PEROPERATİF SIVI TEDAVİSİ VE KRİSTALOİD SIVILAR

1. PEROPERATİF SIVI TEDAVİSİ VE KRİSTALOİD SIVILAR Dr. Şükran Çakmak Dr. Selma Turan Dr. Bahattin Tuncalı

2. KRİSTALLOİD SIVILAR VE VÜCUT SIVI DENGESİ

3. Vücut Sıvıları; Vücut ağırlığının • Erkekte %60’ ı • Kadında %50’ si • Yenidoğanda %75-80’ i

4. Su, vücuttaki tüm kompartmanlar arasında en büyük olanı VÜCUT SIVI DENGESİ

5. Hücre içi sıvı (%40) • Hücre dışı sıvı (%20) • Plazma • İntersitisyel sıvı • Transsellüler sıvı

6. SIVI KOMPARTMANLARI ARASINDA DEĞİŞİM • Membran boyunca bir maddenin diffüzyonu hızı: • Membranın o madde için geçirgenliği • Her iki taraf arasındaki konsantrasyon farkı • Her iki taraf arasındaki basınç farkı

7. SIVI KOMPARTMANLARI ARASINDA DEĞİŞİM • OZMOZ (PASİF) Suyun bir memrandan diffüzyonu

8. SIVI KOMPARTMANLARI ARASINDA DEĞİŞİM • KOLAYLAŞTIRILMIŞ DİFFÜZYON (PASİF) Bir membrandan büyük bir molekülün transportu Yüksek Düşük konsantrasyon konsantrasyon “Taşıyıcı” molekül Örnek: Glukoz

9. SIVI KOMPARTMANLARI ARASINDA DEĞİŞİM • FİLTRASYON (PASİF) Su ve moleküller kan basıncı ile membran ya da damar duvarından geçmeye zorlanır Örnek: Böbrek, kapiller damarlar

10. SIVI KOMPARTMANLARI ARASINDA DEĞİŞİM • AKTİF TRANSPORT (AKTİF- ENERJİ GEREKTİRİR) Düşük Yüksek konsantrasyon konsantrasyon “Taşıyıcı” molekül Örnek: Na+-K+ pompası

11. VÜCUT SIVISININ VE KOMPOZİSYONUNUN KONTROLÜ • Atriyal natriüretik peptid • Vazopressin • Aldosteron • Paratiroid Hormon • Kalsitonin • Prostaglandinler • Dopaminerjik reseptörler • α- adrenerjik reseptörler • Susama mekanizması • Böbreğin intrensek özellikleri

12. Total vücut sıvısının % 60’ ı ~2 lt eritrosit Major iyonlar K+ ve HPO4-2 İNTRASELLÜLER SIVI

13. Hücre membranında ATP’ ye bağımlı bir pompa Na+-K+ değişiminden sorumlu İNTRASELLÜLER SIVI

14. İNTRASELLÜLER SIVI • K+intrasellüler ozmotik basıncın en önemli belirleyicisi • İskemi, hipoksi Na+-K+ ATPaz aktivitesini bozar İlerleyici hücre şişmesi

15. İNTRAVASKÜLER SIVI • Plazma olarak da ifade edilir • Total vücut sıvısının % 8’ i • Major iyonlar Na+, Cl- • Protein (+)

16. İNTERSİTİSYEL SIVI • Total vücut sıvısının % 32’ si • Major iyonlar Na+, Cl- • Protein içeriği düşük (2 g/dl)

17. İNTERSİTİSYEL SIVI • Büyük kısmı ekstrasellüler proteoglikanlarla kimyasal olarak bağlı ve jel yapısında • İntersitisyel sıvı basıncının (-) olduğu düşünülür

18. İntravenöz Sıvılar • Kristalloidler (küçük moleküllü) • Kolloidler (büyük moleküllü)

