1 / 90

Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor

Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor. Rekommendationer efter workshop november 2006. Huvudbudskap. Akut cystit i flesta fall ofarligt Ca 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka Antibiotikabehandling främst för att förkorta tid med symtom. Huvudbudskap II.

Download Presentation

Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Rekommendationer efter workshop november 2006

  2. Huvudbudskap • Akut cystit i flesta fall ofarligt • Ca 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka • Antibiotikabehandling främst för att förkorta tid med symtom

  3. Huvudbudskap II • Anamnesen betydelsefull för diagnos • Vid typiska nytillkomna symtom (sveda, täta trängningar och frekventa miktioner) hos icke-gravid kvinna krävs i regel ingen ytterligare diagnostik • Faktorer vid val av antibiotikum • lokala resistensläget • patientens ålder och njurfunktion

  4. Huvudbudskap III • Pivmecillinam och nitrofurantoin likvärdiga förstahandspreparat • Trimetoprim möjligt för empirisk terapi • 3-5 dygns behandling oftast tillräcklig • Misstänkt cystit hos gravida: odling och behandling direkt

  5. Huvudbudskap IV • ABU hos icke gravida ska ej antibiotikabehandlas • Starkt luktande urin och ospecifika symtom hos äldre i vård och omsorg: ej behandling • Metenaminhippurat rekommenderas ej som profylax

  6. Definitioner • NedreUVI: akut cystit (blåskatarr) Sveda, täta trängningar och frekventa miktioner • Okomplicerad UVI • normala urinvägar • Sporadisk UVI • högst en antibiotikabehandlad infektion det senaste halvåret eller högst två det senaste året

  7. Definitioner II • Recidiverande UVI • minst två behandlade UVI senaste halvåret eller minst tre senaste året • Asymtomatisk bakteriuri (ABU) • >108 cfu/L i två konsekutiva mittstråleprov • frånvaro av urinvägssymtom

  8. Definitioner III • Primärpatogena arter vanligaste orsaken till UVI • E.coli och S. saprophyticus • Sekundärpatogena arter • orsakar sällan förstagångs-UVI • Tveksamt patogena arter • nära uretra. Orsakar sällan UVI Urinodling bör skei mikrobiologiskt laboratorium. Ej Dipslide

  9. Epidemiologi • 10 % av svenska kvinnor över 18 år antibiotikabehandlas för minst en akut cystit per år • 30-40 % av dessa får ytterligare en eller flera infektioner under det följande året

  10. Epidemiologi II • 50% minst en akut cystit under sitt liv • Verkliga incidensen sannolikt högre • Akut cystit drygt 10 % av alla infektioner i primärvården • Yngre samt postmenopausala kvinnor drabbas mest

  11. Epidemiologi III • Kända riskfaktorer • sexuell aktivitet • pessar med spermiedödandel medel • maternell hereditet • Ej vetenskapligt stöd för att kyla, väta, kalla bad eller lågt vätskeintag disponerar för UVI

  12. Naturalförlopp • Sällan komplikationer • Recidiverande cystit eller obehandlad ABU ger ej försämrad njurfunktion eller förhöjt blodtryck • Spontanläkning inte ovanlig • Cirka 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka Antibiotikabehandling i första hand för att förkorta tid med symtom

  13. Etiologi • 70-80 % med symtom har positiv urinodling • Orsaker till negativ odling • kort blåsinkubationstid • krävande bakterier • annan etiologi • Flertalet urinvägspatogener från tarmflora

  14. Etiologi II • E. coli vanligaste orsak till UVI (75%) i alla åldrar • Äldre patienter Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis m fl • Yngre patienter S. saprophyticus

  15. Antibiotikaresistens • Antibiotikaresistensen lägre i Sverige och övriga Norden än i de flesta andra länder • Resistensen ökar men det finns fortfarande urinvägsantibiotika för vilka resistensen är låg (pivmecillinam, nitrofurantoin)

  16. Antibiotikaresistens II • Resistensmekanismerna ofta koncentrerade till vissa bakteriekloner • Vissa stammar resistenta mot många olika antibiotika medan andra inte uppvisar någon antibiotikaresistens • Ca 75 % av alla urinvägsisolat av E. coli-stammarej resistenta

  17. Antibiotikaresistens III • Inflödet av multiresistenta bakterier från utlandet ökar • Valet av empirisk behandling av nedre UVI måste därför regelbundet omprövas • Lokala mikrobiologiska laboratoriet • stort ansvar för att tillhandahålla aktuell information om det lokala resistensläget

  18. Tabell 1. Urinvägspatogena bakterier och deras antibiotikaresistens (%) i Sverige. 1) Ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin och ofloxacin. 2) Fosfomycin är för närvarande ej tillgängligt i Sverige.

  19. Diagnostik • Typiska symtom på cystit • sveda, täta trängningar och frekventa miktioner • Empirisk behandling förutsatt: • enbart typiska symtom • ej gravid • ej genitala symtom, flanksmärta eller feber

  20. Diagnostik II • Typiska symtom på cystit och avsaknad av genitala symtom: • sannolikheten för akut cystit mycket hög • Endast ett symtom • sannolikheten för akut cystit cirka 50 % • Samtidiga genitala symtom • sannolikheten för cystit minskar avsevärt

  21. Diagnostik III

  22. Diagnostik IV • Endast ett symtom eller lindriga symtom • testremsa för nitrit och leukocytesteras • Positivt fynd ökar sannolikheten för bakterieuri • Negativt fynd • lämpligt att avvakta med behandling efter samråd med kvinnan • urinodling kan övervägas

