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Insuficiencia Arterial y venosa

Insuficiencia Arterial y venosa. Itzell S. Martínez Escudero Cirugía General Mayo 2010. Insuficiencia Arterial. Interna o íntima: endotelio, lámina basal y capa conjuntiva subendotelial. Media:fibras musculares, lisas, elásticas y fibras de colágeno.

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Insuficiencia Arterial y venosa

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  1. Insuficiencia Arterial y venosa Itzell S. Martínez Escudero Cirugía General Mayo 2010

  2. Insuficiencia Arterial

  3. Interna o íntima: endotelio, lámina basal y capa conjuntiva subendotelial. Media:fibras musculares, lisas, elásticas y fibras de colágeno. Externa o adventicia: tejido conjuntivo laxo, compuesto por fibroblastos y colágeno.

  4. Arteriopatía periférica • Trastorno clínico con estenosis u oclusión de la aorta torácica o abdominal, o de arterias de las extremidades. • La ateroesclerosis es la causa principal en personas mayores de 40 años. • Riesgo: fumadores, DM, hipercolesterolemia, hipertensión, hiperhomocisteinemia. Circulation 1993;88:837-45 / JAMA 1997;277:1775-81 / J ClinEpidemiol 1992;45:529-42 Diabetes care 1990;13(suppl 2):20-3 / JAMA 1972;221:661-6

  5. Anatomía patológica • Placas ateroescleróticas con depósitos de calcio. • Adelgazamiento de la media. • Destrucción en placas de las fibras musculares y elásticas. • Fragmentación de la lámina elástica interna. • Trombos formados por plaquetas y fibrina. J ClinEpidemiol 1992;45:1101-9 / J Am GeriatrSoc 1985;33:13-8 / Circulation 1995;91:1472-9

  6. lOCALIZACIÓN • Aorta abdominal y arterias iliacas (30% de los pacientes sintomáticos) • Femorales y poplíteas (80-90% de los casos) • Arterias tibiales y peroneas (40-50% de los pacientes) Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  7. Valoración clínica • Menos del 50% manifiesta síntomas. • El síntoma más frecuente es la claudicación intermitente: dolor, calambres, sensación de cansancio en los músculos, aparece con el ejercicio y desaparece con el reposo. • Los síntomas son más frecuentes en extremidades inferiores que en superiores por mayor incidencia de lesiones obstructivas. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  8. Disminución o ausencia de pulsos distales a la obstrucción. • Casos graves: pérdida del vello, engrosamiento de las uñas, piel lisa y brillante, disminución de la temperatura de la piel, cianosis. • La elevación de las piernas y flexión repetida de los músculos de la pantorrilla causan palidez de la planta. • Cuando las piernas están en posición de declive puede producir rubor secundario a la hiperemia reactiva.

  9. Borde bien definido, regular, redondeada; profundas, muy dolorosas, fondo pálido, seco, necrótico. La piel que las circunda es pálida, fría, sin pilificación, cambios tróficos en las uñas de la extremidad y pulsos pedios, tibiales posteriores y poplíteos son débiles o están ausentes.

  10. Pruebas no invasivas • Índice tobillo:brazo • Prueba de ejercicio de banda sin fin • Medición secuencial de TA • Pletismografía segmentaria • USG • IRM JAMA 1993;270:497-8 / J Am GeriatrSoc 1993;41:523-30

  11. La historia clínica y exploración física suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico. • Medición de la TA: colocar un manguito de esfigmomanómetro en los tobillos y utilizar un dispositivo Doppler para registrar el flujo de sangre de las arterias dorsal del pie y tibial posterior. • En circunstancias normales la tensión sistólica en las piernas y los brazos es similar. JAMA 1993;270:497-8 / J Am GeriatrSoc 1993;41:523-30

  12. En caso de estenosis, disminuye la tensión sistólica en el miembro inferior. • Índice tobillo:brazo Normal: 1 o más Isquemia: menor 0.5 JAMA 1993;270:497-8 / J Am GeriatrSoc 1993;41:523-30

  13. Índice tobillo:brazo

  14. Prueba de ejercicio de banda sin fin • Protocolo estándar: • Banda sin fin a 2 mph. • Inclinación: 12 grados • Duración: 5 minutos • Positiva: • Si no termina el ejercicio por dolor. • Si la TA absoluta del tobillo es < 50 mmHg. • Si TA desciende > 20% respecto a la basal. • Si pasan más de 3 minutos en la recuperación de TA. JAMA 1993;270:497-8 / J Am GeriatrSoc 1993;41:523-30

