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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN. LA INSUFICIENCIA CARDIACA COMO ENFERMEDAD SISTEMICA. Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca. ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005.

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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN

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  1. PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN LA INSUFICIENCIA CARDIACA COMO ENFERMEDAD SISTEMICA Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005

  2. PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN LA INSUFICIENCIA CARDIACA COMO ENFERMEDAD SISTEMICA INSUFICIENCIA CARDIACA Y DIABETES Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005

  3. DIABETES MELLITUS Y RIESGO CARDIOVASCULAR • La complicación más importante de la Diabetes Mellitus (DM) son las enfermedades cardiovasculares. • Las complicaciones cardiovasculares son la mayor causa de morbimortalidad en el diabético. Se puede afirmar que la Diabetes Mellitus es una ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. Haffner SM. N Engl J Med 339:229-234, 1998.

  4. La afección cardiaca más frecuente de la Diabetes Mellitus, es la enfermedad coronaria. La enfermedad coronaria es la responsable del 70% de la mortalidad CV del paciente diabético. La mortalidad del infarto agudo de miocardio es mayor en el paciente diabético, tanto a corto como a largo plazo.(1-3) La hiperglucemia mal controlada, se asocia con una mayor mortalidad en la fase aguda del infarto de miocardio.(4) (1)Zuanetti G, et al. GISSI-2 study. J Am Coll Cardiol 1993;22:1788-1794. (2)Malmberg K et al. Results of the OASIS. Circulation 2000;102:1014-1019 . (3)AguilarD. VALIANT TrialCirculation. 2004;110:1572-1578. (4) Malmberg K . (DIGAMI studyJ Am Coll Cardiol 26:57–65, 1995 DIABETES MELLITUS Y ENFERMEDAD CORONARIA

  5. DIABETES MELLITUS E INSUFICIENCIA CARDIACA • La Insuficiencia Cardiaca tiene peor pronóstico en los pacientes diabéticos. • La mayor mortalidad tras el infarto de miocardio, en la DM se debe fundamentalmente a Insuficiencia Cardiaca. Aun así la relación entre DM e Insuficiencia Cardiaca no está bien establecida.

  6. Prevalencia de I.Cardiaca después de S.coronario agudo Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC, et alResults of the OASIS. Circulation 102:1014, 2000.

  7. EPIDEMIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN PACIENTES DIABETICOS

  8. EPIDEMIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN PACIENTES DIABETICOS

  9. DIABETES MELLITUS E INSUFICIENCIA CARDIACA En nuestro medio: • La DM es una enfermedad asociada en más del 20% de los pacientes con cardiopatía. Estudio CARDIOTENS 1999. González-Juanatey JR. Med Clin 2001;116:686-91. • En la encuesta de insuficiencia cardiaca en los servicios de MI, el 38.6% de los pacientes con insuficiencia cardiaca, eran diabéticos Estudio SEMI-IC Med Clin 2002. • García et al. hallan un 39.5% de DM. La diferencia de ingresos por IC y mortalidad a un año entre diabéticos y no diabéticos es significativa.García C. Med Clin2005 • Estudio DICAMI, 2003 (SEMI_IC): El 35.9% de los ingresos de diabéticos son por Insuficiencia Cardiaca.

  10. SEMI-IC: Comorbilidad en pacientes con insuf.cardiaca. Med Clin 2002; Volumen 118: 605 - 610    Curva de supervivencia actuarial al año. Garcia et al Med Clin 2005. Volumen 125 (5): 161-165

  11. DIABETES MELLITUS E INSUFICIENCIA CARDIACA • La hiperglucemia incrementa el riesgo de Insuficiencia Cardiaca y aumenta la morbimortalidad. (1) ( Aunque todavía no se ha demostrado que exista mayor mortalidad en diabéticos que desarrollan IC de etiología no isquémica ). (2,3) (1)Iribarren C. Circulation 2001; 103:2668. (2) Domanski . J Am Coll Cardiol 2003. (3) Dries D. J Am Coll Cardiol 2001.

  12. ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN PACIENTES DIABÉTICOS

  13. FISIOPATOLOGIA DE LA MIOCARDIOPATIA DIABETICA • Alteraciones bioquímicas y funcionales: Acumulación de productos residuales de la glucosilación en el miocardio. Aumento de ac. Grasos libres. Aumento de los radicales libres y oxidantes; descenso de óxido nítrico, deterioro de la función endotelial e inflamación del miocardio • Alteraciones morfológicas: Hipertrofia del miocito; la fibrosis intersticial: aumento del material PAS+ y la microangiopatía intramiocárdica. • No hay alteraciones bioquímicas, ni estructurales exclusivas del corazón diabético. • Concurrencia de HTA / isquemia

  14. FACTORES DE RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN DM DM se ha incorporado como un factor de riesgo de Insuficiencia Cardiaca. ESTADÍOS EN LA EVOLUCIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA (ACC/AHA , 2001).

  15. FACTORES DE RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN DM • El mayor factor riesgo para el desarrollo de IC es la HTA ( 75% de los diabéticos son hipertensos ). • Contribuyen independientemente al riesgo de IC (1): • Mayor edad • Mayor duración de la diabetes • Uso de insulina • Incremento IMC (1)Nichols GA. Diabetes Care 2001 ;24:1614–1619.

  16. DIAGNÓSTICO PRECOZ DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN DM • Buscar signos y síntomas de insuficiencia cardiaca en diabéticos con factores de riesgo. • Prescreening: El grado deMicroalbuminuria está relacionada con el grado de disfunción diastólica en ecocardiograma y con el riesgo de insuficiencia cardiaca.(determinación anual de micralbuminuria ). ( Strong Heart Study; HOPE) • Screening: con BNP de los pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca ( tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 72% ). • Ecocardiograma-Doppler bidimensional, necesario para visualizar los cambios estructurales y funcionales en insuficiencia cardiaca del diabético.

