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La maladie coronarienne chez les jeunes adultes

La maladie coronarienne chez les jeunes adultes. Dr Jacques Éric Gagnon, cardiologue Hôpital de Verdun AXA Assurances London-Life Canada-Vie. 33 ème Congrès annuel AQT-V « La tarification sans frontières… » 14-15 mai 2009, Montréal. Plan de présentation. Tarification selon le manuel

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Presentation Transcript

  1. La maladie coronarienne chez les jeunes adultes Dr Jacques Éric Gagnon, cardiologue Hôpital de Verdun AXA Assurances London-Life Canada-Vie 33ème Congrès annuel AQT-V « La tarification sans frontières… » 14-15 mai 2009, Montréal

  2. Plan de présentation • Tarification selon le manuel • Données d’études médicales • Causes d’infarctus et facteurs de risque • Particularités: maladie coronarienne chez les jeunes patients • Étude long-terme: courbe de vie et facteurs adverses • Ration de mortalité: jeunes vs âgés • Tarification selon les études • Espérance de vie • Nouveau paradigme en soins de santé: qualité de vie reliée à la santé

  3. Remerciements • François Sestier, MD,PhD, Professeur Titulaire de Clinique, Directeur du programme de Médecine d'Assurance et Expertise en Sciences de la Santé, Faculté de Médecine/Direction, Université de Montréal de sa contribution scientifique et ses conseils judicieux • AXA Assurances de la généreuse contribution financière

  4. RATING FOR CAD PP6 MO FROM DX

  5. Cass: Myocardial Infarction in young patients FH Zimmerman et al. 294 HOMMES 35 ANS OU MOINS 210 FEMMES 45 ANS OU MOINS

  6. CASS:ANGIOGRAPHIQUE • PLUS SOUVENT CORONAIRES NORMALES • NON-OBSTRUCTIVES MOINS QUE 70 % • UN SEUL VAISEAU (p<0,0001)

  7. CASS :FACTEURS DE RISQUE • FDR: TABAGISME JEUNES > • HTA,DB <JEUNES • HX FAMILIALE MCAS PREMATUREE JEUNES H>

  8. CASS:PROGNOSTIC • SURVIE A 7ANS HOMMES 84% VS 75% • SURVIE A 7ANS FEMMES 90% VS 77%

  9. Characteristics and outcome of acute myocardial infarction in young patients • The PRIAMHO STUDY MORILLAS ET AL • 15MAI AU 15 DEC 2000 58 UNITES CORO • ETUDE PROSPECTIVE 7% DE 6120 <45 ANS • MORTALITE A 28 JOURS 3,7% VS 11,0% • RR 0,041 :95% CI 0,23-0,73 ;P<0,001 • DIFFERENCE QUI PERSISTE A 1 AN

  10. Outcome following coronary balloon angioplasty in young adults aged 35 years or less, Glazier et al • Belgique, 1984-89 • 35% atteintecoronarienne multi, 30% infarct,74% angineclasse 3 ou 4 • 18/21 pts après succèsangioinitialesontdemeurésasympto • 15 avec uneseuleprocédure • 3 avec 2 procéduresangioplastie • 2 pontagescoronariens 1 infarctus fatal

  11. CAUSES INFARCTUS DU MYOCARDE • MALADIE CORONARIENNE ATHEROMATEUSE • MALADIE CORO NON-ATHEROMATEUSE • ETATS D’HYPERCOAGUABILITE • MAUVAISE USAGE DE SUBSTANCES

  12. CLINICAL FACTORS AND ANGIOGRAPHIC FEATURES ASSOCIATED WITH PREMATURE CAD • Likia Chen et al • STENOSE CORNARIENNE COMPLEXE A L’ANGIO • PROFIL LIPIDIQUE :TG ELEVES ,HDL BAS • TABAGISME :MALADIE VASCULAIRE PRE-CLINIQUE RESERVE CORNARIENNE VASODILATATION LIMITEE (ENDOTHELIUM DEPENDANT DU FLOT) PLUS GRANDE SUSCEPTIBILITE AUX AGENTS VASOCONSTRICTEURS

  13. CLINICAL FACTORS AND ANGIOGRAPHIC FEATURES ASSOCIATED WITH PREMATURE CAD • Likia Chen et al • HISTOPATHO:PLAQUES VULNÉRABLES CARACTERISÉES PAR GRANDE QUANTITÉ DE MASTOCYTES ET MANQUE RELATIF DE TISSU CICATRICIEL CELLULAIRE • INCIDENCE DE PRÉSENTATION:INFARCTUS • HAUTE PRÉVALENCE DE LESIONS COMPLEXES • PROGRESSION RAPIDE VS GRADUELLE :RUPTURE PALQUE,COMPLICATION....)