  15. Pletismografía segmentaria • Determinación de la velocidad de flujo. • Variaciones en el contorno de las gráficas evidencian la gravedad de la enfermedad. JAMA 1993;270:497-8 / J Am GeriatrSoc 1993;41:523-30

  16. Ultrasonido de miembros inferiores • Determina la anatomía, morfología de la lesión y cambios hemodinámicos. • Evita la arteriografía. • Sensibilidad 82% • Especificidad 92% • Valor predictivo positivo 80% • Valor predictivo negativo 50% JAMA 1993;270:497-8 / J Am GeriatrSoc 1993;41:523-30

  17. Angiografía por resonancia magnética • No utilizar medio de contraste Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  18. Tratamiento médico • Modificación de los factores de riesgo. • Ejercicio. • Terapia farmacológica.

  19. Modificar factores de riesgo • Suspender tabaquismo. • Control de hiperlipidemia: LDL < 100 mg/dl (estatinas) • Triglicéridos <150 mg/dl • Control de DM • Control de HAS (Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores beta adrenérgicos) Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  20. Ejercicio • 30-45 minutos por cada sesión. • 3-5 veces por semana. • Duración: mínimo seis meses • Uso de banda sin fin. • Beneficios: • Desarrollo de circulación colateral. • Mejoría del flujo sanguíneo. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  21. Fármacos • Cilostazol: inhibidor de fosfodiesterasa con propiedades vasodilatadoras y anti-plaquetarias, mejora 40-60% la distancia que recorre el sujeto hasta sentir claudicación. • Pentoxifilina: derivado xantínico sustituido, disminuye la viscosidad de la sangre y mejora la flexibilidad de los eritrocitos. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  22. Estatínicos y la propionil-L- carnitina: modifica la función metabólica de músculos de fibra estriada, para tratar la claudicación intermitente. • Administración parenteral por largo tiempo de las prostaglandinas vasodilatadoras disminuye el dolor y facilita la curación de úlceras en pacientes con isquemia crítica. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  23. Factores de crecimiento angiogénico • Transferencia intramuscular del DNA que codifica el factor de crecimiento del endotelio vascular, el factor de crecimiento fibroblástico básico, el factor de crecimiento de hepatocitos. • Estimula la proliferación de vasos colaterales en individuos con isquemia crítica de la extremidad. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  24. Revascularización • Indicado en individuos con síntomas incapacitantes, progresivos de claudicación intermitente a pesar de la terapia médica. • Se debe realizar AngioTAC con medio de contraste para evaluar la anatomía vascular Circulation 2000;102:2322

  25. Tratamiento intervencionista Angiografía transluminal percutánea (PTA):colocación de endoprótesis y aterectomía. • Aproximadamente 90-95% de las PTA iliacas a los 3 años tienen índice de libre tránsito mayor a 75%. Circulation 2000;102:2322

  26. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • La elección del procedimiento depende de la localización y grado de obstrucción. • Derivación aortobifemoral, axilofemoral, femorofemoral y endarterectomíaaortoiliaca con mallas de dacrón. • La permeabilidad inmediata del injerto es de 99%, y a los 5 y 10 años es superior a 90 y 80% respectivamente. • Complicaciones: IAM, ictus, infección del injerto, embolia periférica y disfunción sexual por interrupción de los nervios autonómicos de la pelvis. Circulation 2000;102:2322 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  27. Autoinjertos in situ e invertidos de la vena safena, tromboendarterectomía: • Mortalidad: 1-3%. • Índices de permeabilidad al año 90% y a los 5 años 70-80% • Los bloqueadores adrenérgicos beta reducen el riesgo de complicaciones cardiovasculares post-quirúrgicas. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243 Circulation 2000;102:2322

  28. Revascularización quirúrgica de la pierna. Injerto femoro-poplíteo

  29. INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA • Palidez • Pérdida de pulsos • Poiquilotermia • Parestesias Circulation 2000;102:2322

  30. INSUFICIENCIA VENOSA

  31. introducción • Las venas de las extremidades pueden clasificarse en: superficiales y profundas. • Superficiales.- venas safenas mayor (interna) y menor (externa) y sus tributarias. • Profundas.- acompañan a las arterias principales. • Las venas perforantes conectan los sistemas superficial y profundo en múltiples puntos. J VascSurg 31:307-12. 2000

