400 likes | 669 Views
Anesthesie bij gynaecologische en obstetrische ingrepen. G. Jonker. Gynaecologie. Laparoscopieën Vaginale chirurgie Abdominale chirurgie. Laparoscopie. Cyste, tubatest, buikpijn e.c.i., sterilisatie Minder pijn, minder longfunctieverlies, kleiner litteken Minder ileus, kortere opname
E N D
Anesthesie bij gynaecologische en obstetrische ingrepen G. Jonker
Gynaecologie • Laparoscopieën • Vaginale chirurgie • Abdominale chirurgie
Laparoscopie • Cyste, tubatest, buikpijn e.c.i., sterilisatie • Minder pijn, minder longfunctieverlies, kleiner litteken • Minder ileus, kortere opname • Algeheel, intubatie • kans op aspiratie, CO2 stijging • Blind inbrengen trocard • perforatie darm, blaas, bloedvaten • CO2 insufflatie
Vaginale chirurgie • VUE, TVT, VAW-plastiek • in de beensteunen: lithotomie • algeheel: larynxmasker • spinaal
Lithotomie positie • plexus brachialis letsel meest voorkomende letsel in deze positie! • n peroneus comm letsel • door druk op laterale fibulakop • klapvoet • te hoog, te lang (>2 u) • risicofactoren: RR, laag gewicht, hoge leeftijd, vaatpatiënt, dm, roken
Lithotomie positie • teveel flexie bovenbenen • schade n obturatorius, n femoralis, n ischiadicus • n saphenus • door naar mediaal leunen kuiten • doof gevoel
Lithotomie positie • fysiologische veranderingen • diafragma: atelectase, kans op aspiratie • benen omhoog: veneuze return kortdurend • benen omlaag: veneuze return kortdurend
Abdominale chirurgie • AUE, ovariëctomie, debulking • onderbuikslaparotomieën, Pfannenstiel relatief weinig postoperatieve pijn • laparotomieën: algeheel + epiduraal
Fysiologische veranderingen in de zwangerschap • Circulatie: • bloedvolume, maar verdunningsanemie • cardiac output: Hf en SV • RR= • in rugligging: veneuze return door cava-compressie door uterus
Fysiologische veranderingen in de zwangerschap (2) • Respiratie: • diafragma omhoog: FRC • AMV: AF en TV • O2 consumptie • oedeem mucosa luchtwegen • Maag: • ontlediging?, wel tijdens bevalling • meer reflux, maagsap zuurder
Fysiologische veranderingen in de zwangerschap (3) • Zenuwstelsel • MAC met 40%, oorzaak: hormonaal? • Epidurale venen gestuwd • Gevoeligheid voor lokaal anesthetica • liquorruimte, eiwit, pH, hormonaal? • Stolling: • hypercoagulabel • Nierfunctie: • GFR en flow
Anesthesie bij zwangeren • Bij mensen nooit teratogeen effect anesthetica aangetoond • Maar: door N2O meer spina bifida, schizis • Operatie liefst uitstellen • tot 6 weken na geboorte en indien mogelijk tot na 12 weken zwangerschapsduur • Tweede trimester relatief veilig • Eerste trimester: abortus kans • Derde trimester: weeënactiviteit, vroeggeboorte • Stress geeft verhoogde kans op abortus
Anesthesie bij zwangeren (2) • Fysiologische veranderingen vanaf 1e trimester • Bij regionaal placenta doorbloeding beter behouden, maar cave RR • Bij algeheel: preoxygeneren, cave aspiratie, CTG • Denk aan cavacompressie
Invloed farmaca op foetus • Placentapassage is passief • Meer passage bij: • minder eiwitbinding • hoge vetoplosbaarheid • laag molecuulgewicht • lage ionisatiegraad • schade placenta
Invloed farmaca op foetus (2) • Lokaal anesthetica: • afhankelijk van eiwitbinding • Hypnotica: • damp: laag molecuulgewicht, vetoplosbaar • i.v.: passeren ook
Invloed farmaca op foetus (3) • Opiaten • sufentanil passeert makkelijkst • Spierrelaxantia • passeren weinig • Alles minder effect op foetus: • direct naar foetale lever • verdunning met foetaal veneus bloed
Sectio Caesarea • Electief: stuitligging • Semi-spoed: niet vorderende uitdrijving • Spoed: foetale nood • Anesthesietechniek??
