Gestação gemelar

1. Gestação gemelar Sylvia Wiedemann Azevedo

2. Introdução • 3,15 % dos nascimentos em 2003 • Incidência em expansão • Associado a quase todas as complicações em obstetrícia • Parto prematuro, CIUR e RPMO

3. Incidência e Epidemiologia • 69% dizigóticos 31% monozigóticos • Técnicas de reprodução assistida = dizigóticos • Idade materna • Paridade • História familiar • Peso e altura

4. Âmnio e Córion • 2 oócitos + 2 sptz = dizigóticos, diamnióticos e diamnióticos , com genomas diferentes • 1 oócito + 1 sptz = monozigóticos, com variável corionicidade e amniocidade, com genomas iguais • Momento da divisão.

5. Gêmeos monozigóticos • Mórula (16 células)= diamniótico e dicoriônico . Até 3 dias após fertilização. 1/3 dos monozigóticos. • 4 a 8 dias após fertilização= diamniótico e monocoriônico. 2/3 monozigóticos. • 8 a 12 dias após fertilização= monoamniótico e monocoriônico. • 13 dias ou + = gêmeos siameses

7. Corionicidade e amnionicidade sinais ao USG • Dicoriônica: sinal do lambda ou twinpeak membrana > 2 mm entre bolsas contendo material placentário • Monocoriônicadiamniótica sinal do T membrana < 2 mm entre bolsas diagnóstico diferencial : banda amniótica em gestação monoamniótica • Acurácia: 1o trimestre ou início do 2o 95 a 100%

8. Dichorionic, triamniotic pregnancy in an assisted pregnancy. Note on the left image the thick septum between the 2 embryos and on the right side the barely visible septation.

9. The two left images are dichorionic twins, which are easilyrecognizedfrommonochorionic twins on the two right images (the first trimester) by thethickinterveningmembrane

10. Monoamnióticos Placenta única , sexos iguais Inserções de cordão próximas Entrelaçamento e proximidade dos cordões Volume amniótico semelhante para os dois fetos Livre movimentação dos fetos Ausência de membrana divisora em 2 exames com diferença de pelo menos 12 horas

11. Close approximation of the cord insertions Absence of a dividing membrane between two fetuses that are intimately in contact.

13. Gestação gemelar monoamniótica- particularidades • 1 a cada 10.000 nascimentos • 5% das gestações monozigóticas • Anastomoses entre cordões na maioria das vezes presentes. Risco de transfusão feto-fetal. • Pseudomonoamnióticos: rutura das membranas em diamnióticos, espontânea ou pós amniocentese.

14. Gestação gemelar monoamniótica • Mortalidade perinatal: 20% • Cresce com o progredir da gestação: 6% entre 30 e 32 semanas / 11% entre 33 e 35 semanas / 22% entre 36 e 38 semanas. • Baixo peso ao nascer: prematuridade, cord entanglement, discordância de pesos. • Anomalias congênitas

15. Gestação gemelar monoamniótica- particularidades • Diagnóstico USG: até 8 semanas : 1 vesícula vitelínica e 2 pólos fetais a partir do 2o trimestre a ausência de uma membrana visível entre os fetos é que sugere o diagnóstico. Acurácia= 9 a 25%. • Cord entanglement: diferentes FCFs em uma mesma estrutura. 40 a 70 % incidência, nem sempre patológico mas responsável por até 50% da mortalidade perinatal quando presente alterações ao doppler. • Os fetos monoamnióticos estão sujeitos aos mesmos ricos dos fetos diamnióticos, porém acrescidos dos riscos inerentes à sua condição.

16. Amnionicidade e corionicidade

17. Malformações congênitas • Monozigóticos = 1/1250 (população geral) • Dizigóticos = 1/140 (soma dos riscos) • Teste quádruplo: 95% sensibilidade em gestações únicas, 93% em gestação monocoriônica e 90% em dicoriônica • Sensibilidade aumenta com análise do USG • Ambos devem passar por cariotipagem caso haja suspeita de malformações cromossômicas em um gemelar.

