Njurfysiologi och behandling av njursvikt

1. Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum

2. Koagulation

3. Koagulation

4. http://www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/pictures/plat5.gifhttp://www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/pictures/plat5.gif http://www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/pictures/plat9.gif Platelet Activation

5. Koagulation

6. Koagulation

7. Koagulation

8. Koagulation • Intrinsic pathway • Aktiveras av t.ex blottat kollagen • Extrinsic pathway • Aktiveras av vävnads tromboplastin som frisätts från skadad vävnad, snabbar på bildningen av fibrin • Common pathway • Sista steget till fibrin som är gemensamt för intrinsic och extrinsic pathway

9. Koagulation • Intrinsic pathway XII XIIa XI XIa IX IXa VIII komplex (VIII, IXa, Ca2+) Common pathway X Xa

10. Koagulation • Extrinsic pathway VII VIIa VII komplex (VII, Ca2+, tromboplastin) X Xa Common pathway

11. Koagulation • Common pathway Xa V komplex (V, Xa, Ca2+) Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin

12. CRRT • Val av antikoagulantia • Ingen antikoagulantia • Heparin • Låg molekylärt heparin • Prostacyklin • Regional antikoagulation med citrat

13. CRRT antikoagulation • Ingen antikoagulation • Vid ökad blödningsrisk och kontraindikation för regional antikoagulation • Typexempel svår sepsis med konsumptionskoagulopati och leversvikt • Filtret primas med heparin • Predilution • Filtrationsfraktion!

14. CRRT antikoagulation • Ingen antikoagulation • Dialysat • Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) • Ersättningsvätska • Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) • Kalium • Tillsätt Kalium efter behov i dialysat 2-4 mmol/l • Om hypokalemi trots detta, ge stamlösning iv

15. CRRT antikoagulation • Ingen antikoagulation • Bra access • Hög blodflöde • Låg hematokrit • Predilution

16. CRRT antikoagulation • Heparin antikoagulation • Vid liten blödningsrisk och kontraindikation för regional antikoagulation • Filtret primas med 5000 E heparin • Bolus iv 0-5000 E heparin • Heparininfusion 400-800 E/h • Mål APTT <40 s

17. CRRT antikoagulation • Heparin antikoagulation • Dialysat • Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) • Ersättningsvätska • Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) • Kalium • Tillsätt Kalium efter behov i dialysat 2-4 mmol/l • Om hypokalemi trots detta, ge stamlösning iv

18. Blödning vs antikoagulation • Blödning • APTT 15-35 s 2.9 / 1000 h • APTT 45-55 s 7.4 / 1000 h • Koagulationsrisk • minskar med 25% per 10 s APTT • Blödningsrisk • ökar med 50% per 10 s APTT • J Am Soc Nephrol 1996;7(1):145-50

19. Lågmolekylärt heparin • Dalteparin (Fragmin) • Dos bolus 30-40 E/kg • Infusion 10-15 E/kg/h iv • Ingen skillnad filteröverlevnad eller blödning • CCM 1999;27:2224-8

20. Prostacyklin • Dosering 3-7 (10) ng/kg/min • Jmf med Lundamodellen 0.5 ng/kg/min • Alternativ vid heparin-inducerad trombocytopeni • CAVHD • Nephron 1994;66(4):431-7

21. Ca++ Ca++ Ca++ Calcium och koagulation

22. Vilken Calcium nivå krävs • In vitro studier • Tröskel Ca2+ 0.25 mmol·L-1 • Thromb Res 1994;75(4):383-94

23. Totalt Calcium 20000 mmol Ben 99% (19800 mmol) Kroppsvätskor 1% (200 mmol) ECV 0,1% (20 mmol) ICV 0,9% (180 mmol) Plasma 0,03% (7 mmol) ISV 0,07% (13 mmol) Joniserat 50% Proteinbundet 40% Kelatbundet 10%

24. Proteinbundet calcium • S-Ca ökas med 0.2 mmol·L-1 för varje 10 g·L-1 sänkning av albumin • S-Ca 2.4 mmol·L-1 Albumin 40 g·L-1 • S-Ca 2.6 mmol·L-1 Albumin 30 g·L-1

25. Kelatbundet calcium • Citrat • Bikarbonat • Laktat • Fosfat • Sulfat • Ketoner

26. Effektera av pH S-jon Ca2+ S-jon Ca2+ pH 7.45 1.2 pH 7.35 1.3 pH 7.55 1.1

27. Calcium och fosfat • HPO42- + Ca2+ CaHPO4 • Calcium fosfat produkt >5 mmol ·L-1 • Risk för calciumfosfat utfällningar • Sekundärt PTH påslag pga lågt S-Ca2+

