1 / 64

Apresentação: Marília Monteiro Coordenação: Márcia Pimentel

CASO CLÍNICO: Pneumonia neonatal. Apresentação: Marília Monteiro Coordenação: Márcia Pimentel Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de junho de 2014. CASO CLÍNICO. RN de VKS, sexo masculino Data de nascimento: 15/03/14 às 14:47h no HMIB

manju
Download Presentation

Apresentação: Marília Monteiro Coordenação: Márcia Pimentel

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CASO CLÍNICO: Pneumonia neonatal • Apresentação: Marília Monteiro • Coordenação: Márcia Pimentel • Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF • www.paulomargotto.com.br • Brasília, 7 de junho de 2014

  2. CASO CLÍNICO • RN de VKS, sexo masculino • Data de nascimento: 15/03/14 às 14:47h no HMIB • Peso: 1770g • Estatura: 43cm • PC: 28.5cm – P10 - Curva Margotto • IG: 29s 5d (DUM) e 32s 6d – Capurro – AIG - Curva Margotto

  3. Margotto, PR, 1995

  4. HISTÓRIA GESTACIONAL: • Mãe, 31 anos, G4 P2 C2 A1 (última cesárea há 5 anos), Ts não consta, 4 consultas Pré-Natal, sorologias 1º trimestre negativas. • ROPREMA em 01.03.14 • Fez uso de corticóide antenatal (Betametasona 02 e 03/03) e antibioticoprofilaxia: Ampicilina (início 01.03)/ Amoxicilina (inicio 04.03) e Azitromicina (início 03.03). • Cultura para Streptococos B- colhido em 12/03/14 (sem resultado em prontuário)

  5. RN nascido de parto cesárea por ROPREMA-14 dias (01/03/14) + Corioamnionite. Líquido amniótico fétido, Apgar 7/8, chorou fraco ao nascer, mantido sob CPAP nasal. • Evoluiu com gemência e dispnéia, sendo transferido à UTIN.

  6. EXAME FÍSICO AO NASCIMENTO: REG, reativo, hidratado, cianose de extremidades, anictérico, dispneia leve/moderada, gemente. Fontanela anterior: 1 polpa digital. • Restante do exame normal • Diagnóstico: RNPT, AIG, Síndrome do desconforto respiratório

  7. CONDUTA: • iniciado hidratação venosa com aminoácidos • mantido sob CPAP nasal (FIO2 30%) • realizado cateterismo umbilical • solicitado tipagem sanguínea, TORCHs e hemocultura • gasometria venosa: pH: 7.2, PaO2: 63, PaCO2: 33, Bic: 14, BE: -13.

  8. 4 horas de vida: • RN encontrava-se sob CPAP nasal, necessitando ser aumentada FIO2 até 66%. Evoluiu com sinais de falência respiratória com gemência e cianose importante com queda da saturação. Má perfusão central e periférica difusa (tempo de enchimento capilar de 6 segundos), extremidades frias. • Foi prontamente intubado + Fentanil • Iniciado VM com altos parâmetros (FiO2 100%, Pi: 20, PEEP: 8, Tins: 0.35, FR: 60) - mantinha saturação 25-48%.

  9. Realizado 1 dose de surfactante (Survanta) 100mg/kg com melhora da oximetria (satO2 95%). Próxima dose: conforme evolução, após 6hs. • Realizada expansão volêmica SF 0,9% 20ml/kg. • Iniciado antibiótico (ampicilina e gentamicina). • RX com hipotransparência pulmonar difusa + broncogramas.

  10. 7 horas de vida: • RN dispnéico, expandindo pouco o tórax, com creptos à D e perfusão ruim. • VM: FiO2: 100%; PI: 27,5x7,5; FR: 60; sat: 67% • Feito expansão com Cristalóide • Gasometria: pH: 7,19; PaCO2: 56; PaO2: 41; Bic: 18; BE: -6; Sat: 83,7%; Hb: 14.

  11. 12 horas de vida: • Colhido hemograma: • Ht: 41,3%; Hb: 14,9; leuco: 10.400 • 58% segmentados; 14% bastões; 2% eosinófilos; 0% basófilos; 6% monócitos; 20% linfócitos • Eritroblastos: 8/100 leucócitos • Plaquetas: 207 mil • Feito punção lombar: normal • Realizado 2ª dose do Surfactante

  12. 18 horas de vida: • RN com FiO2 80%; PI: 26x6; FR: 43; sat: 100%; FC: 130 bpm. • PAM: 36 mmHg • Diurese: 3,1 ml/kg/h • Dx: 71 mg/dl. • Gasometria: pH: 7,22; PaCo2: 40;´PaO2: 115; Bic: 16; BE: -10,2; Sat: 99,9%.

