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Falla Cardiaca e Infarto Cerebral

Falla Cardiaca e Infarto Cerebral. Victor C. Urrutia, MD Assistant Professor of Neurology Cerebrovascular Division Department of Neurology Johns Hopkins University School of Medicine.

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Falla Cardiaca e Infarto Cerebral

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Presentation Transcript

  1. Falla Cardiaca e Infarto Cerebral Victor C. Urrutia, MD Assistant Professor of Neurology Cerebrovascular Division Department of Neurology Johns Hopkins University School of Medicine http://www.hopkinsmedicine.org/neurology_neurosurgery/experts/team_member_profile/E87E92F349BFC37F2EAC41777787A3F2/Victor_Urrutia

  2. Embolismo de Origen Cardiaco e Infarto Cerebral

  3. Investigador principal de IMS III en Hopkins. Investigador principal de DIAS 4 en Hopkins Mencionaré medicamentos usados de forma no aprobada por el FDA Declaración

  4. Objetivos • Revisar las condiciones que predisponen al infarto cerebral por un mecanismo cardioembólico • Revisar la evidencia basada en estudios clínicos que guían el manejo de prevención de infarto cerebral secundario a causas cardioembólicas • Presentar las recomendaciones actuales sobre el manejo preventivo de infarto cerebral secundario a causas cardioembólicas

  5. Mecanismos Fisiopatológicos del Infarto Cerebral

  6. Clasificación y Nivel de Evidencia

  7. Mecanismo Cardioembólico Fibrilación atrial Falla cardiaca con fracción de eyección baja Infarto del miocardio con trombo en el ventrículo izquierdo o baja fracción de eyección Enfermedad valvular Foramen ovale persistente

  8. Fibrilación Atrial • Constituye la mitad de los infartos de origen cardioembólico • Fibrilación atrial permanente y paroxística • Se le atribuyen más de 75,000 infartos cerebrales por año • Hay más de 2 millones de pacientes con fibrilación atrial en los Estados Unidos

  9. Fibrilación Atrial • La eficacia de la anticoagulación con warfarina ha sido demostrada consistentemente en estudios clínicos

  10. Fibrilación Atrial • Varios factores predicen el riesgo, el mayor es historia de infarto cerebral o Isquemia transitoria, RR 2.5 • La reducción de riesgo relativo con warfarina es 68% (95 CI 50-79) • La reducción de riesgo absoluto es en el orden de 4.5% eventos por año vs 1.4%, cuando se compara aspirina con warfarina respectivamente

  11. Fibrilación Atrial http://www.healthsystem.virginia.edu/Internet/afibcenter/treatment.cfm

  12. Fibrilación Atrial • Se previenen 31 infartos cerebrales por cada 1000 pacientes tratados • El riesgo de hemorragia severa, por año, es 1.3% con warfarina y 1% con aspirina • El INR ideal es 2.0-3.0 • Recomendación Clase I, Nivel A • Análisis de data agregada revela que la aspirina confiere una reducción de riesgo relativa de 21% comparada con placebo • recomendada para pacientes que no pueden usar warfarina. Clase I, Nivel A

  13. Aspirina + Clopidogrel Verheugt FWA. Lancet 2006 (367)1878

  14. Aspirina + Clopidogrel The ACTIVE Writing Group on Behalf of the ACTIVE Investigators. Lancet 2006 (367)1903-12

  15. Aspirina + Clopidogrel The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009 (360)2066-78

  16. Aspirina + Clopidogrel The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009 (360)2066-78

  17. Falla Cardiaca • Es la causa de 10% de los infartos cerebrales • 5.3 millones de personas con falla cardiaca en los Estados Unidos • Existe controversia sobre el manejo antitrombótico optimo en pacientes con falla cardiaca • Los factores que más predicen riesgo de infarto cerebral son, fibrilación atrial e infarto cerebral previo

