Disturbi dissociativi

1. Disturbi dissociativi

2. L’Isteria oggi Disturbi somatoformi (dist. di somatizzazione, dist. di conversione) Disturbi di personalità (tipo istrionico) Isteria Disturbi dissociativi

3. Isteria La prima descrizione, risalente agli antichi egizi, è del 1900 a.C. (papiro di Kahun) e la causa dei disturbi isterici è individuata nello spostamento spontaneo dell’utero all’interno del corpo femminile. In un altro papiro egizio del 1600 a.C. (papiro di Ebers) vengono descritti il fenomeno del soffocamento, il globus hystericus, i movimenti convulsivi e le misure terapeutiche da adottare, che sono volte a far tornare l’utero nella sua sede naturale attraendolo con sostanze aromatiche e profumate che venivano messe in contatto con la zona genitale o respingendolo nelle zone “inferiori” del corpo tramite l’inalazione di sostanze dall’odore acre e ripugnante.

4. Isteria Durante il medioevo l’esperienza isterica trascolora e si confonde con la stregoneria, la visione religiosa soppianta quella medico-scientifica ed i provvedimenti diagnostici e “terapeutici” diventano appannaggio dell’esorcista e dell’inquisitore. Ad esempio, eventuali aree anestetiche scoperte sul corpo dell’isterica/strega vengono interpretate come impronte della mano del diavolo.

5. Isteria Ma è soltanto con Charcot nel 1892, Janet8, Breuer e Freud che avviene una vera e propria rottura epistemologica e da quel momento in poi le sorti dell’isteria saranno strettamente intrecciate al sorgere e allo svilupparsi del pensiero psicoanalitico. In un certo senso, si può forse dire che l’isteria costituisce la traccia sulla quale si modella il percorso dell’esplorazione psicoanalitica.

6. Il Problema dell’Isteria EZIOLOGIA Sigmund Freud Andre Brouillet, A clinical lesson at La Salpetriere (given by Charcot), 1887

7. Il Caso di Anna O.Josef Breuer Anna O. era la figlia unica di una ricca famiglia ebrea viennese. Si ammalò all’età di 20 anni, nel 1880, dopo aver assistito il padre malato di tubercolosi. Inizio a manifestare numerosi sintomi come debolezza, tosse nervosa poi rapidamente comparsero: dolore in sede occipitale sinistra, strabismo convergente (diplopia), paresi dei muscoli anteriori del collo al punto che, alla fine, la testa poteva essere mossa soltanto se la paziente la spingeva indietro tra le spalle alzate e poi muoveva tutta la schiena, contratture e anestesia dell’estremità superiore destra e poco dopo dell’estremità inferiore destra, cadute a terra in stato di incoscienza. Seguirono due settimane di completo mutismo. Lo sforzo continuo di parlare non provocava alcun suono. EZIOLOGIA

8. Il Caso di Anna O.Josef Breuer Per indicazione di Freud un importante esperimento fu condotto per la prima volta da Breuer nella cura della malata: l'applicazione del metodo catartico, che consisteva nel visitare la paziente di sera ponendola sotto ipnosi e inducendola a raccontare tutti i pensieri che avevano occupato la sua mente dall'ultima visita del medico. Breuer scoprì che quando la paziente in ipnosi dava sfogo verbale ai pensieri che riguardavano il periodo d'incubazione della malattia, certi sintomi scomparivano “passione da transfert” EZIOLOGIA

9. Isteria Va comunque notato come anche in Freud non esista una descrizione sintomatologica precisa e definita del quadro isterico, come questo dato sia in contrasto con la descrizione piuttosto precisa dei meccanismi psichici in azione nella patologia isterica . Sembra di poter dire che dopo Freud l’attenzione si è lentamente spostata, sullo studio della personalità;quantomeno, che all’interesse per i quadri sintomatologici francamente patologici, acuti e cronici, si è affiancata l’indagine sempre più attenta e approfondita delle caratteristiche psicologiche dei vari tipi di personalità

10. Isteria I tratti di personalità isterica più caratteristici sono: -suggestionabilità -la teatralità dell’aspetto, -la seduttività, -le problematiche legate alla sfera sessuale (Ropper and Samuels, 2009; Leibovici, 2008), -la così detta "belle indifférence" ovvero l’apparente mancanza di interesse nei confronti dei propri sintomi (Black, 2004), -la drammaticità del comportamento e gli atteggiamenti istrionici (Diler, 2003).

