Artritis sèptiques i altres infeccions osteoarticulars

1. Artritis sèptiques i altres infeccions osteoarticulars Mariona Herrera i Arrufat MIR 2 MFiC CS Rafalafena Tutor: Manuel Batalla

2. Introducció… Les malalties reumatológiques són un motiu freqüent de consulta en AP • Quina estructura anatòmica està afectada? • Tendó? Múscul? Articulació? Bursa? • Artritis (arthos-itis) • Procés inflamatori d’una articulació • Monoartritis • Oligoartritis • Poliartritis • AGUDA (menor a 2-6 setmanes) • Crònica (>6 setmanes) • Més freqüents: • Artritis per microcristalls • Artritis sèptiques • D’origen traumàtic • AR

3. Artritis sèptica ARTRITIS SÈPTICA

4. Artritis sèptica • Què hi entenem? • Artritis infeccioses produïdes per bacteris • Micobateris/fongs • La incidència en països industrialitzats: 4-10 casos /100.000 persones/any (PG) (1) • ↑ classes socials més baixes. • La prevalència > en nens i ancians; en dones. • És una urgència mèdica • Porta a la ràpida destrucció articular i la pèrdua funcional irreversible (1)Morgan DS, Fisher D, Merianos A, Currie BJ. An 18 year clinical review of septic arthritis from tropical Australia. Epidemiology and Infection 1996;117:423–8. Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MA, Moens HJ, Prins AP, Dijkmans BA. Incidence and sources of native and prosthetic joint infection: a community based prospective survey. Annals of the Rheumatic Diseases 1997;56:470–5.

5. Patogènesi Via d’entrada Hematògena Per contigüitat Via directa Invasió bacteriana Resposta inflamatòria aguda Fagocitosi Proliferació Limfòcits IL-1 IL-6 Cèl·lulessinovials Reactants de fase aguda Activació del complement

6. Factors de risc • Cada un dels factors individualment té un impacte baix ; combinacions de diversos incrementen el risc.

7. Etiologia de la infecció

8. Clínica • Monoarticular • Oligoarticular o poliarticular (stot en AR) • Articulacions de gran mida • Genoll > maluc >canells > turmells • Signes inflamatorios: • Dolor intens, tumefacció, augment de la temperatura, sensibilitat augmentada • Limitació funcional. • Atròfia precoç del ms contractura important limitació funcional  art viciosa • Febra (pot no trobar-se, stot en edats avançads)

9. Anamnesi • Antecedents personals i familiars • Hª prèvia de quadres similars • Patologies • Localització • Forma d’inici • BRUSC • Factors desencadenants • Característiques del dolor: • Tipus inflamatori • Capacitat funcional • Molt limitada

10. Diagnòstic • Radiografia • Poc útil en etapes inicials  ↑de parts blanes • Descartar osteomielitis • Comparar amb estudis posteriors • RMN • Analítica • Diagnòstic definitiu • Artrocentesis: Identificació del bacteri en el líquid sinovial • Tinció Gram • Cultiu PCR VSG ↑ Leucocitosi amb neutrofília

11. Rx ↓ espai articular 8-10 dies: erosions centrals i marginals Esclerosi Anquilosi òssia Gas en articulació i teixits

12. Diferenciar els processos inflamatoris i no inflamatoris. En l’AS, l’evacuació del líquid i el rentat són importants. Contraindicacions Desconeixement dela tècnica Infecció cutània, o sepsis sistèmica Coagulopaties-Anticoagulació. Técnica: Identificar el lloc de la punció Asèpsia (tècnica d’ampliació centrífuga en cercle) Artrocentesi

13. Introduïr l’agulla en una sola direcció; sense vèncer resistències. • No moure l’agulla dins l’articulació. • Aspirar el líquid • Si infiltració, no canviar l’agulla. • Extraure, antisèpsia, cobrir amb apòsit. • Repòs relatiu de l’articulació 24 hores. Analgèsia.