  14. Clinical characteristics determining the mode of presentation in patients with acute coronary syndromes, Kennon et al • EFFET NEFASTE DU TABAGISME • RISQUE ACCRUE DU DEVELOPPEMENT DE L’ATHEROSCEROSE • RISQUE ACCRUE DE THROMBOSE • RISQUE D’OCCLUSION THROMBOTIQUE MEME SANS EVIDENCE ANGIOGRAPHIQUE D’ATHEROSCLEROSE

  15. TABAGISME FDR :pour athérosclérose prematurée jeune adulte subissant une angioplastie • RISK FACTORS FOR PREMATURE CORNARY ARTERY DISEASE AND DETERMINANTS OF ADVERSE OUTCOMES AFTER REVASCULARIZATION IN PATIENTS < 40 YEARS OLD Topol et al • Am J Cardiol 2003;92:1465-1467

  16. TABAGISME FDR CORRIGEABLE • FRAMINGHAM HEART STUDY • BOGALUSA HEART STUDY • PATHOBIOLOGICAL DETERMINANTS OF ATHEROSCLEROSIS IN YOUTH STUDY (PADY) • ARRÊT DU TABGISME RÉDUIT DE 36 % LA MORTALITÉ

  17. MYOCARDIAL INFARCTION IN YOUNG PEOPLE WITH NORMAL CORONARY ARTERIES MJA WILLIAMS ET AL • COCAINE / ALCOOL • VASOSPASME QUI ENDOMMAGE ENDOTHÉLIUM FAVORISANT ADHESION AGGRÉGATION ET RELÂCHEMENT DE GRANULES DES PLAQUETTES CULMINANT A LA THROMBOSE CORNARIENNE • Heart 1998;79 :191-194

  18. ETUDE YAMIS MANCHESTER UK

  19. ETUDE YAMIS ,MANCHESTER UK

  20. Prothrombotic genetic risk factors in young survivors of myocardial infarction Ardissino et al • LA PRÉSENCE DE ALLÉLE PIA2 DU GÈNE DE LA GLYCOPROTÉINE 111 A PLAQUETTAIRE EST LE SEUL FACTEUR GÉNÉTIQUE ASSOCIÉ AVEC UN RISQUE DE DÉVELOPPEMENT D’UN INFARCTUS PRÉMATURÉ. • PAS D’EFFET ADDITIF SI UN PATIENT EST À LA FOIS PORTEUR D<UN AUTRE FDR GÉNÉTIQUE PROTHROMBOTIQUE.

  21. Prothrombotic genetic risk factors in young survivors of myocardial infarction, Ardissino et al • INTERACTION PIA2 ALLÉLE ET TABAGISME • 46% MALADIE INFARCTUS MYOCARDE ÉTAIT ATTRIBUABLE A L’INTERACTION DE CES 2 FACTEURS

  22. Prothrombotic genetic risk factors in young survivors of myocardial infarction, Ardissino et al • TABAGISME STIMULUS THROMBOTIQUE • AUGMENTATION DU FIBRINOGÈNE ,ET • D’AUTRES PROTÉINES DE COAGULATION ET • AGGRÉGATION PLAQUETTAIRE PLUS GRANDE • CONSOMMATION DE PALQUETTES

  23. Prothrombotic genetic risk factors in young survivors of myocardial infarction Ardissino et al • TABAGISME FAVORISME RUPTURE DE PLAQUE • VULNÉRABLE ET UN ÉFFET TOXIQUE DIRECT EN CAUSANT L’ÉROSION LA DÉNUDATION DE L’ENDOTHÉLIUM VASCULAIRE SUR DES SURFACES RICHES EN PROTÉOGLYCANS ET EN MUSCLES LISSES.