11. Isteria Brisset, nel 1960, parlando dell’isteria come di uno «stile di scarica iperespressiva», affermava che le “condotte isteriche” sono modi di essere e di interagire con l’ambiente esterno . Partendo da un altro punto di vista e focalizzando la sua attenzione sulla estrema variabilità dei modi di esprimersi della sintomatologia in rapporto al contesto socio-storico-culturale, Deveraux parla di “psicosi etnica” riferendosi al mutare dei sintomi nel tempo

12. Disturbi somatoformi: definizione Nel DSM IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorderes, Fourth Edition-Text Revision 2000), non troviamo traccia dell'isteria intesa in senso globale Nel DSM-IV, all'isteria di conversione delle vecchie nosografie, corrisponde il Disturbo di Conversione, incluso nel capitolo dei Disturbi Somatoformi, nei quali si manifestano sintomi fisici senza base organica; comprende anche il Disturbo di Dismorfismo Corporeo (la vecchia dismorfofobia), l'Ipocondria, il Disturbo di Somatizzazione (la vecchia sindrome di Briquet) e il Disturbo Algico (da dolore psicogeno).

13. Disturbi dissociativi: definizione • All'isteria con sintomi dissociativiequivale, nel DSM-IV, il capitolo dei Disturbi Dissociativi, che include l'Amnesia Dissociativa, la Fuga Dissociativa, il Disturbo Dissociativo dell'Identità (o personalità multipla), il Disturbo di Depersonalizzazione e il Disturbo Dissociativo Non Altrimenti Classificato (NAS). All'interno di quest'ultima categoria diagnostica vengono fatti rientrare classici quadri clinici quali, ad esempio, la "gravidanza isterica". • Entrambe le classificazioni, DSM-IV e ICD-10, ridefiniscono la vecchia personalità isterica come Disturbo di Personalità Istrionica, riconoscendo tutti quegli atteggiamenti teatrali, drammatici, intensamente emotivi, da sempre insiti nell'isteria.

14. I disturbi dissociativi Dati epidemiologici Fino agli anni ottanta i disturbi dissociativi sono stati poco considerati in letteratura. Oggi si è passati dal considerarli estremamente rari, alla rilevazione della loro presenza in più del 10% della popolazione generale.

15. I disturbi dissociativi I fattori che hanno portato a una maggiore considerazione di questi disturbi, sono molteplici. • la presenza massiccia nei veterani nel Vietnam di sintomi di questo tipo • l’aumento di casi di abuso infantile e di violenze sessuali, così presenti nell’anamnesi di pazienti con disturbi dissociativi.

16. Categorie diagnostiche (DSM IV) • disturbo dissociativo dell’identità • fuga dissociativa • amensia dissociativa • Disturbo di depersonalizzazione

17. Dissociazione Il meccanismo dissociativo può essere considerato un processo difensivo che disconnette stati affettivi, pensieri, comportamenti dal normale flusso di coscienza, producendo, un’alterazione dello stato di coscienza (Miti 1992). Nella forme più gravi di dissociazione, diversi schemi o rappresentazioni del Sé devono essere mantenuti in compartimenti mentali separati, poiché sono reciprocamente in conflitto (Horowitz, 1986).

18. Dissociazione : • I processi mentali che sono, in condizioni normali, strutturalmente integrati e che rendono l’individuo coscientemente e pienamente consapevole di se stesso. • Tutti noi ricopriamo diversi ruoli “al lavoro, in famiglia, in vacanza, ecc”, ma manifestiamo una continuità di memoria e di identità nelle differenze, ciò che non accade nei pazienti che soffrono di DID. • Per dissociazione è quindi causa di una perdita, più o meno grave, del senso di continuità dell'esperienza soggettiva.

19. Dissociazione : • La dissociazione è la destrutturazione dei processi mentali • Il fenomeno dissociazione potrà assumere diverse forme a seconda della funzione psichica che andrà ad interessare. • Ad esempio la dissociazione potrà rendere il soggetto incapace di recuperare contenuti della propria memoria: amnesia, • o potrà disturbare la qualità delle relazioni con il proprio self: depersonalizzazione, o derealizzazione, perdita dell’identità negli stati di fuga,

20. Dissociazione • Funzione principale della dissociazione è quella di difendere il soggetto dal trauma in modo tale che riesca, seppure illusoriamente, a mantenere per es. l’amore per l’abusante da una parte, il ricordo dell’esperienza dolorosa in un’altra personalità e la rabbia in un’altra ancora. • L’ipotesi è che il soggetto isolerà, tramite l’edificazione di barriere mnestiche, l’esperienza traumatica che si manifesterà più tardi, nel corso dello sviluppo, sotto forma di sintomi dissociativi