  18. Falla Cardiaca • En los Estados Unidos, 105000 infartos cerebrales son causados por fibrilación atrial • 62000 son causados por falla cardiaca sin fibrilación atrial • El riesgo relativo para hombres es 4.1 y 2.8 para mujeres en el estudio de Framingham • La recurrencia, luego del primer infarto cerebral es 20% en el primer año y 45% en cinco años

  19. Anticoagulación con Warfarina en Pacientes con Falla Cardiaca Estudios Clínicos Randomizados

  20. WATCH The Warfarin and Antiplatelet Therapy in Heart Failure Trial • Estudios anteriores (randomizados y epidemiológicos) han mostrado beneficio de anticoagulación • Estos estudios tienen el problema de que incluyeron pacientes con fibrilación atrial y enfermedad valvular Massie, BM, Krol WF, Ammon SE, et al. Journal of Cardiac Failure 2004. (10)2:101-112 Massie BM, Collins JF, Ammon SE, et al. Circulation 2009. (119) 1616-1624

  21. WATCH The Warfarin and Antiplatelet Therapy in Heart Failure Trial • Falla cardiaca sintomática • FE <35% • No fibrilación atrial • No valvulopatía • No historia de infarto cerebral • 1587 pacientes (planeados 4500) • Randomizados a warfarina o aspirina o clopidogrel • INR entre 2.0-3.0 • Seguimiento promedio 1.9 años Massie, BM, Krol WF, Ammon SE, et al. Journal of Cardiac Failure 2004. (10)2:101-112 Massie BM, Collins JF, Ammon SE, et al. Circulation 2009. (119) 1616-1624

  22. WATCH The Warfarin and Antiplatelet Therapy in Heart Failure Trial • Mortalidad de cualquier causa, infarto del miocardio no fatal e infarto cerebral no fatal: No hubo diferencia significativa • Para infarto cerebral no fatal si hubo diferencia significativa (p<0.01), con 9 eventos para aspirina, 11 para clopidogrel y 1 para warfarina Massie BM, Collins JF, Ammon SE, et al. Circulation 2009. (119) 1616-1624

  23. WARCEFWarfarin vs Aspirin in Patients with Reduced Cardiac Ejection Fraction • Estudio está abierto acutalmente-64 centros • 2202 pacientes actualmente, 2250 planeados • FE < 35% • Fibrilación atrial y valvulopatía son exclusiones Pullicino P, Thompson JLP, Barton B, et al. Journal of Cardiac Failure 2006. 12(1):39-46

  24. Recomendaciones Clase I Clase IIb

  25. Infarto del Miocardio con Trombo en el Ventrículo Izquierdo o Baja Fracción de Eyección

  26. La incidencia de infarto cerebral en las primeras dos semanas luego del infarto del miocardio es de 0.7% a 4.7% • SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) • Estudio prospectivo, randomizado, controlado con placebo • 2231 pacientes con IM y FE < 40% • Inicio del estudio 3-16 días post IM • Captopril vs placebo • Seguimiento 3 años y medio

  27. Resultados • 10% con fibrilación atrial • 0.5% infarto cerebral antes de randomizar • 4.1% infarto cerebral durante el estudio • 8.1% riesgo de infarto cerebral en 5 años • 1.5% riesgo por paciente por año • Por cada disminución de la FE en 5%, el riesgo de infarto cerebral aumento en 18%

  28. Resultados • Gradiente de riesgo de acuerdo a la FE • El riesgo de infarto cerebral era el doble con FE < 28% • Warfarina (28% de los pacientes) era protector con un riesgo relativo de 0.17 (95% CI 0.09-0.29) P<0.001 • Aspirina (59% de los pacientes) era protector pero en menor grado, con riesgo relativo de 0.44 (95% CI 0.29-0.65) P<0.001

  29. Enfermedad Valvular

  30. Valvulopatía Reumática • Eventos cardioembólicos recurrentes en 30-65% • 60-65% en el primer año Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Stroke 2006. 37;577-677

