Anesthesie bij zwangeren

1. Anesthesie bij zwangeren Aandachtspunten

2. Ademhaling 1 • FRC tot 500 ml afname • AMV tot 50% toename • VT neemt toe • Zuurstofconsumptie neemt toe (20%) • Ademfrequentie neemt toe • Alveolaire ventilatie groter en daardoor een lager PaCO2 • Bij pijn nog groter AMV • Hyperventilatie leidt tot verminderde uteriene en umbilicale doorbloeding

3. Ademhaling 2 • Bohr effect, moederlijk Hb grotere affiniteit voor O2 • Gevolg mindere placentaire O2 overdracht • 15-20% toename O2 consumptie • Progesteronspiegel stijgt met als gevolg dilatatie, oedeem • Door anesthesie kan snel atelectase en hypoxie optreden

4. Cardiovasculaire veranderingen • Bloed volume >35% • Plasma volume >45% • RBC Volume >20 % (later dan plasmavolume) • Zwangerschaps anemie • CO > 40 % & SV > 30 % • HR > 15 % • Totale perifere weerstand < 15 % • MAP <15 % • Autotransfusie bij iedere uteruscontractie (+- 500ml) • BV tijdens vaginale bevalling ong. 500ml • BV tijdens SC ong. 1000ml

5. Hepatische veranderingen • Hypercoagulatie door toegenomen hoeveelheid stollingsfactoren en afname fibrinolyse. • [Albumine] neemt af • denk aan vrije fractie medicatie en COP • [Plasmacholinesterase] neemt af • Klinisch geen verlengde werkingsduur esterachtige LA en depolariserende relaxantia.

6. Renale veranderingen • Toename renale bloedflow, GFR en aldosteron (meer natrium en water intravasculair). • Ureum en creatinine zijn verlaagd • Glucosurie en proteïnurie is normaal gezien veranderde fysiologisch omstandigheden

7. Veranderingen zenuwstelsel • Verkleining epidurale ruimte (toename volume venen) • Gevoeligheid voor lokaal anesth. neemt toe door hormonale veranderingen (progesteron, wat ook zorgt voor een verminderde motiliteit van GI en een afname van de oesophagale sfincterspanning) • MAC-waarde daalt

8. Uteriene bloedflow • UBF = Maternale MAP – Uteriene vasculaire weerstand • Dus uteriene bloedflow beïnvloed door • Daling Maternale MAP of Hypovolemie! • Aorta en vena cava compressie • Maternale hypoxie • Toename uteriene vasculaire weerstand • Preeclampsie • Sympaticomimetica. Efedrine indirect en minder dan andere (directe) sympaticomimetica.

9. Medicatie • Maternale factoren • Toedieningsvorm • Dosering • Vrije fractie (proteïnebinding) • Vetoplosbaar • Klaring en metabolisme • pH • Passage placenta • Diffusie • Actief transport • Metabolisme • Meeste anesthesiemedicatie zijn vetoplosbaar dus passeren snel placenta

10. Medicatie • Foetale factoren • Circulatie • pH • Proteïnebinding • Metabolisme • Ongebonden fractie bij moeder!! • Dus toedieningsvorm, dosering, proteïnebinding • Algemeen nog ionisatiegraad (weinig ionisatie, hoge transfer), vetoplosbaarheid en resorptieoppervlak en afstand • Let op foetale intoxicatie (bradycardie, apneu, convulsie)

11. Neonatale effecten specifieke medicatie • Anticholinerge medicatie • Atropine passeert wel placenta (foetale nood niet opmerken) • Glycopyrrolate passeert placenta niet • Inductiemiddelen • Vetoplosbare middelen passeren placenta snel • Barbituraten • Spierrelaxantia zijn wateroplosbaar dus… (sux wel, maar snel afgebroken) • Opiaten

12. Zwangerschap geïndiceerde hypertensie • Pre-eclampsie • Hoofdpijn, visusstoornissen, oligurie en proteïnurie • Afhankelijk van de ernst, oedeem • Verminderde orgaanperfusie • verhoogde symphaticotonie • Verkleind vaatbed met afgenomen intravasculair volume • Perifere weerstand hoog • Meestal na 20-24 weken symptoom ontwikkeling • Etiologie onbekend • Mortaliteit maternaal veroorzaakt door cerebrale bloedingen, leverruptuur, myocardiale infarct, longoedeem.

13. Zwangerschap geïndiceerde hypertensie • Pre-eclampsie • Mild • Heftig • HELLP met leverfunctiestoornissen en trombocytopenie. • Hemolytic anemia, elevated liver enzymes and low platelets • Wordt gezien als ernstige vorm van preeclampsie • Epigastrische pijn, misselijkheid en braken • Hoge maternale en foetale mortaliteit • Direct ingrijpen noodzakelijk

14. Zwangerschap geïndiceerde hypertensie • Eclampsie: uitbreiding naar cerebraal • Convulsies en maligne hypertensie • Cerebraal oedeem, bloedingen kunnen optreden • Behandeling bestaat uit • Luchtwegmanagement • Snel werkend anticonvulsief middel (thiopental, midazolam) • Overweging bevalling

15. Zwangerschap geïndiceerde hypertensie • Complicaties • Moeder • Stollingsstoornis, waarbij wel een intravasale stolling op kan treden. • Hartfalen links met longoedeem • Renaal falen • Leverruptuur • Intracerebrale bloedingen en hersenoedeem

16. Zwangerschap geïndiceerde hypertensie • Kind • Prematuur met oa respiratoire problemen • Meconium aspiratie

17. Anesthesie bij SC • Hb, Ht, stolling en T&S • Indicatie van SC • Spinale techniek • Voordelen eenvoudig, snelwerkend, betrouwbaar, minimale foetale belasting, vermijden aspiratie. • Contra-indicaties • Indicaties

18. Anesthesie bij SC (locoreg.) • Epiduraal • Voordelen • Continuïteit • Minder uitgesproken hypotensie • Nadelen • Veel locaal anestheticum nodig (passage) • Let op toxiciteit (verwardheid, gestoorde spraak, visie en gehoor, convulsies, apneu, arrest) • Onset duurt langer (verkleinen met toegevoegde morfine!)

19. Anesthesie bij SC (locoreg.) • Goed infuus • LLT • Toegenomen toxiciteit (vooral cardiaal) l.a. • Uitgesproken hypotensie • Meer gevoeligheid l.a. • Progesteron

20. Anesthesie bij SC (algheel) • Algeheel • Indicaties • Moeilijke luchtwegmanagement • Aspiratiekans • Awareness • Dus meer kans op complicaties • Technieken goed uitgevoerd dan minimaal verschil tussen beide indien inductie tot geboorte binnen 15 minuten blijft.

21. Anesthesie bij CS • Preoxygenatie • Preload? • Left lateral tilt • Inductie na afdekken en gereed voor incisie • Medicatiemogelijkheden • Voorkomen van hyperventilatie