21. Dissociazione • La teoria psicologica concernente le personalità multiple, o i disturbi dissociativi di identità , riporta che nella pressochè totalità dei casi vi è una anamnesi positiva di abusi fisici e/o sessuali, spesso estremamente violenti (ROSS, 1989; BLISS, 1986; PUTNAM, 1989). • Questi abusi sono così gravi da creare una condizione di dolore psicologico o fisico insopportabile, e perciò il soggetto o, inconsciamente, fugge dall’esperienza tramite una specie di autoipnosi che crea una parte di coscienza alternativa all’interno della mente.

22. Dissociazione • Bliss (1986) ha elaborato una teoria che riconnette le discontinuità della coscienza, della memoria e dell’ identità dei disturbi dissociativi, alla fenomenologia dell’ipnosi. • L’ipotesi addotta è che la dissociazione, specie quella derivante da un trauma, sarebbe assimilabile ad una sorta di trance ipnotica spontanea, automaticamente auto-indotta nella vittima dell’evento traumatico.

23. I disturbi dissociativi • Questo stato di trance avrebbe una funzione adattativa nell’ ambito dell’ evoluzione biologica della specie umana. • Ludwig (1983) ha paragonato la dissociazione all’arresto dei riflessi e la morte apparente nelle specie animali inferiori, nel momento in cui si trovano a dover affrontare dei predatori, suggerendo che in tale difesa si può scorgere un significato darwiniano di sopravvivenza.

24. I disturbi dissociativi • L’immobilità catalettica viene spesso descritta dalle vittime al momento del trauma • Lo scopo di questa reazione difensiva primitiva è proteggere l’organismo in sviluppo davanti al travolgente dolore psicobiologico, derivante dallo sconvolgimento dell’attaccamento indotto dal trauma relazionale precoce.

25. Dissociazione • In pratica il soggetto sviluppa un altro se stesso, che si fa carico di sopportare l’esperienza insopportabile o inconcepibile. • Il meccanismo difensivo, con cui il bambino sfugge all’ esperienza del trauma, è detto dissociativo e crea il presupposto per la costruzione di identità alternative alla coscienza dominante. • In questo modo l’esperienza dolorosa è segregata al di fuori del campo abituale di coscienza.

26. I disturbi dissociativi • In un bambino esposto al trauma (come un abuso sessuale, specialmente se intrafamiliare), la dissociazione assume una valenza sicuramente adattiva poichégli consente una via di fuga da una situazione di realtà terrificante. (Gabbard, 2002). • In caso di abuso traumatico, l’individuo prende le distanze, dissociandosi, non soltanto dal mondo esterno e dalle sollecitazioni ambientali legate alla paura, ma anche dal proprio mondo interno , intendendo per mondo interno tutti quegli stimoli dolorosi che originano all’interno del corpo.

27. Dissociazione : Quando diversi schemi o rappresentazioni del Sé sono mantenuti in compartimenti mentali separati, si ha la forma più drammatica di questo spettro che è il cosiddetto Disturbo di personalità. multipla, rinominato Disturbo dissociativo di Identità dal DSM-IV Il soggetto presenta, all’interno della propria persona, due o più stati di coscienza distinti, i quali tendono ad assumere il controllo (anche solo parziale) del comportamento esecutivo del soggetto mettendo in atto comportamenti che sono incompatibili con la personalità ospitante che non riesce a ricordare episodi significativi della propria vita

28. Dissociazione • Tuttavia la coscienza per così dire secondaria è dominata da sentimenti di rabbia, odio e risentimento, e riflette le attitudini e i sentimenti della mente immatura che l’ha creata. • Quando diviene dominate (in circostanze particolari, come stress intensi o situazioni particolarmente suggestive o rievocative del trauma) si comporta di conseguenza.

