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OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA. LA PARADOJA

OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA. LA PARADOJA. Pilar Sampériz Legarre Servicio de Medicina Interna Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA.

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OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA. LA PARADOJA

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  1. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA. LA PARADOJA Pilar Sampériz LegarreServicio de Medicina InternaHospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”Zaragoza

  2. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA • La OBESIDAD es una enfermedad que se caracteriza por el exceso de grasa corporal.

  3. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA • La medida de la grasa corporal es un reto para los investigadores y clínicos. • Importancia de la distribución de la grasa corporal ( subcutánea, intrabdominal ). • Tejido adiposo como órgano endocrino y paracrino.

  4. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA Parámetros antropométricos de obesidad • IMC( pesoKg/ alturam2): es la medida stándard del sobrepeso y de la obesidad (OMS:> 25 Kg/m2; > 30 Kg/m2) Willet WC, et al. Guidelines for healthy weight. N Engl J Med 1999, 341:427-434

  5. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA • En la población general, el exceso de peso se asocia con mayor riesgo de desarrollo de enfermedad coronaria, de insuficiencia cardiaca y de muerte. Adams K.F, Schatzkin A, et al.Overweight, Obesity, and Mortality in a Large Prospective Cohort of Persons 50 to 71 Years Old. N Engl J Med 2006;355(8):763-778

  6. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA • Sobrepeso y obesidad se asocian con HTA, diabetes , enfermedad coronaria, hipertrofia de ventrículo izquierdo. • En modelos multivariantes, el IMC emergió como un predictor significativo independiente de riesgo de insuficienciacardiaca • La obesidad por sí misma, o por algún mecanismo intermediario es responsable de la insuficiencia cardiaca.

  7. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA Cumulative Incidence of Heart Failure According to Category of Body-Mass Index at the Base-Line Examination Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002;347:305-313 Kenchaiah, S. et al. N Engl J Med 2002;347:305-313

  8. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA Obesidad está asociada a… • Hipertrofia de ventrículo izquierdo • Aumento del volumen de sangre circulante • Aumento del gasto cardíaco • Disfunción diastólica • Aumento del volumen telediastólico • Mayor presencia de arritmias y muerte súbita

  9. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA Obesidad está asociada a… • Una forma de miocardiopatía, que revierte con la pérdida de peso ( en la obesidad severa ) • La hipoventilación y apnea del sueño. • Más probable que el riesgo aumentado de insuficiencia cardiaca esté mediado por consecuencias fisiológicas y metabólicas del exceso de peso.

  10. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA OBESIDAD ABDOMINAL • El acúmulo de grasa visceral está asociada con producción de adipocinas, secreción aumentada de ac. grasos libres, hiperinsulinemia, resistencia a insulina, hipertensión y dislipemia • Estudios epidemiológicos prospectivos, han mostrado que el aumento de la grasa abdominal es un factor de riesgo independiente para DM tipo 2, enfermedad coronaria, ictus e HTA. Despres J.P, et al. Abdominal obesity- a driver of cardiometabolic risk.Eur Heart J suppl 2006;8 (suppl.B): B1-33)

  11. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA OBESIDAD ABDOMINAL • Personas con sobrepeso y obesas sin diabetes, particularmente aquellas con obesidad abdominal a menudo tienen una asociación de hallazgos clínicos y metabólicos : Síndrome metabólico.

  12. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA Parámetros antropométricos de obesidad abdominal • Indicadores de obesidad abdominalpredicen el riesgo cardiovascular mejor que el IMC Balkau, B. International Day for the Evaluation ofAbdominal Obesity (IDEA). Circulation. 2007;116:1942-1951.

  13. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA Parámetros antropométricos de obesidad abdominal • Circunferencia de cintura ( o Cociente cintura/cadera ): son medidas más sensibles de obesidad visceral • Cociente cintura / altura, se ha propuesto como mejor predictor de riesgo cardiovascular, de mortalidad, y de grasa intrabdominal Schneider HJ, Glaesmer H, et al , for the DETECT Study Group. Accuracy of anthropometric indicators of obesity to predict cardiovascular risk.. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Feb;92(2):589-94

  14. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA OBESIDAD ABDOMINAL • Varios estudios han indicado ahora, que la grasa abdominal puede ser, por lo menos, tan importante como el IMC determinando el riesgo cardíaco. • El patrón de la distribución grasa, es probablemente un factor importante en la asociación entre sobrepeso-obesidad e insuficiencia cardíaca. Lakka H.M,et al.Abdominal obesity is associated with increased risk of acute coronary events in men. Eur Heart J 2002; 23, 706–713. Abdominal Adiposity and Coronary Heart Disease in Women. Rexrode K.M, et al. JAMA. 1998;280:1843-1848

  15. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA • No se ha confirmado que la obesidad afecte de forma adversa la evolución de los pacientes con insuficiencia cardíaca. • Algunos estudios sugieren que pacientes obesos o con sobrepeso y con insuficiencia cardíaca, pueden tener mejor pronóstico. • Esta paradójica relación también se ha visto con cánceres, insuficiencia renal terminal y ancianidad.