14. Líquid sinovial

15. Tractament • Drenatge del líquid sinovial infectat • Antibioteràpia • Empírica • Segons microorganisme • Inmobilització de l’articulació • Control del dolor • Primers dies • Post mobilització de l’articulació (RHB)

16. Tractament empíric (100mg/kg/dia) (1g/dia) • Tractament iv >2 stmanes • Basat en les resistències de la zona • No ATB intrarticular • Ajustar després de cultiu i antibiograma 200mg/kg/dia Ciprofloxacino (50-100mg/kg/dia) • Gonococo • + Ttx Chlamydia • Azitromicina • Doxyciclina / Vancomicina Cefepima Piper-Tazo Carbapenèmics (4mg/kg/dia) • En 5 dies, millora • Reavaluar! No

17. Algoritme en AP

18. Altres monoartritis • Artritis per microcristalls • Episodis recurrents de monoartritis autolimitada • Gota-condrocalcinosi-dipòsits d’hidroxihipatita • Artritis reumatoide • Osteoartrosi • Artritis reactiva

19. Artritis reactiva • Artritis estèril després d’una infecció a distància (<1mes) • Genitourinària: Chlamydia, Ureoplasma urealiticum. • Digestiva: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile • Clínica: Artritis+ Entesitis+ Af. Ocular+ Queratoderma blenorràgica • Associa a HLA- B27 • Sospita: • Artritis, uretritis/ diarrea, conjuntivitis • Sd, de Reiter • Artritis, uretritis/ balanitis, entesitis • DD amb gonocòccia disseminada • Tractament: • AINEs +/- Gc • ATB (en origen urogenital per Chlamydia) • Refractaris: Sulfasalazina, MTX, Azatioprina

20. BURSITIS BURSITIS

21. Què hi entenem? • Inflamació de les burses sinovials

22. Burses superficials: Inoculació directa/ infecció per contigüitat Olecraniana Prepatelar o infrapatelar Isquiogluteal Galindons Burses profundes: Inoculació directa/ iatrogènia Factors predisposants: Antecedent de traumatisme Lesions locals/ Traumatismes Bursitits prèvies ID Cirurgia local Infiltracions locals (Corticoides) DM IRC Corticoides

23. Clinica • Dolor, eritema, calor, inflor i tumefacció • Sèptiques: • > sensibilitat local, > edema peribursal, cel·lulitis • Diferència de temperatura entre 2 articulacions • Febra • DD: • Artritis sèptica • Cel·lulitis • Artritis cristal·loidees • Hemobursa

24. Diagnòstic • Aspiració del líquid de la bursa • Líquid: • Leucos >1000/mm3  infecció, AR, gota • Leucos >50.000/mm3  Sèptica • Analítica: • Leucocitosi amb neutrofília • PCR i VSG elevats • Radiografia • Augment de volum i densitat de parts blanes • ECO(!) • Col·leccions • TC

25. Aspiració de la bursa

26. Tractament • No sèptiques: • Mesures físiques: • Fred local 15-20 min • Repòs relatiu / elevació • Evitar activitats que precipiten la bursitis • Aspiració repetida • Embenatge elàstic i compressiu • AINEs, Paracetamol • Infiltracions locals amb Corticoides • Alleugen dolor i disminueixen l’unflor • Falta de resposta 7-14 dies • MAI si sospita infecció

27. Sèptiques: • ATB • Aspirat i cultiu • Cloxacilina (0,5-1g c/4-6 hores) • Cefalosporines de 1a gen: Cefazolina (500mg c/8hores) • En cas de FR, extensa cel·lulitis o febra: • ATB iv 5-7 dies (Vancomicina 15-20mg/kg 8-12 h) • Ttx quirúrgic: • Símptomes severs o refractaris • Infeccions recurrents  excisió de la bursa.

28. Algoritme diagnòstic

29. Cel·lulitis • Inflamació de la pell fins al t. subcutani • Eripsipel·la cel. Superficial • Petits traumatismes, lesions prèvies, forúnculs o úlceres • Qualsevol part de la sup cutània • Calor, rubor, dolor +/- febra. • Flictenes, supuració, necrosis... • Et. S. Pyogenes, S. Aureus • Ttx empíric: • Cloxacilina/Cefalosp 1a Gen

30. Gràcies!

31. Bibliografia • Guía clínica Fisterra • Monoartritis y Poliartritis • Bursitis Aguda • Rodriguez Álvarez, M.M; Pic Oncins, Magada; Gelado Ferrero M.J. Monoartritis. AMF 2010;6(7):360-371 • Goldenberg, D.L; Sexton D.J. Septic arthritis in adults. Lancet 1998;351:197–202. • Up to Date; Jul 2014 • Kotton C N; Kay J. Septic bursitis. • Trejo C. Diagnóstico Diferencial de Monoartritis. Hospital San Juan de Dios. Dto. de Reumatología. • García-Arias M;Balsa A;Martín Mola,E. Septic arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 407–421 • Ariza, J; Gomis M; Barberán J; Sánchez C; Barros C. Protocolos Clínicos SEIMC: Infecciones osteoarticulares y de partes blandas. SEIMC. • Pacheco D; Bases para el diagnóstico de enfermedades reumatológicas en atención primaria. • SER (www.ser.es) Fondo de imágenes.