28. S-jon Ca2+ PTH parathyroideahormon Ökad osteoklastaktivitet Ökad renalreabsorption Ökad renal syntes av vit D3 medför ökad tarm absorption

29. S-jon Ca2+ PTH parathyroideahormon Ökad osteoklastaktivitet Ökad renalreabsorption Ökad renal syntes av vit D3 medför ökad tarm absorption Njursvikt

30. Hypercalcemi • Symptom • Hypertension, arytmier • Neuromuskulär svaghet • Njursvikt • Illamående, kräkningar, förstoppning • Depression, förvirring, psykos

31. Hypercalcemi • Behandling • Öka urinutsöndring • Volym + diuretika • Dialys med calciumfritt / calciumreducerat dialysat • Minska benresorption • Bisfosfonater

32. Hypocalcemi • Symptom • Asymptomatisk vid mild hypocalcemi • Arytmier, hypotension, QTc förlängning • Parestesier, muskelkramper • Ångest, depression, psykos • Apné, laryngospasm

33. Hypocalcemi • S-jon Ca2+ <0.8 mmol·L-1 • Behandling med Calcium-Sandoz iv • 10 ml motsvarar 2.2 mmol Ca2+ • Vid refraktär hypocalcemi kom ihåg Mg2+

34. Calciumlösningar • Calcium-Sandoz • Calciumglubionat • 10 ml innehåller 2.2 mmol Ca2+ • Calciumchlorid 5.5% Baxter • Calciumklorid • 10 ml innehåller 5 mmol Ca2+

35. Calciumchlorid 5.5% • Brukslösning för reversering • Späds till Ca2+ 96 mmol·L-1 • Motsvarar ≈ halva styrkan av Calcium-Sandoz

36. Citrat • Normal koncentration citrat 0,05 mmol·L-1 • Oändlig ACT vid 4-6 mmol·L-1 • Citrat i blod för transfusion 12-15 mmol·L-1

37. Citrat • Plasmahalveringstid på ca 5 min • Metaboliseras i alla kärnförande celler via citronsyracykeln (ffa lever) • Metabolismen hämmas av hypotension, hypovolemi, hypotermi och leversjukdom

38. Citrat • Varje citratmolekyl ger upphov till tre bikarbonat molekyler

39. Citratlösningar • NatriumCitrat 4% (Fresenius-Kabi) • Citrat 136 mmol·L-1 • Natrium 408 mmol·L-1 • ACD-A (Baxter) • Citrat 113 mmol·L-1 • Natrium 75 mmol·L-1

40. Citratclearance • Barn, AN-69 M60 • Citrat sieving coefficient 0.88-1.0 • Citrat konc krets 4.5 mmol·L-1 • Citrat konc avflöde 4.3 mmol·L-1 • Ped Neph 2002;17(10):819-24

41. Citrat clearance • Tillförsel 25 mmol·h-1 • Avflöde 10 mmol·h-1 • Citrat tillförsel 15 mmol·h-1 • Motsvarar ca 45 mmol·h-1 bikarbonat

42. Citratöverdosering • Citratbundet kalk ökar • Joniserat kalk minskar • Skillnaden mellan serum calcium och joniserat calcium ökar • Kvoten totalt s-Ca / joniserat Ca2+

43. CRRT regional antikoagulation • Princip • Citrat infunderas där blod går ut ur patient

44. CRRT regional antikoagulation • Princip • Citrat infunderas där blod går ut ur patient • Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker)

45. CRRT regional antikoagulation • Princip • Citrat infunderas där blod går ut ur patient • Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) • Blodet blir antikoagulerat

46. CRRT regional antikoagulation • Princip • Citrat infunderas där blod går ut ur patient • Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) • Blodet blir antikoagulerat • En del citrat och citrat calcium komplex filtreras och dialyseras bort

47. CRRT regional antikoagulation • Princip • Citrat infunderas där blod går ut ur patient • Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) • Blodet blir antikoagulerat • En del citrat och citrat calcium komplex filtreras och dialyseras bort • Blod med lågt S-jon Ca2+ återvänder till patient

48. CRRT regional antikoagulation • Citrat tillförsel • NatriumCitrat 4% (citrat 136 mmol·L-1) tillförs i proportionen 1 ml per 34 ml blod • Detta ger en tillförselmängd av citrat på ca 4 mmol·L-1 • Blodflöde 100 ml min-1 = 6 L·h-1 • 6 / 34 = 0.18 L NatriumCitrat 4% • 136 * 0.18 = 24 mmol citrat • 24 / 6 = 4 mmol·L-1 citrat

49. Skippen P et al, CCM 2002.

50. CRRT regional antikoagulation • Princip • Calcium infunderas där blod går in till patient