19. Thomas Graham (1805-1859)

20. Kristalloid Sıvılar • Glukoz içeren ya da içermeyen düşük molekül ağırlıklı iyon solüsyonları • Kompartmanlar arasında osmotik basınca göre hızla dağılırlar

21. Kristalloid Sıvılar • Primer su kaybına bağlı kayıplar hipotonik solüsyonlarla replase edilirler: idame tipi solüsyonlar • Su ve elektrolit kaybına bağlı kayıplar izotonik solüsyonlarla replase edilirler: replasman tipi solüsyonlar

22. Solüsyon Tonisite Na(mEq/l) Cl(mEq/l) D5WHipotonik- - Normal SF(NS) İzotonik154 154 %5D 1/4 NS İzotonik 38.5 38.5 %5D %0,45NaCl Hipertonik 77 77 %5D NaCl Hipertonik 154 154 Laktatlı Ringer(LR) İzotonik130 109 %5D LR Hipertonik 130 109 %0,45NaCl Hipotonik 77 77 %3 NaCl Hipertonik 513 513 %5 NaCl Hipertonik 855 855 % 7.5 NaHCO3 Hipertonik 893 Plasmalyte İzotonik140 98

23. İzotonik sıvılar İntravasküler alan • Ozmolariteleri serum ozmolaritesine yakın • Büyük miktarlarda kristaloidlerin hızlı bir şekilde uygulanması ile doku ödemi • Örnek:Laktatlı Ringer(LR) NS İntersitisyel alan Hücre

24. İntravasküler alan Hipotonik sıvılar İntersitisyel alan • Osmolariteleri serum ozmolaritesinden daha düşük • Örnek: % 0.45 NaCl • % 5 Dekstroz Hücre İntravasküler alan İntersitisyel alan Hücre

25. İntravasküler alan Hipertonik sıvılar İntersitisyel alan • Ozmolariteleri serum ozmolaritesinden daha büyük • Örnek: %5D 1/2 SF • %5D LR • %5D SF • %3 NS • %7,5 NaHCO3 Hücre İntravasküler alan İntersitisyel alan Hücre

26. *Toplam 1100 ml 275 ml 825 ml

27. Dengeli Tuz Solüsyonları • Elektrolit kompozisyonları ESS’ a benzer • %0,9 NaCl’ e göre hafif hipotonik ve elektrolit içerikleri farklı

29. Ringer Laktat • 1880’ de Sydney Ringer tarafından Ringer solüsyonu • 1930’ da ise Alexis Hartmann, Ringer solüsyonuna sodyum laktat ekleyerek metabolik asidoz tedavisinde kullanmış (Laktatlı Ringer = Hartman Solüsyonu)

30. Ringer Laktat • Hafif hipotonik • Cerrahi sıvı kayıplarında en yaygın kullanılan solüsyon • ESS’ nın bileşimine yakın idame sıvısı olarak ideal • Laktat KC’ de bikarbonata dönüşür • pH 6,4

32. Ringer Laktat • Hafif hipotonik ve litre başına içerdiği ~100 ml serbest su ile serum Na+’ u 130 mEq/L’ ye düşürme eğiliminde olmasına rağmen ESS kompozisyonunu en az etkileyen sıvı • Büyük volümler gerektiğinde en fizyolojik solüsyon

33. İçerdiği Ca+2, bazı ilaçlara bağlanabilir ve biyoyararlanım ve etkinliklerini azaltabilir • Ca+2 kan ürünlerindeki sitrata bağlanıp antikoagülanı inaktive ederek donör kanında pıhtı oluşumu • Kan ürünlerini dilüe etmek için LR solüsyonu KONTRENDİKE

34. Ringer Laktatla Geçimsiz Olan İlaçlar;

35. Aortik rekonstrüktif cerrahi uygulanacak 66 hasta: • RL Grubu • SF Grubu: Hiperkloremik metabolik asidoz gelişimi ile bikarbonat ve kan ürünleri ihtiyacı daha fazla olmuş Mekanik ventilatör ihtiyacı, YB-hastanede kalış süreleri, komplikasyon gelişimi arasında fark bulunamamış Waters CH,Anesth Analg. 2001 Oct; 93(4): 817-22