Sectio Caesarea • Algeheel • sneller? • Betere controle RR • potentieel moeilijke intubatie • aspiratie risico • awareness • respiratoire depressie baby
Sectio Caesarea • Regionaal: • kost wat meer tijd (prikken, inwerken) • soms al epiduraalcatheter in situ • moeder kan geboorte meemaken • epiduraal: grotere kans op spinal of bloody tap • niet mogelijk bij stollingsstoornissen (eclampsie)
Sectio Caesarea • Regionaal vs algeheel: • algeheel veel hogere maternale mortaliteit • luchtwegproblematiek • outcome kind gelijkwaardig • die is m.n. afhankelijk van snelheid operateur
Aandachtspunten algeheel • Kussentje onder rechter heup • Yankauer • 100% O2 laten ademen • Rapid sequence inductie: • propofol, thiopental • cricoiddruk? • succinylcholine • tube 6 met voerder • anticipeer op moeilijke intubatie
Aandachtspunten algeheel • O2:N2O= 1:1 • Normocapnie • Sevofluraan • Na geboorte baby: • antibiotica • oxytocine • fentanyl, atracurium
Aandachtspunten spinaal • Liquordruk hoger en volume kleiner: minder lokaal anestheticum nodig • Hoge abdominale druk: block stijgt sneller • Normotensief houden: vullen, efedrine, atropine • Na geboorte baby: • antibiotica • oxytocine
Aandachtspunten epiduraal • Vaak al ingebracht voor trage, pijnlijke partus • Opspuiten voor S.C.: • snelst: 20 cc lidocaïne 2% • Combinatie met opiaat • Normotensief houden: vullen, efedrine
Apgarscore • Score: 0-10 • normaal: 8-10 • Na 1 minuut: correleert met overleving • na 5 minuten: correleert met neurologische outcome
(Pre-)eclampsie • Hypertensie, proteinurie, oedeem (7%) • + insult = eclampsie (0.3%) • door immunologische afstoting foetale weefsel. Vasculitis in placenta. Perfusie neemt af. RAAS activatie. Endotheel-dysfunctie.
(Pre-)eclampsie • Pre-eclampsie kan in ernst variëren van lichte symptomen tot levensbedreigend en progressie hierin kan snel zijn.
Kliniek (Pre-)eclampsie • Hoofdpijn, visusstoornissen, insulten, intracerebrale bloedingen • Oedemateuze luchtweg • Longoedeem • Hypertensie, hyperdynamische circulatie • Oligurie, nierinsufficiëntie • Foetale groeivertraging
Behandeling (Pre-)eclampsie • MgSO4, labetalol • Vullingsstatus • hoe hoger diastole, des te meer ondervuld • (long)oedeem • nierfunctie • Stollingsstatus • Laten bevallen
HELLP • Haemolysis • Elevated Liverenzymes • Low Platelets • Diffuus intravasale stolling • leverfalen, -ruptuur • cerebrale bloedingen
Anesthesiologische aandachtspunten • Stollingsstatus • Glottisoedeem • Hypertensie op intubatie • Diepe hypotensie • Mg verlengt werkingsduur spierverslappers • Ernstige gevallen: postop ICU
Rhesus • Rh D negatieve moeder maakt antistoffen tegen Rh D-antigeen in foetaal bloed dat in maternale circulatie komt • Maternale antistoffen veroorzaken hemolyse bij foetus
Obstetrische medicatie • Syntocinon=oxytocine • ritmische uteruscontracties • hypotensie, dan hypertensie • niet te snel spuiten • Nalador= sulproston= synth PG • uteruscontractie, cervixdilatatie • bijwerking: bronchospasme, hypertensie
Obstetrische medicatie • Ergometrine • Methergin=methylergometrine • uteruscontracties, hogere rusttonus uterus • bijwerking: hypertensie • MgSO4: • milde vasodilatatie, dempt CZS, ontspant uterus (flow neemt toe) • preventie insulten eclampsie