  23. Diagnostik V

  24. Diagnostik VI • Vid cystit som debuterar i nära anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse bör urinodling göras pga. ökad risk för infektion med resistenta bakterier

  25. Diagnostik VII Differentialdiagnoser

  26. Diagnostik VIII • Om genitala symtom • Gynekologisk undersökning och eventuell provtagning för STD • Vid symtom på cystit, trots upprepade negativa urinodlingar • urologisk/gynekologisk utredning • utvidgad odling

  27. Diagnostik IX • Akut pyelonefrit bör misstänkas vid feber >38 grader och/eller flanksmärta • klinisk status • urinundersökning med testremsa • odling • CRP

  28. Diagnostik X Behandlingssvikt och recidiverande cystit • Vid behandlingssvikt eller recidiv inom 1 – 2 månader • urinundersökning med testremsa • odling • överväg provtagning för STD

  29. Utredning recidiverande cystit • Anamnesen inriktas på • miktionsmönster • urinflöde • eventuell förekomst av urininkontinens

  30. Utredning recidiverande cystit II • Rutinmässig utredning av urinvägarna med urografi/ultraljud eller cystoskopi rekommenderas inte • Episoder av akut pyelonefrit ökar indikationen för utredning

  31. Utredning recidiverande cystit III Förslag till utredning: • Gynekologisk undersökning • efter menopaus eller vid misstanke om gynekologisk sjukdom • Uroradiologisk utredning och uretrocystoskopi • vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier • Urodynamisk utredning • vid misstanke om blåsdysfunktion

  32. Utredning recidiverande cystit IV • Särskilt bland äldre kan gynekologiska avvikelser som tumör, prolaps och atrofiska slemhinnor predisponera för UVI • Gynekologisk undersökning rekommenderas för dessa patienter

  33. Utredning recidiverande cystit V • Vid upprepade infektioner orsakade av ureasproducerande (stenbildande) bakterier • urografi • cystoskopi för att utesluta konkrement i njurbäcken eller urinblåsa

  34. Utredning recidiverande cystit VI • Vid misstanke om blåsdysfunktion • urodynamisk utredning • urinflödesprofil och maximalt urinflöde • mätning av residualurin med ultraljud

  35. Behandling

  36. Förskrivningsmönster • Bruket av sulfa som monoterapi upphörde på 1970-talet pga. biverkningar • Även användningen av nitrofurantoin minskade kraftigt till följd av lungbiverkningar hos äldre som fått preparatet i hög dos under lång tid • 1980-tal • trimetoprim-sulfa och amoxicillin • ersattes successivt av trimetoprim, pivmecillinam och norfloxacin • Senare år • fluorokinoloner och trimetoprim minskat • pivmecillinam och nitrofurantoin ökat

  37. Antibiotika mot urinvägsinfektioner, öppenvård 2000 - 2006 Kvinnor, recept/1000 invånare och år Källa: Apoteket AB, Xplain 60 2000 2001 50 2002 2003 40 2004 2005 2006 30 Recipen/1000 inv 20 10 - Kinoloner (J01MA02, Trimetoprim (J01EA01) Pivmecillinam (J01CA08) Nitrofurantoin (J01XE01) J01MA06)

  38. Antibiotikabehandling

  39. Faktorer som påverkar antibiotikavalet • Njurfunktion, särskilt hos de äldsta • GFR ungefär 100 ml/min hos 50-åringar, minskar därefter med 10 ml/min per decennium

  40. Faktorer som påverkar antibiotikavalet II • Viktigt med kännedom om • lokala resistensläget • antibiotikas ekologiska effekter på normalfloran • Vid recidiv bör antibiotikum ur annan grupp väljas än vid föregående infektion

  41. Antibiotika • Hos 30 % försvinner cystitsymtomen spontant inom 1 vecka • möjligt att avvakta med antibiotikabehandling • Pivmecillinam och nitrofurantoin är likvärdiga förstahandspreparat, båda har låg resistens hos E. coli

  42. Antibiotika II • Trimetoprim kan övervägas för empirisk terapi trots det ogynnsamma resistensläget • Korsresistens mot andra antibiotikagrupper förekommer ofta hos trimetoprimresistenta bakterier

  43. Antibiotika III • Cefalosporiner och fluorokinoloner rekommenderas inte som förstahandsval pga. risk för resistensutveckling

  44. Antibiotika IV • Fluorokinoloner kan undantagsvis väljas med hänsyn till aktuell resistenssituation • Vid terapisvikt väljs antibiotikum utifrån urinodling med resistensbestämning

  45. Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid • Behandlingens längd beroende av preparatens farmakokinetik • Pivmecillinam, nitrofurantoin och cefalosporiner • elimineras snabbt med urinen • terapeutiska urinkoncentrationer i högst ett dygn efter avslutad terapi

  46. Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid II • 5 dygns behandling baseras på farmakokinetiska överväganden och klinisk erfarenhet • Pivmecillinam i 3 dygn för kvinnor < 50 år, äldre kvinnor bör behandlas i 5-7 dygn

  47. Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid III • Trimetoprim och fluorokinoloner ger terapeutiska urinkoncentrationer i 2-3 dygn efter avslutad behandling • 3-dygnskur motsvarar 5 dygns behandling

  48. Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid IV • Korta behandlingstider flera potentiella fördelar - bromsa resistensutvecklingen - minska risken för bieffekter

  49. Behandling av recidiverande cystit

  50. Recidiverande cystit • Vid odlingsverifierade täta recidiverande cystiter kan patienten erbjudas tidigt påbörjad egenbehandling med antibiotika eller reinfektionsprofylax

More Related