36. İzotonik Sodyumklorür • Kristalloid solüsyonların prototipi • %0,9 NaCl veya normal salin (NS) de denir (NS: 58 gr/L , isotonik:9 gr/l Na+ ve Cl- içerir) • Verildikten 1 sa sonra İV volümde ~ %25’ i kalır

37. İzotonik Sodyumklorür • Plazmaya göre hafif hipertonik • pH’ ı plazmadan daha düşük (5,7) • 154 mEq/L Na+ ve Cl- içerir • Normal SF (NS), hipokloremik metabolik asidoz ve transfüzyon öncesinde eritrosit süspansiyonunu dilüe etmede tercih

38. Hipotonik Sıvılar • % 0,45 NaCl (1/2 SF) • % 5 Dekstroz sudaki solüsyonu

39. %5 Dekstroz • Dekstroz metabolize olduğundan serbest su gibi fonksiyon görür • Hipernatremi tedavisinde • İzoozmotik: hemolize neden olmaz (saf su ile hemoliz olur) • İnsülin alan diyabetik hastalarda hipoglisemiyi önlemek için

41. Beyin ve alyuvarların glukoz tüketimi ~2mg/kg/dk • Yeterli karbonhidrat sağlanamazsa aminoasit rezervinden glikojenoliz ve glukoneogenezle gerekli glukoz sağlanır fakat protein katabolizması

42. Karbonhidratlar katabolizmayı önler ancak dozu kesin değil • Total açlık da tercih edilebilir; insülin konsantrasyonu çok düşük seviyelere iner kalorik kaynak olarak lipolizin kullanımı kolaylaşır

43. Hipertonik Tuz Solüsyonları • Na+ konsantrasyonları; 250-1200 mEq/L • Ozmotik basınca bağlı olarak, intrasellüler sıvı ekstrasellüler sıvıya hareket eder • Na+ konsantrasyonu arttıkça replasman için gerekli hacim ve ödem oluşumu

44. Hipertonik NaCl • % 3 SF ciddi semptomatik hiponatremi tedavisinde • Bazı otörler hipovolemik şoktaki hastaların resüsitasyonunda hipertonik % 3-7.5 SF kullanılmasını savunmakta

45. Hipertonik Solüsyonların Avantajları • Ucuz • İdrar akımını arttırır • Düşük volümle replasman • Myokard kontraktilitesini arttırır • Arterioler dilatasyon • Periferal ödemi azaltır • İntrakraniyal basıncı azaltır Anest. Clinics of North America 1996

46. Hipertonik Solüsyonların Dezavantajları • Hipertonik • Subdural hematomu arttırır • Kısa etkili • İnfüzyon yerinde hemoliz Anest. Clinics of North America 1996

47. Kristalloid Sıvıların Yan Etkileri • Bütün ESS’ nın volümünü • İntersitisyel sıvı gereğinden fazla genişler lenfatik drenaj bozulur

48. Pulmoner ödem oluşturarak, AC kompliyansında azalma ve hipoksi • Gaz değişiminde bozulma • Periferde; kaslarda ve GIS’ de ödem ve oksijenlenmede bozulma

49. Yüksek volümde kullanıldıklarında hiperkloremi bikarbonat miktarı azalır: non-anyon gap metabolik asidoz

50. Beyin ölümü tanısı almış organ donörü vakalarında peroperatif sıvı tedavisinde kolloid ve kristalloid sıvılar karşılaştırılmış; • AKB, KAH, CVP ve ösefageal ısı arasında fark yok • intersitisyel ödem oluşumu kolloidlerle daha az Randell T. Acta Anaest. Scan 1990:592-9