29. Il trauma è causa necessaria ma non sufficiente per sviluppare un DID • Fattore di rischio: assenza di una figura nella quale riporre fiducia incondizionata e che sia in grado di consolare il bambino • Fattore protettivo: disponibilità di una figura genitoriale rassicurante

30. Dissociazione : aspetti biologici • funzionamento ridotto dell’ippocampo (su basi biologiche e/o indotto dai cambiamenti fisiologici indotti dalla situazione di stress) • funzionamento ridottodell’area di Broca, che determinerebbe una difficoltà a gestire i ricordi in termini lessicali

31. Dissociazione : aspetti biologici • Il dr. Vermetten ha trovato anche una riduzione delle dimensioni dell’amigdala, sede delle reazioni condizionate alla rabbia ed alla paura • Douglas Brenner sostiene che sono le ridotte dimensioni dell’ippocampo (di origine genetica) a spiegare sia la diversa suscettibilità individuale a stress e vicende traumatiche sia le relative risposte, compreso l’insorgere delle diverse patologie dissociative. • Ipotesi condivisa dallo psichiatra di Harvard, Roger Pitman che ha studiato 35 coppie di gemelli identici, di cui uno era stato esposto a traumi e l’altro no. In tali ricerche ha verificato che il volume dell’ippocampo è un fattore di rischio per la sindrome da shock postraumatico (PTSD- Post Traumatic Stress Disorder)

32. I disturbi dissociativi Il DSM IV distingue quattro disturbi dissociativi specifici: • amnesia dissociativa • Disturbo dissociativo dell’identità • Disturbo da depersonalizzazione • Disturbo dissociativo non altrimenti specificato

33. Quadri clinici

34. I disturbi dissociativi Disturbo da depersonalizzazione DSM IV • Esperienza persistente e ricorrente di sentirsi distaccato o di sentirsi un osservatore esterno dei propri processi mentali o del proprio corpo (sentirsi come in un sogno) • Durante l’esperienza di depersonalizzazione il test di realtà rimane intatto • La depersonalizzazione causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

35. I disturbi dissociativi d) L’esperienza di depersonalizzazione non si manifesta soltanto nel corso di un altro disturbo mentale, come schizofrenia, disturbo di panico, disturbo acuto da stress, oppure un altro disturbo dissociativo, e non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza oppure a una condizione medica generale.

36. Disturbo di depersonalizzazione • l’esame di realtà rimane integro, ma il disagio interferisce significativamente con il funzionamento del soggetto • può assumere varie forme, dalle più lievi (intorpidimento degli arti) alle più gravi (essere distaccati dal proprio corpo, osservarsi a distanza) • Tra i pazienti psichiatrici è relativamente poco comune come disturbo puro, ma assai frequente in qualità di sintomo lamentato in presenza di DID, schizofrenia, disturbi d’ansia e depressione.

37. considerato come l’interiorizzazione di identificazioni conflittuali, come un mezzo difensivo per controllare gli impulsi del sé coinvolto in una situazione di pericolo o in una situazione che è in conflitto con l’identificazione dominante dell’Io (abuso infantile) • studi condotti hanno evidenziato un’anamnesi di traumi infantili meno gravi rispetto a quelli rintracciabili nella storia di pazienti con altri disturbi dissociativi • l’esperienza di depersonalizzazione è frequente durante la rievocazione dei dettagli di abusi subiti • Nel disturbo di depersonalizzazione non vi è una dissociazione completa, perché il soggetto non ha fenomeni di amnesia o di assunzione di altre identità e il test di realtà rimane intatto.

38. depersonalizzazione • Può essere un'esperienza comune del soggetto sano e normale inmomenti particolari: • Emozioni intense o crisi esistenziali • Affaticamento • deprivazione prolungata di sonno • Deprivazione sensoriale • La descrizione del paziente è incentrata sul carattere particolarmente spiacevole di questa esperienza

39. depersonalizzazione • Depersonalizzazione: sempre presente una modificazione dell'umore: perdita del sentimento di familiarità per se stesso o per l'ambiente circostante: • sentirsi come un pupazzo, vuoto, distaccato, strano, fuori di sé, non coinvolto nell'esistenza, non se stesso, come un fantasma evanescente, estraneo a se stesso • diminuzione delle emozioni • Derealizzazione: l'ambiente come piatto, dai colori indistinti, più piccolo, distante, confuso, come un sogno • "che non ha nulla a che fare con me“ • un mondo privo di connotazione emotiva.

