1 / 27

Metoda czarnych punktów

Metoda czarnych punktów. przyczynę zdarzenia: charakter i złożoność zabiegu operacyjnego, diagnostyka inwazyjna, opieka pielęgniarska, czynności lekarskie warunki hospitalizacji: obłożenie łóżek, liczba zatrudnionego personelu medycznego, istnienie procedur i standardów postępowania

dobry
Download Presentation

Metoda czarnych punktów

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Metoda czarnych punktów

  2. przyczynę zdarzenia: charakter i złożoność zabiegu operacyjnego, diagnostyka inwazyjna, opieka pielęgniarska, czynności lekarskie • warunki hospitalizacji: obłożenie łóżek, liczba zatrudnionego personelu medycznego, istnienie procedur i standardów postępowania • warunki środowiska: jałowość sprzętu i materiałów medycznych, stan sanitarno-epidemiologiczny pomieszczeń, • warunki ludzkie: wiek i płeć pacjenta, stan zdrowia i choroby współistniejące, zmęczenie personelu medycznego, kwalifikacje personelu, przestrzeganie istniejących procedur i standardów postępowania Szczegółowy opis czynników ryzyka zdarzeń niepożądanych mogących wystąpić podczas hospitalizacji, obejmuje m.in.:

  3. Miejsce szczególnie niebezpieczne, które jest zdarzeniem punktowym (oddział, blok operacyjny, sterylizatornia szpitalna, apteka itd.) lub określoną procedurą medyczną, podczas udzielania której odnotowano znaczną liczbę powikłań. • Miejsce szczególnej koncentracji zdarzeń niepożądanych, w którym ich ilość jest o wiele większa niż przeciętna, zgodnie z przyjętą skalą pomiarową. Czym jest czarny punkt (black spot) ?

  4. Metoda czarnych punktów

  5. Metoda czarnych punktów

  6. Modelowanie wpływu hospitalizacji na bezpieczeństwo pacjenta

  7. Identyfikacja i ocena zagrożenia

  8. Ewentualna przyczyna wystąpienia zdarzenia:

  9. Przykładowe działania naprawcze

  10. Wkłucie dożylne/ centralne Ewentualne przyczyny powikłań Nieprawidłowo założone wkłucie Nieprawidłowo zdezynfekowane miejsce wkłucia Brak kontroli wkłucia Precyzyjne wykonanie wkłucia Czarne punkty Zmiany w obrębie wkłucia Powikłanie Sposoby zapobiegania

  11. Zdarzenie niepożądane Czy X3≥4,3 TAK CZARNY PUNKT POZIOM 1I TAK NIE Czy częstość zdarzenia jest większa niż wartość progowa TAK Czy 4,0≤X3<4,3 POZIOM 2 NIE NIE W1=a1X1^α1+a2X2^α2+X3 TAK POZIOM 3 Czy W1≥Wkrytyczne Wkrytyczne=4,3 odp.(4,4) NIE Dalsze badania Model postępowania przy wyznaczaniu czarnych punktów

  12. Liczba powikłań mających miejsce podczas wybranych hospitalizacji i średnie czasy pobytu

  13. Tabela 2. Dane dla oddziału Anestezjologii i Intensywnej terapii

  14. Zestawienie „czarnych punktów” na różnych poziomach hierarchii- na przykładzie OIOM

  15. Ranking czarnych punktów

  16. Zalecenia szczegółowe:

  17. Dane dla oddziału chorób wewnętrznych i kardiologii

  18. Dane dla oddziału chorób wewnętrznych i kardiologii

  19. Dane dla oddziału chorób wewnętrznych i kardiologii

  20. Zalecenia specjalistów

  21. Dziękuję za uwagęMichał Marczak

More Related