  24. Prothrombotic genetic risk factors in young survivors of myocardial infarction Ardissino et al. • FACTEURS PROTHROMBOTIQUE SONT PARTICULIÈREMENT IMPORTANTS DANS LES CAS INFARCTUS AVEC MALADIE CORONARIENNE ATHÉROSCLEROTIQUE NON OBSTRUCTIVE OU PRÉVAUT UN MÉCANISME PATHOGENIQUE D’HYPERCOAGUABILITÉ

  25. THE COPENHAGEN CITY HEART STUDY • PLATELET GLYCOPROTEIN 11B/111A • P1A2/P1A2 HOMOZYGOSITY ASSOCIATED • WITH RISK OF ISCHEMIC CARDIOVASCULAR • DISEASE AND MYOCARDIAL INFARCTION IN YOUNG MEN

  26. THE COPENHAGEN CITY HEART STUDY • ÉTUDE PROSPECTIVE • F/U 163,987 PERSONNES-ANNÉES • 3 A 4 X RR DE DÉVELOPPER UNE MALADIE CARDIOVASCULAIRE ISCHÉMIQUE CHEZ LES HOMMES DE MOINS DE 40 ANS HOMOZYGOTE POUR G11B/111A P1A2/P1A2

  27. CASPAR STUDY • 50 % PATIENTS QUI SE PRESENTENT A • L’URGENCE POUR UN SCA SANS MALADIE • CORONARIENNE NON OBSTRUCTIVE ONT UN • TEST POSITIF AU TEST DE PROVOCATION A • L’ACETHYLCHOLINE INTRACORONARIEN

  28. Clinical Characteristics Source: Cole et al. , Long-TermFollow-Up of CoronaryArtery Disease Presenting in Young Adults, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 4, 2003 http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/41/4/521

  29. 15-YEAR F/U OF CAD PTS UNDER 40 • TABAGISME ACTIF OU EX-FUMEUR:FDR PRÉVALENCE : 65% • FACTEUR PREDICTEUR DE MORTALITÉ À LONG-TERME QQ SOIT LA STRATÉGIE (MD VS ANGIO VS CHIR) 1,59 , 1,54 (THERAPIE INCLUSE) • EX-FUMEUR VS NON-FUMEUR NE SONT PAS GREVES D’UNE MORTALITÉ À LONG-TERME SIGNIFICATIVEMENT ACCRUE 1,12 ,1,13 (T IN)

  30. 15-YEAR F/U OF CAD PTS UNDER 40 • ANTÉCEDENT FAMILIAL DE MCAS PREMATURÉE • FUMEUR ACTIF : 53% • EX-FUMEUR : 57% • NON-FUMEUR : 81%

  31. Survival in diabetic and nondiabetic patients The increase in diabetic mortality starts in the first year after angiography and continues over the 15 years of follow-up (p 0.0001). After 15 years only 35% of the diabetic patients had survived. Source: Cole et al. , Long-TermFollow-Up of CoronaryArtery Disease Presenting in Young Adults, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 4, 2003, http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/41/4/521

  32. 15-YEAR F/U OF CAD PTS UNDER 40 • PT DIABETIQUE OU PT AVEC UNE DYSFONCTION DU VG SÉVÈRE FE VG < 30 % • LA SURVIE A 15 ANS N’EST QUE DE 35 % • POUR LE DIABETIQUE LA COURBE DE SURVIE DIVERGE A 2 ANS • POUR LE PORTEUR D’UN DYSFONCTION VG SÉVÈRE LA COURBE DE SURVIE DIVERGE A 6 ANS

  33. Fifteen-year survival for patients categorized by ejection fractions (EFs) 30%, 30%–49%, and 50%. Patients with an EF 30% had a dramatic mortality increase during the first year of follow-up, and only 17% were alive at 15 years (p 0.0001 for differences across the three groups of therapy). Source: Cole et al. , Long-TermFollow-Up of CoronaryArtery Disease Presenting in Young Adults, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 4, 2003, http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/41/4/521

  34. Survival for patients with a prior myocardial infarction (MI) versus no prior MI. A significant increase in mortality is seen starting after the second year for the individuals with a prior MI, and they had 45% mortality at 15 years (p 0.0001). Source: Cole et al. , Long-TermFollow-Up of CoronaryArtery Disease Presenting in Young Adults, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 4, 2003, http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/41/4/521

  35. Freedom from myocardial infarction (MI) based on initial therapy The coronary bypass patients had the highest rates of MI starting around year 8, reflecting the time of expected vein graft loss (p 0.04 for differences in survival across three initial therapy groups). Source: Cole et al. , Long-TermFollow-Up of CoronaryArtery Disease Presenting in Young Adults, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 4, 2003, http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/41/4/521

  36. 15-YEAR F/U OF CAD PTS UNDER 40 PRÉVENTION SECONDAIRE:IMPORTANT MORTALITÉ À LONG-TERME AUSSI ÉLEVÉE QUE 30 % F/U 15 ANS