40. depersonalizzazione Deaffettività • Sentimento di perdita della capacità di provare emozioni: si sente incapace di piangere, amare o odiare • In certi casi, la perdita dei sentimenti, che è caratteristica della depersonalizzazione, può somigliare a quella di un Disturbo Depressivo Maggiore, che, in altri casi, può concomitare. • La perdita di familiarità per se stessi o per il mondo circostante è simile all'anomalia del sentimento di familiarità del • jamais vu: mancanza di significato per oggetti precedentemente ben noti e il • déja vu: senso di familiarità per oggetti o esperienze non familiari)

41. depersonalizzazione • Il sintomo viene descritto secondo numerose modalità differenti • Spesso impossibile fare una distinzione tra depersonalizzazione e derealizzazione: • "Mi sembra che ogni cosa si stia allontanando da me“ • Mi sento irreale, piatto, non veramente qui, meno di una persona, come se non potessi andare e venire“ • Il paziente non soltanto si sente irreale, ma anche" distaccato“: esiste una barriera alla normale comunicazione

42. Caratteristiche descrittive • Frequente difficoltà a descrivere i sintomi: timore che queste esperienze significhino che sono “matti“ • Può percepire una alterazione strana e perturbante della misura o della forma degli oggetti (macropsia o micropsia), e le persone possono apparire non familiari o meccanizzate. • Le altre manifestazioni associate frequenti comprendono sintomi d'ansia, sintomi depressivi, ruminazione ossessiva, preoccupazioni somatiche, e alterazione del senso del tempo

43. La depersonalizzazione può verificarsi come una caratteristica di diverse malattie mentali inclusa la depressione, la nevrosi ossessiva, d'ansia, e la schizofrenia: • in questi casi la condizione non deve essere classificata in questo modo, ma nella corrispettiva categoria maggiore • Lamentele di depersonalizzazione frequenti nella personalità anancastica o ossessiva

44. I disturbi dissociativi Amnesia dissociativa DSM IV • La manifestazione principale consiste in uno o più episodi di incapacità a ricordare dati personali importanti, di solito di natura traumatica o stressogena, che risulta troppo estesa per essere spiegata come tendenza a dimenticare • L’alterazione non si manifesta soltanto nel corso del disturbo dissociativo dell’identità, fuga dissociativa e disturbo post traumatico da stress, disturbo acuto da stress o disturbo di somatizzazione, e non è dovuta all’effetto fisiologico diretto di una sostanza, oppure a una condizione medica generale o neurologica.

45. I disturbi dissociativi • Amnesia dissociativa DSM IV c) I sintomi causano disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

46. Modalità di Presentazione • Di solito si presenta come una lacuna, o una serie di lacune, riportate retrospettivamente, nella rievocazione di momenti della storia della vita di un individuo • Queste lacune sono di solito collegate a eventi traumatici o estremamente stressanti: • Alcuni soggetti possono avere amnesia per episodi di auto-mutilazione, esplosioni violente di ira, oppure tentativi di suicidio • Meno comunemente l'Amnesia Dissociativa si presenta come un episodio florido con esordio improvviso. Questa forma acuta si manifesta più facilmente in tempo di guerra o come conseguenza di catastrofi naturali.

47. Amnesia circoscritta: non è in grado di rievocare eventi che si sono verificati durante un periodo circoscritto di tempo, di solito le prime ore susseguenti a un evento gravemente disturbante: • per es. il sopravvissuto incolume di un incidente automobilistico in cui un familiare sia rimasto ucciso può non riuscire a ricordare nulla di quanto è accaduto dal momento dell'incidente a 2 giorni dopo • Amnesia selettiva: può ricordare alcuni, ma non tutti, degli eventi riguardanti un periodo circoscritto di tempo • per es. un reduce di guerra può ricordare solo parzialmente una serie di esperienze violente di combattimento)

48. Amnesie estese • Amnesia generalizzata: la incapacità di ricordare riguarda l'intera vita della persona • I soggetti con questo raro disturbo di solito si presentano alla Polizia, al Pronto Soccorso, o ai servizi di consulenza degli Ospedali Generali. • Amnesia sistematizzata: perdita di memoria per certe categorie di informazioni, come i ricordi riguardanti la propria famiglia oppure una particolare persona.

49. I disturbi dissociativi Fuga dissociativa DSM –IV • La manifestazione predominante è rappresentata dall’allontanamento inaspettato da casa o dal posto di lavoro, con incapacità a ricordare il proprio passato • Confusione circa l’identità personale oppure assunzione di una nuova identità (parziale o completa) • L’alterazione non si manifesta soltanto all’interno del disturbo dissociativo dell’identità e non è indotta da sostanze d’abuso o da una condizione medica generale.

50. I disturbi dissociativi Fuga dissociativa D) I sintomi causano disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti. • La fuga dissociativa si presenta, quindi, come un disturbo a cavallo tra l’amnesia e il disturbo dissociativo d’identità.