18. Malformações congênitas • Acardia e órgãos únicos são exclusividade de gestação monozigótica. Não há especial predisposição para outros tipos de malformações entre os gêmeos • monozigóticos =3,7% dizigóticos=2,5% • Na maioria das vezes, o outro feto é normal • Detecção ao USG é + difícil

19. Avaliação do crescimento • Restrição do crescimento e prematuridade → mortalidade perinatal • 25% das gestações gemelares. • Menor taxa de crescimento fetal no 3o trimestre : padrões de placentação e aumento da massa fetal • Discordância entre pesos = maior morbi-mortalidade

21. This ultrasound was at 22 weeks 6 days (as estimated from the last menstrual period). The small twin was estimated by biometry as 18 weeks and 6 days and the big twin as 22 weeks and 3 days. All other parameters were within normal limits.  

22. Crescimento assimétrico entre gemelares Na maior parte das vezes deve-se a diferenças constitucionais – dizigóticos Aumento da morbimortalidadeqdo associado a CIUR, situação em que a monitorização deve ser diferenciada. para crescimento discordante: Diferença de estimativa de

23. Crescimento discordante: Definições Diferença na estimativa de peso fetal . 20% (casos severos >25% -associação com desfechos mórbidos) CA divergindo de 20 mm ou mais Divergência de 6 mm ou mais na DBP Relação S/D discordante em 15% entre os cordões. Aumento dos índices de resistência da artéria umbilical tb associado a aumento da morbimortalidade

24. Crescimento discordante • Síndrome da transfusão feto-fetal

25. Anastomose A V

26. Dobramento da membrana amniótica – estágio anterior ao aprisionamento do gemelar doador Aspecto típico de gemelar aprisionado Seqüência de Potter

27. Crescimento discordante- STT Critérios ultrassonográficos: Monocoriônicos Seqüência poli-oligodramnio Divergência de pesos fetais concordante com volumes de líquido Alterações em doppler de artéria umbilical Hidropsia no feto receptor ou manifestações de ICC em ambos

28. Very asymmetrical growth may occurs in heterokaryotypic twins

29. Feto papiráceo Surge na perda precoce de um dos gemelares , geralmente 2º trimestre ou anterior. Torna-se macerado, comprimido pela membrana amniótica e é absorvido lentamente . O feto remanescente frequentemente é acometido pela síndrome da ambolização múltipla.

30. Gêmeo acárdico 0,3/10.000 nascimentos Síndrome da perfusão arterial reversa : fluxo arterial placenta - feto acárdico e fluxo venoso em sentido contrário O gêmeo acárdico recebe perfusão por anastomoses AA e VV vindo do coração do gemelar normal. Provável etiologia é a demora da formação cardíaca deste, o que provoca um desequilíbrio de forças Extremidade cefálica e cintura escapular primitivas ou ausentes

31. Gemelaracárdico

33. Fusão de partes fetais em gestações mono-mono, cuja divisão se deu após o 13º dia de fertilização Sinais ultrassonográficos: silhuetas contínuas, extremidades fetais com formato bífido (em V ou Y) Anomalias estruturais, corpos fetais sempre fixados, partes fetais semelhantes vistos várias vezes na mesma incidência Coração único, anomalias de cordão umbilical, extremidades muito próximas

35. Gêmeos xipófagos 0,1 a 0,35/10.000 nascimentos Taxas de mortalidade e morbidade extremamente variáveis, de acordo com o yipo de anomalia Classificações : duplicata completa e duplicata incompleta, sendo os últimos os de pior prognóstico.

36. Tipos mais comuns de gemelaresacolados: isquiópagos, craniópagos e toracópagus.

37. Fetus in fetus 70 casos descritos na literatura Em gestação mono-di, feto hígido alberga feto hipodesenvolvido. Há membrana e cavidade amniótica e corpo fetal em diferentes estágios de disformia, simulando tumor complexo, alimentado por pedículo vascular. Diagnóstico diferencial com teratoma.

38. Difícil diagnóstico ultrassonográfico , geralmente é descoberto em vida extra-útero. Localização variável, na maioria das vezes situa-se na cavidade abdominal.

40. Bibliografia Reyes, J; Gonçalves, LFA; Silva SR; Jeanty P – Sonographyofmultiplegestattions – 2007 Sauebrei, Nguyen- Ultrassonografia em ginecologia e obstetrícia 2008

41. FIM