  32. Circulación arterial y venosa de la pierna

  33. Venas varicosas • Venas superficiales dilatadas, tortuosas, que se producen por: • Defectos de la estructura y función de las válvulas de las venas safenas. • Debilidad intrínseca de la pared venosa. • Aumento de la presión intraluminal. • Fístulas arterio-venosas (raro). Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  34. Venas varicosas

  35. Pueden dividirse en primarias y secundarias: • Primarias: se originan en el sistema superficial, frecuencia 2-3:1 en las mujeres que en los varones. La mitad de los pacientes tienen AHF de venas varicosas. • Secundarias: se producen por insuficiencia venosa profunda e insuficiencia de las venas perforantes, o por oclusión de las venas profundas. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  36. Epidemiología L.J. Álvarez-Fernández a, F. Lozano; Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006; ANGIOLOGÍA 2008; 60 (1): 27-36

  37. Clínica • Dolor sordo o sensación de presión en las piernas tras estar mucho tiempo de pie. • Desaparece con la elevación de las piernas. • Edema maleolar leve. • Las venas varicosas extensas pueden producir ulceraciones de la piel proximal al tobillo. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  38. Tratamiento conservador • Síntomas disminuyen al elevar las piernas. • Evitar estar de pie por mucho tiempo. • Medias elásticas: contrarrestan la presión hidrostática dentro de las venas. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  39. Tratamiento • Escleroterapia: várices pequeñas sintomáticas. Se inyecta una solución esclerosante en la várice afectada y se aplica un vendaje compresivo. • Aplicación endovenosa o percutánea de radiofrecuencia o láser: insuficiencia de la vena safena interna. J VascSurg 31:307-12. 2000 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  40. Cirugía: pacientes con síntomas persistentes, trombosis repetitiva de venas superficiales, úlceras de la piel o ambas. Ligadura y avulsión de las venas safenas interna y externas. J VascSurg 31:307-12. 2000 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  41. Insuficiencia venosa crónica • Consecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) o insuficiencia valvular. • Posterior a un episodio de TVP las hojas de las válvulas pueden engrosarse y contraerse al grado de impedir el flujo retrógrado de la sangre, la vena se torna rígida y de pared gruesa. J VascSurg 31:307-12. 2000 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  42. Muchas venas presentan recanalización después de un episodio de trombosis, pero pueden quedar ocluidas las grandes venas proximales. • Puede surgir sin trombosis previa la disfunción valvular primaria de venas profundas. J VascSurg 31:307-12. 2000 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  43. Clínica • Dolor sordo en la pierna que empeora si están mucho tiempo de pie. • Mejora cuando elevan la extremidad pélvica. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  44. EXPLORACIÓN FÍSICA • Mayor circunferencia de la pierna afectada. • Edema y várices superficiales. • Cara distal: eritema, dermatitis, hiperpigmentación, cerca de los maléolos internos y externos puede haber úlceras en la piel. • Celulitis Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  45. tratamiento • Evitar estar de pie o sentadas por mucho tiempo, elevar a menudo la extremidad pélvica afectada. • Utilizar medias compresivas graduadas. • Si hay úlceras: aplicaciones de apósitos secos o húmedos, o apósitos con hidrocoloides oclusivos: pasta con óxido de Zinc, calamina, glicerina. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

  46. Las úlceras repetitivas y el edema intenso se pueden tratar por interrupción quirúrgica de las venas comunicantes insuficientes. • Operación endoscópica subaponeurótica de venas perforantes: técnica con penetración mínima, para interrumpir las venas comunicantes insuficientes. J VascSurg 31:307-12. 2000

  47. bibliografía • Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243 • J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9/J Am Geriatr Soc 1985;33:13-8/Circulation 1995;91:1472-9 • Circulation 1993;88:837-45/JAMA 1997;277:1775-81/J Clin Epidemiol 1992;45:529-42 • Diabetes care 1990;13(suppl 2):20-3/JAMA 1972;221:661-6 • JAMA 1993;270:497-8/J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30 • Circulation 2000;102:2322 • J Vasc Surg 31:307-12. 2000 • L.J. Álvarez-Fernández a, F. Lozano; Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio Detect-IVC 2006; Angiología 2008; 60 (1): 27-36

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