  31. Prolapso de la Válvula Mitral • Es la valvulopatía más común en adultos • Generalmente inocua. Hay reportes en los que se le atribuye el infarto cerebral • No hay estudios evaluando esta patología específicamente

  32. Calcificación Anular Mitral • Predomina en mujeres y e una causa de estenosis mitral no reumática • No existen muchos estudios per se ha relacionado con eventos trombo-embólicos

  33. Valvulopatía Aortica • No es una causa común de trombo- embolismo

  34. Prótesis Valvulares

  35. Foramen Ovale Persistente

  36. Kizer J R. N Engl J Med 2005;353:2361-72

  37. PFO • Se encuentra presente en hasta un 27% de adultos • En un estudio de casos y controles se encontró en el 54% de pacientes <55 años e infarto cerebral criptogénico. Sólo se encontró en 10% de los controles. • En un meta-análisis de estudios de casos y controles, se encontró que el PFO era más común en pacientes menores de 55 años con infarto criptogénico, comparado con pacientes mayores de 55 años (OR 5.01 vs 1.20). Lechat P. NEJM. 1988;318:1148-52 Overell JR. Neurology.2000;55:1172-9

  38. Estudios Basados en Poblaciones Sobre el PFO

  39. NOMAS • 1,100 personas sin historia de eventos cerebrovasculares >39 años, 29.9% tomando aspirina • Ecocardiograma trans-esofágico con estudio de burbuja • PFO en 164 personas (14.9%), ASA en 27 (2.5%), ASA+PFO en19 personas • Luego de 6.6 años de seguimiento, 68 personas sufrieron un infarto cerebral (6.2%), La incidencia en presencia de PFO: 12.2 por 1000 personas-año, sin PFO 8.9 por 1000 personas-año • Riesgo con PFO 1.64, 95% CI 0.87 a 3.09 • Riesgo con PFO+ASA 1.25, 95% CI 0.17 a 9.24 Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:797-802

  40. Mayo Clinic • 585 personas > 45 años, TEE • 140 (24.3%) PFO, 11(1.9%) ASA, 6(4.3%) PFO+ASA • 5.1 anos de seguimiento 41 eventos isquémicos • Riesgo con PFO 1.46, 95%CI 0.74 a 2.88 • Riesgo con ASA 3.72, 95%CI 0.88 a 15.71 Meissner I, Khandheria BK, Heit JA, et al. J Am Col Cardiol 2006;47(2):440-445l

  41. Tratamiento • Ho hay estudios randomizados completos todavía • El riesgo de recurrencia parece ser bajo, independiente de la terapia • El riesgo de recurrencia en el estudio PICSS (un sub-estudio de WARSS) fue 7.14% vs 6.35 en un año (RR 1.14 95%CI 0.60 a 2.17) en 265 pacientes con infarto cerebral criptogénico • PICSS No demostró una diferencia significativa entre warfarina y aspirina

  42. Tratamiento Messe SR, Silverman IE, Kizer JR, et al. Neurology 2004;62:1042-1050

  43. 552 650 414 161 0

  44. Conclusión • El cardioembolismo es un mecanismo importante de infarto cerebral • Las recomendaciones para manejo antitrombótico dependen de la condición específica, e incluyen warfarina principalmente y aspirina u otros antiagregantes plaquetarios • La causa más común de cardioembolismo cerebral es fibrilación atrial

  45. Conclusión • La falla cardiaca es la segunda causa • No hay evidencia para el uso de terapia antitrombótica en falla cardiaca si no existe fibrilación atrial concomitante o historia de eventos tromboembólicos • Warfarina es la terapia de elección para prevención secundaria de tromboembólicos en pacientes con falla cardiaca

  46. Conclusión • Existe una relación inversa entre la EF y el riesgo de tromboembolismo luego de un IM, una FE < 28% confiere el doble del riesgo • El manejo óptimo del PFO no ha sido determinado. Si no hay otra indicación para anticoagulación, se recomienda tratamiento antiagregante plaquetario • El cierre percutáneo del PFO es considerado experimental

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