  16. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA Horwich et al.2001 • Hipótesis inicial: los pacientes con IC avanzada obesos, tendrían peor supervivencia que los pacientes con un peso adecuado. • 1203 pacientes con IC avanzada. • Observaron que la obesidad no fue un factor de riesgo significativo en la mortalidad a los cinco años en pacientes con IC avanzada, y que el exceso de peso puede incluso conferir beneficio en la supervivencia a pacientes con IC. Horwich T B. , Fonarow GC, et al.The Relationship Between Obesity and Mortality in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2001;38:789 –95

  17. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA Bozkurt, 2005 • Análisis de la base de datos del Digitalis Investigation Group ( estudio multicéntrico con 7788 pacientes con IC crónica estable) • Hallan un menor riesgo de mortalidad en los pacientes con obesidad y sobrepeso, comparándolo con el de los pacientes con peso normal ( aunque el riesgo de hospitalización fue similar ). Bozkurt B, Deswal A. Obesity as a prognostic factor in chronic symptomatic heart failure. Am Heart J. 2005;150(6):1233-9.

  18. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA Foranow 2007 • En una cohorte de 108.927 pacientes hospitalizados con IC, un IMC más alto se asociaba con menor riesgo de mortalidad intrahospitalaria. • Por cada incremento en 5U de IMC, el riesgo de mortalidad ajustado, fue un 10% menor (95% CI 0.88-0.93, P b .0001). • Tanto con reducida como con preservada función sistólica Fonarow GC, et al. An obesity paradox in acute heart failure: analysis of body mass índex and inhospital mortality for 108,927 patients in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry. Am Heart J. 2007 Jan;153:74-81

  19. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA • ¿Esta relación es meramente una asociación, o es causal? • Posiblemente es una asociación

  20. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA POSIBLES MECANISMOS • Caquexia y pérdida de peso involuntaria están asociados con un peor pronóstico ( factor de riesgo independiente de mortalidad en IC ). • Pacientes con IC más delgados, tienen niveles más elevados de factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) y de otras citoquinas inflamatorias. Anker SD, Ponikowski P, Varney S, et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997;349:1050 –3.,

  21. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA POSIBLES MECANISMOS • Medidas correctoras más precoces, por su fenotipo. • Tienen niveles más altos de TA, por lo tanto, mayor tolerancia a los fármacos que disminuyen la postcarga. • Los hipertensos obesos tienen menor resistencia periférica.

  22. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA POSIBLES MECANISMOS • TNF-alfa está elevado en IC. • El tejido adiposo produce receptores solubles de TNF-alfa, resultando mayores niveles circulantes de receptores tipo I y II. • Los receptores solubles de TNF-alfa pueden jugar también un papel cardioprotector, al neutralizar el efecto biológico del TNF-alfa. Feldman AM, Combes A, Wagner D, et al. The role of tumor necrosis factor in the pathophysiology of heart failure. J Am Coll Cardiol 2000;35:537– 44

  23. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA POSIBLES MECANISMOS • Niveles de actividad S.N.Simpático y del S. Renina-Angiotensina están asociados con peor pronóstico de IC. • Una respuesta disminuida al stress, de estos sistemas neurohormonales en la obesidad, puede tener relación con el pronóstico más favorable de la IC en la obesidad. Weber MA, Neutel JM, Smith DHG. Contrasting clinical properties and exercise responses in obese and lean hypertensive patients. J AmColl Cardiol 2001;37:169 –74.

  24. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA • La relación hallada entre IMC y evolución de la insuficiencia cardíaca parece ser compleja. • Se cuestiona el IMC como óptima medida del riesgo asociado de la obesidad

  25. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA ¿Debemos recomendar la pérdida de peso al paciente con IC y obesidad?

  26. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA • Las guías de práctica clínica, como las de la Sociedad Europea de Cardiología de 2005 recomiendan la pérdida de peso en el paciente insuficiente cardíaco con obesidad.

  27. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA • Precaución para no confundir un marcador de riesgo, con un factor de riesgo • …“Hasta que otra cosa no sea probada, nosotros creemos que la pérdida de peso predeterminada, es un tratamiento viable en la prevención y tratamiento de la mayor parte de los desórdenes cardiovasculares…” Lavie CJ. Obesity, weight reduction and survival in heatr failure.JACC 2002; 39:1564-5

  28. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA • …”Nosotros mantenemos que la promoción e implementación de los tratamientos que prolongan la vida, tienen prioridad sobre tratamientos para los cuales falta la evidencia clínica “ Foranow GC. Obesity, weight reduction and survival in heart failure.JACC 2002; 39:1564-5

  29. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA • No debemos concluir que la pérdida de peso es negativa en las poblaciones con sobrepeso e insuficiencia cardíaca. Mariotti R, et al.Obesity, weight loss and heart failure.Eur Heart J 2004;6 (supl F): 87-90

  30. “Sólo una cosa es cierta – que nada es cierto “ Lavie CJ. Obesity, weight reduction and survival in heart failure.JACC 2002; 39:1564-5 MUCHAS GRACIAS

  31. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

  32. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

  33. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA POSIBLES MECANISMOS • La interacción entre obesidad y niveles de lípidos en suero. • Las lipoproteinas en suero podrían jugar un papel beneficioso en IC, a través de una contrarregulación de citoquinas inflamatorias.

  34. OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA • Estos estudios sugieren un efecto protector asociado con obesidad, en pacientes con enfermedad vascular conocida

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