  13. Conduta: • Reduzir FiO2 • Iniciar desmame da VM • Iniciar NUTRIÇÃO PARENTERA TOTAL(NPT)

  14. 26 horas de vida: • RN ictérico, 2+/4+ até zona II. Iniciado fototerapia. • 2º dia de vida: • FiO2: 40%; PI: 19x6; FR: 30 • Pressão arterial média: 51 • FC: 125-139 bpm • Diurese: 2,9 ml/kg/h • Glicemia capilar: 72 mg/dl

  15. Continuou-se o desmame da VM • Iniciado dieta por sonda (LHB) • 3º dia de vida: • RN estável, ainda no ventilador: • FiO2: 35% ; PI: 15x6; FR: 35. • Hemodinamicamente estável; boa diurese; digerindo bem a dieta.

  16. 4º dia de vida: • hemograma: Hb: 12,7; Ht: 35%; leuco: 14.100 • 62% neutrófilos, 0% bastões; 4% eosinófilos; 6% monócitos; 28% linfócitos • Plaquetas: 235 mil • Bilirrubina Total: 7,8; BD: 0,8; BI: 6,9.

  17. Cultura de líquor: negativa. • CMV: IgG+ IgM - ; D. Chagas: NR; Toxo: IgG + e IgM -. • Hemocultura: negativa • 5º dia de vida: • RN com 1570g, ainda no ventilador, NPT e com dieta em progressão.

  18. 6º dia de vida: • Diminuído dose do Fentanil • Programação de extubação • 7º dia de vida às 22hs: • Colocado em VNI com FiO2 30%; sat: 96% • Raio-x: pulmões normoinsuflados, sem atelectasias ou escape de ar.

  19. 8º dia de vida: • CPAP nasal FiO2 30% • 9º dia de vida: • Hood FiO2 40%. • Ecografia transfontanela: hiperecogenicidade periventricular. • Discutido com infectologista e decidido manter antibiótico por 10 dias • Suspenso fototerapia

  20. 10º dia de vida: • Retirado Hood. Evolução estável. • 12º dia de vida: • Encaminhado à UCIN do Hospital do Paranoá, em ar ambiente, para dar continuidade ao tratamento.

  21. Diante desse quadro, qual a sua principal hipótese diagnóstica? • Qual a sua conduta diante de um RN PT, com desconforto respiratório logo após o nascimento? • Qual a indicação para o uso do Surfactante? • Você pediria algum exame complementar? • Qual a indicação para o uso do ATB? • Qual o principal diagnóstico diferencial?

  22. PNEUMONIA NEONATAL • é uma infecção do trato respiratório inferior causada por bactérias, vírus, fungos, dentre outros. Pode ser: **Adquirida antes do nascimento: • via transplacentária, secundária à infecção sistêmica materna • via ascentente (o Streptococcus do Grupo B –GBS- está presente no trato gênito-urinário de 15-25% das gestantes)

  23. - aspiração de líquido amniótico infectado (corioamnionite) **Adquirida durante o nascimento (intraparto) - microrganismos q colonizam o canal de parto **Adquirida após o nascimento (ambiente hospitalar ou domiciliar)

  24. Epidemiologia • Incidência de 1,8/1000 nascimentos vivos. • O GBS é o agente mais importante, cuja mortalidade está entre 20-50%.

  25. Patógenos Primários

  26. FATORES DE RISCO: MATERNOS: • Corioamnionite • Rotura prematura de membranas >18hs • Mães com bacteriúria pelo GBS/Infecção do trato urinário • Febre materna • TORCH • RN previamente infectado

  27. DO RN: • Prematuridade • Sexo masculino • Asfixia • AMBIENTAIS: • Mãos; superlotação • Procedimentos invasivos

  28. DIAGNÓSTICO • EVOLUÇÃO CLÍNICA: • Desconforto respiratório, precoce ou não, com evolução arrastada • Sinais e sintomas comuns a outros quadros pulmonares e extrapulmonares: batimento de asas, gemido, cianose

  29. Evolução rápida com hipotensão, necessitando de agentes vasoativos, presença de acidose metabólica, resposta ruim ao surfactante e não melhora no CPAP – é o que sugere o diagnóstico de pneumonia • Sinais indicativos de sepse: intolerância alimentar, letargia, hipotonia, hipo ou hipertermia, distensão abdominal, choro fraco, má perfusão capilar, apnéias, choque

  30. ACHADOS RADIOLÓGICOS • Rx: áreas esparsas opalescentes, difusas em ambos campos pulmonares, com broncogramas aéreos bilaterais(semelhante a doença da membrana hialina-DMH).