  37. PRÉVENTION SECONDAIRE • AGENTS ANTI-PLAQUETTAIRES • ANTICOAGULANTS • BETA-BLOCQUEURS • STATINES • FIBRATES • INHIBITEURS DE CONVERSION ANGIOTENSINOGENE / ARA • VITAMINES DU COMPLEX B • CHANGEMENT DE STYLE DE VIE

  38. Twenty-year survival after coronarysurgery by age group. William S. Weintraub, Twenty-Year Survival After Coronary Artery Surgery: An Institutional Perspective From Emory University, Circulation 2003;107;1271-1277, http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/107/9/1271

  39. Pontage Aorto-Coronarien1977-1979 EmoryUniversityHospital System (3039)

  40. MCAS JEUNES PATIENTS

  41. Average annual mortality ratios after myocardialinfarction Pokorski, Coronary Heart Disease in the Elderly—Underwriting and Pricing Issues, J Insur Med 2005;37:52–57

  42. Average annual mortality ratios after percutaneoustransluminal coronary angioplasty (PTCA) Pokorski, Coronary Heart Disease in the Elderly—Underwriting and Pricing Issues, J Insur Med 2005;37:52–57

  43. Average annual mortality ratios after coronaryartery bypass grafting (CABG). Pokorski, Coronary Heart Disease in the Elderly—Underwriting and Pricing Issues, J Insur Med 2005;37:52–57

  44. Average annual mortality ratios for ages 80 and older at time of procedure Pokorski, Coronary Heart Disease in the Elderly—Underwriting and Pricing Issues, J Insur Med 2005;37:52–57

  45. Mortality Ratios (%) for Policies Issued toNorth American Males With a History of the SpecifiedImpairment MI- Myocardial infarction; CHD – Coronary heart disease Pokorski, Coronary Heart Disease in the Elderly—Underwriting and Pricing Issues, J Insur Med 2005;37:52–57

  46. Poverty ,process of care ,and outcome in acute coronary syndromes S.Rao • Durham,NC;Cleveland.OH; and NY,NY • MÉTHODE:UTILISANT LE REVENU FAMILIAL ANNUEL D’UNE SOUS-ÉTUDE ÉCONOMIQUE DE PURSUIT LES PATIENTS ONT ÉTÉ REGROUPÉS EN CATÉGORIE ÉCONOMIQUEMENT FAIBLE,MOYEN ET ÉLEVÉ SELON LA DÉFINITION DE LA PAUVRETÉ, U.S. CENSUS BUREAU

  47. Kaplan-Meier curves of myocardial infarction-free survival at six months for the three income groups. The p values are: p 0.01 by the log-rank test for comparison between the high-income and low-income groups; p 0.08 by the log-rank test for comparison between the middle-income and low-income groups; p 0.10 for comparison between the high-income and middle-income groups. Rao et al., Poverty and Outcome in Acute Coronary Syndromes ,JACC Vol. 41, No. 11, 2003

  48. Socioeconomic status ,access to cardiac procedures,and mortality after myocardial infarction D.Alter et al MORTALITÉ A UN AN RELATION CONSTANTE INVERSE ENTRE LE STATUT DE LA SANTÉ ET LE STATUT SOCIOÉCONOMIQUE PRÉVALENCE PLUS ÉLEVEÉ DE FDR ET PROTHROMBOTIQUES MCAS PLUS ÉTENDUE ET A PLUS GRANDS RISQUES D’ÉVÈNEMENTS ADVERSES MAJEURS CARDIOVASCULAIRES.

  49. SOCIOECONOMIC STATUS Alter et al • DEGRÉ OBSERVANCE MOINDRE AU TT MÉDICAL • PLUS CONTROVERSÉ FACTEURS PSYCHOSOCIAUX NÉFASTES CONTRIBUENT À UNE MORTALITÉ PLUS ÉLEVÉE

  50. RISK FACTORS FOR PREMATURE CORNARY ARTERY DISEASE AND DETERMINANTS OF ADVERSE OUTCOMES AFTER REVASCULARIZATION IN PATIENTS < 40 YEARS OLD Topol et al, Am J Cardiol 2003;92:1465-1467 • PAS DE DIFFÉRENCE SIGNIFICATIVE MORTALITÉ À 30 JOURS • PAS DE DIFF SIGNIFCATIVE INFARCTUS DU MYOCARDE • DIFF SIGNIFICATIVE MORTLITÉ À 6 MOIS • MEILLEURE SURVIE À 1 AN

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