciones visuales • El tratamiento tiene como objetivo principal evitar complicaciones para la madre (convulsiones, coma, ACV, ICC)

36. PREECLAMPSIA GRAVE UNO O MAS DE LOS SIGUIENTES: • TA > 160 mmHg sistólica o > 110 mmHg diastólica • Proteinuria > 5 g/24 horas • Aumento de la creatinina • Convulsiones (eclampsia) • Edema Pulmonar • Oliguria < 500 mL/24 hs • Hemólisis microangiopática • Trombocitopenia • Disfunción hepatocelular • RCIU • Síntomas de daño significativo de órganos blanco (cefalea, disturbios visuales y/o epigastralgia)

37. ECLAMPSIA CUADRO DE CONVULSIONES TÓNICO CLÓNICAS ASOCIADAS A PREECLAMPSIA, EN GRAL PRECEDIDAS DE SIGNOS O SINTÓMAS DE ECLAMPSISMO ES UNA EMERGENCIA OBSTÉTRICA ES LA FORMA DE PEOR PRONOSTICO

38. SINDROME HELLP(Hemolysis- ElevatedLiverEnzymes- LowPlateletcount) CRITERIOS • Hemólisis: esquistocitos en sangre periférica, LDH > 600 U/L, BT > 1.2 mg/dl) • TGO y TGP > 40. • Rcto de plaquetas < 100.000/mm3 Sintomas: Dolor epigástrico (86-92%), en hipocondrio derecho (30-40%), nauseas o vómitos (45-86%).

39. SINDROME HELLP(Hemolysis- ElevatedLiverEnzymes- LowPlateletcount) Incidencia: 4-12% de PE severas, 30-50% (?) de las eclampsias Complicaciones: • Convulsiones • SDR del adulto. • IRA • Desprendimiento de placenta • CID • Hematomas hepáticos

40. TTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA • La TA debe ser reducida con tratamiento EV si alcanza los 170/110 mmHg para prevenir la hemorragia intracraneana. • Se considera como respuesta la disminución de 30 mmHg en la sistólica y 20 mmHg de diastólica.

41. TTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA

42. TTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA • Mismo esquema que en la urgencia hipertensiva. • Si no estaba recibiendo medicación VO, comenzar a administrarla durante la medicación parenteral para poder continuar luego de la emergencia. Comenzar siempre con dosis máximas. • El sulfato de magnesio previene las convulsiones, pero NO desciende la TA.

43. TRATAMIENTO DE LA PE/ECLAMPSIA • Ante la presencia de síntomas de eclampsia inminente se debe administrar el SO4Mg de igual forma que en toda PE que tendrá una inducción o que se encuentra en trabajo de parto. • En cesárea electiva, el SO4Mg se da 2 hs antes del procedimiento y se continúa durante la cirugía y por lo menos 12 horas postcesarea.

44. TRATAMIENTO DE LA PE/ECLAMPSIA ECLAMPSIA: • Asegurar vía aérea permeable • Evitar mordedura de la lengua • Sostener a la paciente • Aspirar faringe • Administrar oxígeno. HELLP: Manejo en UTI, y requiere corticoides. A veces Tx, plasmaféresis, etc.

45. TRATAMIENTO DE LA PE/ECLAMPSIA SULFATO DE MAGNESIO. BOLO INICIAL: de 4 a 6 gr de SO4Mg en 10cc de dextrosa 5% a pasar en 10 minutos. MANTENIMIENTO: 20 gr de SO4Mg en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 g/min o 21 microg/min (Infusión de 1 gr/hora). Continuar la administración hasta 24 hs posteriores a la desaparición de los síntomas.

46. SO4Mg • Durante la administración del mismo, se debe controlar cada hora: TA, FR y FC materna, reflejo patelar, diuresis con sonda vesical y salud fetal. • Intoxicación: • Enrojecimiento del rostro, dificultad para hablar, somnolencia, arreflexia. • Gluconato de calcio 1gr/EV.

47. SO4Mg • Si las convulsiones se repiten en el término de 2 horas se puede repetir un bolo EV diluido de 2 a 4 gr. • Ante la disponibilidad de Sulfato de Magnesio, el uso de la difenilhidantoína y el diazepam para el tratamiento de la eclampsia está contraindicado.

48. FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO • La terminación del embarazo es el único tratamiento curativo de la preeclampsia. • Se intenta prolongar la gestación lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que peligre la vida materna, fetal o neonatal. • Entre las 24 y 34 semanas, se realizará maduracion pulmonar fetal. • Embarazo ≥ 34 sem + PE grave Finalización

49. FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO Terminación a cualquier edad gestacional:

50. VIA DE FINALIZACIÓN • Es preferible el parto vaginal, pero dependerá de las condiciones clínico-obstétricas. • Debe intentarse una prueba de parto vaginal en todas las mujeres con enfermedad leve y en la mayoría de las mujeres con enfermedad severa • La presencia de preeclampsia severa no es indicación de cesárea.