  31. OUTROS EXAMES • Hemograma: se normal não exclui infecção • Valorizar leucopenia (abaixo de 5000/mm³) e neutropenia total e relação I/T (imaturos/total de neutrófilos) alterada • Proteína C Reativa (aumenta 24-48h após o início de sepse) • Gasometria: acidose metabólica persistente

  32. Critérios de gravidade na infecção precoce pelo GBS Peso<1500g Efusão pleural ao RX inicial 5pontos Total de neutrófilos <1500/mm³ Apnéia Hipotensão – 3 pontos Acidose – 1 ponto > 10: mortalidade 93% < 10: sobrevivência 93%

  33. DMH X PNM • RN muito prematuros • Recebeu surfactante e ainda precisa de drogas vasoativas • Não melhorou com uma dose de surfactante, precisou de 2a ou 3a dose • História confusa • DMH que não digere dieta, que não consegue sair da VM

  34. Tratamento • Suporte ventilatório e hemodinâmico (VM/drogas vasoativas) • Surfactante (difícil distinção com DMH) • Antibioticoterapia (Ampicilina x Gentamicina) – retirar no 4º dia de vida se PCR-, hemocultura -, hemograma normal, sem instabilidade hemodinâmica. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007

  35. Profilaxia Intraparto • Contra estreptococo do grupo B para mães: **gestação anterior com história de RN com infecção pelo Estreptococo do grupo B (sepse neonatal precoce) **bacteriúria com Estreptococo do grupo B em qualquer trimestre da gestação **swab vaginal-retal positivo para Estreptococo do grupo B na gestação atual **Colonização desconhecida quando mãe entra em trabalho de parto com <= 37s ou tenham ruptura de membranas amnióticas >=18h ou apresentam febre >=38ºC • Penicilina cristalina 5 milhões de unidades dose inicial; 2,5-3 milhões a cada 4 hs até o parto.

  36. DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA • Síndrome do desconforto respiratório do RN • Deficiência quantitativa e qualitativa do surfactante alveolar é a principal causa • Fatores de risco: * RN prematuros com menos de 28 semanas * Sexo masculino * Filhos de mãe diabética (maturação pulmonar retardada) * Asfixia perinatal

  37. Prematuridade Fatores maternos e fetais Corticóide Deficiência de surfactante alveolar  da tensão superficias na interface ar-líquido  das forças de retração elástica Colapso alveolar da complacência pulmonar – pulmão rígido • V/Q Efeito shunt  trabalho resp  PaO2 PaCO2 MH Vasoconstrição pulmonar

  38. Evolução Clínica • Início de desconforto respiratório logo após o nascimento ou nas primeiras 3 horas de vida • Intensificam-se nas primeiras 24 horas • Pico por volta de 48 horas • Melhora gradativa após 72 horas de vida • Sintomas: Gemido expiratório, batimento de asas do nariz, taquipnéia, retração da caixa torácica e cianose

  39. Achados Radiológicos • Hipoaeração pulmonar decorrente de microatelactasias • Padrão retículo-granular difuso, bilateral, com broncogramasaéreos superpostos (“vidro moído”) • Até opacidade total dos pulmões

  40. Tratamento • Surfactante precoce – INSURE (INTUBAÇÃO – SURFACTANTE – EXTUBAÇÃO): • Surfactante nas primeiras 2h de vida; e a seguir o RN é colocado em CPAP nasal para evitar o colabamento alveolar. • Indicação da ventilação mecânica: SatO2<90 ou paO2<80 em FiO2>45%

  41. TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA DO RN • Retardo na absorção do líquido pulmonar após o nascimento • Fator de risco: * Cesariana eletiva sem trabalho de parto

  42. Evolução Clínica • Início precoce de taquipnéia e em algumas vezes de dispnéia intensa já na sala de parto, que melhora com pouco O2. • Evolução benigna, com resolução do quadro habitualmente em dois a três dias.

  43. Achados Radiológicos • Congestão para-hilar simétrica • Espessamento das cisurasinterlobulares • Hiperinsuflação • Ocasionalmente discreta cardiomegalia ou derrame pleural • Obs: hemograma normal

More Related