  17. HOPE: albuminuria y riesgo de ICC en DM2 y no-DM2 Hospitalización ICC (%) DM2 (n=3498) 12 No-DM2 (n=5545) 10 8 6 4 2 0 1 y 2 9 10 Cuartiles de alb/creat orina Gerstein HC, et al. JAMA 2001;286:421-6.

  18. DIAGNÓSTICO PRECOZ DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN DM Con factores de riesgo Microalbuminuria buscar signos y síntomas de IC. Screening con BNP de los pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER BIDIMENSIONAL

  19. DIAGNÓSTICO PRECOZ DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN DM • Cuando un paciente diabético se presenta con insuficiencia cardiaca es esencial la evaluación de enfermedad coronaria, porque la revascularización puede significar mejoría de la función miocárdica.

  20. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LADIABETES MELLITUS • La utilización de los fármacos que interfieren el SRA y SNS está demostrado que interrumpe y revierte el remodelamiento cardiaco, mejora la función ventricular y reduce la morbimortalidad. • Control glucémico. IECA / ARAII Beta-Bloqueantes Antialdosterona

  21. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LADIABETES MELLITUS Control glucémico ,una parte importante del tratamiento: • Demostrados los efectos deletéreos de la hiperglucemia y resistencia a insulina : • aumento de ac.grasos libres • aumento de utilización de ac.grasos libres. • disminución de actividad de piruvato deshidrogenasa. • aumento de niveles de calcio miocárdico. • isquemia. • cardiotoxcidad y arritmias. • Aunque no totalmente demostrado su efecto beneficioso en la evolución de la Insuficiencia cadiaca. Bell D.S.H. Clinical Diabetes 2004;22:61-65,

  22. PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LADIABETES MELLITUS ¿ Cuál es la estrategia más adecuada para reducir el riesgo cardiovascular en los pacientes diabéticos?. • La más razonable es la propuesta por el propio UKPDS, que recomienda un abordaje terapeútico multifactorial, abarcando todos los factores de riesgo.

  23. PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LADIABETES MELLITUS • Control de los factores de riesgo cardiovascular • Dejar de fumar. • TA < 130/80. • LDL-c < 100mg/dl HDL-c >40mg/dl TGC <150mg/dl • Control de albuminuria. • Control del peso. • Actividad física. • Antiagregación. • Control glucémico

  24. PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LADIABETES MELLITUS • Control de los factores de riesgo cardiovascular • Dejar de fumar. • TA < 130/80. • LDL-c < 100mg/dl HDL-c >40mg/dl TGC <150mg/dl • Control de albuminuria. • Control del peso. • Actividad física. • Antiagregación. ARAII / IECA ESTATINAS DIETA ASPIRINA

  25. PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LADIABETES MELLITUS Control glucémico: Tiazolidinadionas: Reduciendo resistencia a insulina en tejidos: • disminuyen la disfunción endotelial, • la inflamación, • microalbuminuria, • PAI, • moléculas de adhesión, • LDL, • proliferación de cel musculo liso vascular, • TA, • efecto beneficioso en el remodelamiento cardiaco,..

  26. PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LADIABETES MELLITUS Control glucémico: Tiazolidinadionas: • Utilizadas con cautela en pacientes con alto riesgo de Insuficiencia Cardiaca , por su potencial para inducir edema. • Pueden ser usadas en Insuficiencia Cardiaca clases I y II (NYHA). • No indicado su uso con insulina.

  27. “LA DIABETES TERMINAL DE MIGUEL DE CERVANTES” ( Blas Gil Extremera. Genio y Figura. Enfermedad, historia y proceso creador.2002). …La ascitis y una sed inextinguible son los síntomas finales que presenta el poeta… “ esta enfermedad es de hidropesía…” ( palabras de un estudiante admirador suyo )

  28. GRACIAS

  29. ARA2 ACa (5) (7) LIFE (4) SCPE (6) (8) ALPINE INSIGHT INVEST 16% 20% 23% 25% Incidencia de DM2 88% Algunos antihipertensivos reducen la incidencia de DM tipo 2. IECA (%) (1) (2) (3) CAPP HOPE ALHT 0 10 16% 20 30 30% 32% 40 50 60 60 80 (5) Lithell H, et al. J Hypertens 2003;21:875-86. (1) Hanson L, et al. Lancet 1999;353:611-16. (6) Lindholm LH, et al. ASH 2003. (2) HOPE Study. Ann Intern Med 2001;134:629-36. (7) Mancia G, et al. Hypertension 2003;41:431-9. (3) ALLHAT. JAMA 2002;288:2981-97. (8) Pepine CJ, et al. JAMA 2003;290:2805-16. (4) Dahlöf B, et al. Lancet 2002;359:995-1003.

  30. TRATAMIENTO DE LA ATEROSCLEROSIS EN LA DIABETES

  31. RESISTENCIA A INSULINA EN LA FUNCION Y ESTRUCTURA CARDIACA From Rutter MKCirculation 107:448, 2003

  32. Mortalidad en función de PAS y DM2 MRFIT: mortalidad CV en hombres CON y SIN DM2 250 No diabetes Diabetes 200 150 Tasa por 10.000 pacientes/año 100 50 0 < 120 120–139 140–159 160–179 180–199  200 Presión arterial sistólica (mmHg) Stamler J, et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444.

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